脑出血诊断后，如何处理？

脑出血的CT表现

一、什么是脑出血？

脑出血又叫脑溢血，是指脑内动脉破裂引起的脑内出血，脑出血有很多种原因，最常见的是高血压导致脑出血，还有一些原因是跟脑内血管病变有关系，包括动脉瘤可以导致蛛网膜下腔出血，还有一些病变，比如动静脉畸形，硬脑膜动静脉瘘，还有烟雾病，这些血管病导致脑出血也是不少见的。脑出血与脑缺血，共同构成卒中，分别占20%与80%。

脑出血的诊断一般需要到医院做头颅CT检查。若CT检查发现脑内有异常高密度影，就可以明确诊断是脑出血。CT检查同时可以出血部位，如脑实质内，脑室内、硬膜外/下，蛛网膜下腔等，进而辅助判断原因，这时有时需行头颅磁共振或者头颅CT/MRA/DSA血管造影等相关检查。同时还可根据出血的形态，判断再出血的可能。

如果为继发性脑出血，原因为动脉瘤，应积极手术。而对于更为常见的高血压脑出血（脑实质出血），应该如何处理？

二、脑出血是否需要手术?

这是脑出血患者及家属最常见的问题，这时我们需要了解相关知识。

脑出血治疗的首要目标是什么？防止再出血。因此对于大多数脑出血，如果判断稳定，并不急于手术。而是要控制血压，高血压要得到效控制是第一件事，安静卧床、防止再出血，减少继发伤害，避免二次打击。 

脑出血手术目的是什么？这里手术一般指的就是血肿清除术。手术的目的就是：1、通过各种技术手段，减少血肿的占位效应，将血肿尽可能地完全清除，尽快解除因占位体积造成对周围脑组织的压迫，减少继发性脑损伤的发生，如脑疝就是一种紧急情况就需要急诊处理（这时或者更紧急的事是：去骨瓣减压术），否则损伤就不可逆；2、同时因血肿被器械及时清除前，它自身就会发生代谢，产生一些毒性产物（珠蛋白、血红素、铁离子、自由基、神经毒素、兴奋性氨基酸），它就会对周围脑组织产生一些不良作用，如水肿，血管痉挛，神经元坏死或脑积水（阻塞脑脊液通路），清除这些毒物就可减少相应的神经损伤。

不过在选择手术前应知晓，任何手术均是通过一定途径将器械引入血肿区域（脑部组织），手术具有一定创伤性，甚至有时会带来并发症（再出血、感染、脑功能受损）；目前的趋势是手术向着微创化方向发展。  最终在手术获益与手术可能损伤之间权衡，选择收益风险比高的治疗方式。

脑出血手术有明确的适应症。这个问题其实很复杂，一般要手术医生根据具体情况而定。出血量（血肿大小）、出血部位，以及症状严重程度是其中重要的考虑因素，同时要考虑当地的技术条件与手术时机。有以下简便的原则可以参考：

• 出血量：一般认为，大脑半球出血量＞40ml，小脑出血＞10ml，脑干出血＞5ml 应行手术治疗。如先采取内科治疗，也应做好一切术前准备，以便根据病情变化随时进行手术干预；对于小脑幕上血肿量<20mL、无显著颅高压临床症状者，一般应该选择内科治疗；

• 出血部位：浅表部位出血者优先考虑手术，脑室出血及邻近脑内血肿破入脑室时，优先行脑室引流+尿激酶溶血；深部或功能区出血，慎重手术或采用微创方式手术；

• 病情严重：意识轻-中度障碍伴缓慢加深者，有活动性出血或继发性损害加重可能，应积极手术；对于幕上幕下血肿，脑疝或风险较高，有显著ICP升高者，应尽快行开颅手术；对于全身状态差、生命体征不稳，不能耐受手术者，可以选择保守治疗。

• 手术时机：对于严重颅内高压甚至已经发生脑疝的患者，手术必须争分夺秒，越早越好。其它情况，理想的时间窗为6小时至72小时。

• 手术方式：立体定向血肿清除术、机器人辅助手术和神经内镜辅助清除血肿由于定位精准、创伤较小，适应症不断拓宽。开颅手术更适合有脑疝或风险高患者。

三、脑出血，能恢复吗？

卒中本身因高致残致死率而成为国人首位健康杀手，我们最好不让其发生，因此对脑出血预防是第一位的。但一旦发生，脑出血的预后差异也较大。

脑出血预后与出血部位、出血量及是否有并发症相关。病情不严重的患者，预后良好；对于严重的患者，将会危及生命。具体情况具体分析。

整体上脑出血致死率较高，急性期为30-40%，是脑血管病中病死率最高的。病情稳定后，可能会留下不同程度的残疾，约占30%，包括感觉、语言、运动功能障碍。并可能出现一些并发症，如：肌肉运动丧失、说话或吞咽困难、语言及理解困难、记忆力丧失或思维困难，情绪障碍、痛疼，行为和自理能力变化 。

脑出血后的神经康复是非常重要的，无论处于什么阶段。每一个脑出血患者或家属均要深刻理解这一点，30%的完全康复人群就在其中，这个过程非常关键，同时可能比较漫长，无疑这是卒中患者康复的最后一个门槛。对于康复，我们应该：

• 尽早开始：如有可能，患者应尽早开始适合的和安全性好的康复治疗，适度的强化康复治疗措施并逐步合理地增加强度。早期病情稳定后就可开展床旁康复。

• 主动参与：患者及患者家属应认识到参与康复的重要性，主动参与康复训练，较被动参与能达到更好的康复效果。

• 全面康复：康复应当与药物治疗同步进行，合理用药预防疾病复发。同时中医西结合，注意健康的生活方式。

• 循序渐进：当患者功能恢复达到平台期之后，开始接受家庭康复治疗。训练量应逐步增加，由小到大，训练功能应由简单至复杂，如先训练基本的运动感觉功能，后期训练认知等社会功能。

• 持之以恒：神经系统的复杂性决定了康复治疗必然是长期的，3-12个月是黄金恢复期；患者需要耐心，并在出院后坚持锻炼、居家康复与医院康复相一致，才能达到较好的恢复效果。