大家看看,这样的病人能活下来吗? 应用:改良立体定向颅内血肿微创清除术都救过来了,且活得很好 “改良—立体定向软通道颅内血肿微创清除术” 依据颅脑结构、颅内压的生理特性及颅脑出血的病理生理特点,研究、总结、作者开发出一套依据颅脑出血(血肿)分型、病情分级、分期,因型、因级、因时施治的微创治疗方案,逐步发展为“改良——立体定向软通道微创颅脑出血(血肿)清除技术”系列手术方式,对颅脑不同部位的出血(血肿)进行清除,达到缩短病程、改善预后的目的,践行了“清除病灶(血肿)、保留解剖结构、恢复功能”的现代神经外科新理念。 先看个病例—— 简要病例资料-1 患者高某某,老年男性,72岁。因突发呕吐、昏迷半小时,急诊入院,收入神经监护室住院。患者系退休公务员,既往高血压病史21年,比较规律服用降压药,无特殊嗜好。 查体:血压:205/123mmHg,呼吸:12次/分,心率:65次/分,体温:36.1℃,深昏迷,GCS 4分,去大脑强直状态,呼吸不规则,双目固定于中间位,双侧瞳孔不等大,右侧直径4.5cm、左侧直径约2.0 mm,光反射消失,双侧巴氏征(+)。 急诊脑CT显示:右侧小脑半球巨大血肿并破入脑室系统,脑干受压、环池消失,继发急性梗阻性脑积水。 入院诊断:高血压性脑出血,右侧小脑出血,脑室出血,急性梗阻性脑积水,高血压 3 级,极高危组,中枢性呼吸衰竭; 予以气管插管、呼吸机辅助呼吸,考虑患者病情危重,随时有生命危险,需急症手术治疗,经与家属沟通,予以备皮,行血肿定位,复查脑CT显示:右侧小脑半球出血、继发脑室出血、伴有急性梗阻性脑积水。小脑出血量经多田公式计算量约为49.5 ml。 手术流程
4)刺破头皮:应用凹槽手锥钝性刺破穿刺点的头皮;
6)置管:将导引钢针置入引流导管内,引流导管在导引钢针的支撑下经穿刺点头皮、颅骨孔、硬脑膜孔进入颅内,要求沿血肿的长轴入路,达血肿的远端,离血肿远端0~5 mm,置管深度7cm(以具体的患者脑CT所测数值为准);
8)固定、包扎、连接引流器:缝合头皮将引流导管固定于头皮上,铺料包扎,将引流导管的近端与三通阀链接,再连接颅脑外引流器,并将引流导管的体外段固定于辅料上(固定三通阀的前臂和后臂于辅料上),悬挂引流器的滴壶于合适的高度,悬挂储液袋于床体或床腿,返回病房; 9)液化、引流术:于手术操作后4小时,首次实施液化术,应用5ml空针配制尿激酶(5万u)生理盐水溶液3ml,经三通阀的侧臂肝素帽缓慢注入血肿腔内,并嘱患者左侧侧卧位,关闭三通阀2小时,开放;术后第二日上午再次行液化引流术(应用尿激酶5万u 配生理盐水3ml),小夜班第三次行液化引流术(应用尿激酶3万u 配生理盐水3ml);
11)继续液化、引流术:第四次行液化引流术(应用尿激酶3万u 配生理盐水3ml),嘱患者左侧侧卧位,关闭三通阀2小时后开放引流;
手术操作用的工具盒 CT导引下操作——看病例 简要病例资料-2:CT导引下操作
查体:血压:165/97mmHg,呼吸:31 次/分,心率:111次/分,体温:38.6℃,昏迷,GCS 6分,呼吸急促、双肺布满干湿罗音,双目固定于中间位,双瞳缩小、等大,左右侧直径均约1.5mm,光反射迟钝;四肢肌张力偏低,颈部抵抗感不明显,双侧巴氏征(+),当地医院脑CT显示:右侧小脑半球出血。 入院诊断:高血压性脑出血,右侧小脑出血,脑室出血 ,急性梗阻性脑积水,高血压 3 级,极高危组,肺部感染 考虑患者病情重,有生命危险,有手术指征,经与家属沟通,予以复查脑CT显示:右侧小脑半球出血、小脑蚓部出血、继发脑室出血、伴有急性梗阻性脑积水。小脑出血量经多田公式计算量约为 50.4ml。 手术流程—CT导引下操作
5)刺破头皮:应用凹槽手锥钝性刺破穿刺点的头皮;
9)固定、包扎、连接引流器; 10)液化、引流术:于手术操作后4小时,首次实施液化术,应用5ml空针配制尿激酶(5万u)生理盐水溶液3ml,经三通阀的侧臂肝素帽缓慢注入血肿腔内,并嘱患者左侧侧卧位,关闭三通阀2小时,开放;术后第二日晨间再次行液化引流术(应用尿激酶3万u 配生理盐水3ml);
看拔管前的CT—— 再多看几个病例吧 其实,脑出血就像冬天的雪一样,不必拿对待脑肿瘤的方式对待脑出血 对于神志清晰的患者,也可以保守些,这个病例,只做了脑室引流 动态观察血肿的变化,经验就是这样积累出来的 这例患者在我们查房时,呼吸突然停了,立即床边,脑室引流 上面是脑室引流后的CT 行血肿穿刺-直达第四脑室 最后一张,是巡访的 这例突发昏迷,在急诊室,呼吸就停了,插管捏皮球,查CT 。记得这例是大年30的事 立即入NICU,穿刺手术 对于极重的脑出血,穿刺似乎更及时 这是术前的,大家关心下-穿刺点 再看这例—— 四脑室穿刺、液化外引流——釜底抽薪!侧脑室外引流——扬汤止沸! 后颅窝入路治疗小脑出血手术要点 定位用的是骨性标志而非皮肤。其实上帝都给安排好了,等待我们去发掘、发现。 定位
C.穿刺点的选择:穿刺点的选择相对固定,划出后颅窝四边形的对角线,其交点或其附近区域即为理论上的穿刺点,作出标识(见上图),予以复查脑CT;
穿刺通道的建立手术操作时,要避开颅内静脉窦,尤其要避开横窦!引流导管在钝圆形钢针的导引下沿预定的入路,沿血肿的长轴到达血肿的远端(离血肿壁0.5~1 cm)。一般来说,引流导管远端(盲端)指向对侧眉弓外侧至外耳孔上方的区域。对于具体的患者,要按照术前的CT图像确定。 A.麻醉:局部浸润麻醉,必要时加静脉强化(丙泊酚50mg+芬太尼1~2mg静脉泵入); B.操作工具:简易锥钻颅手术盒1个,1~2套一次性使用颅脑外引流器,见第二章第二节(2)(见下图); C.应用该套手工操作工具,建立一个直径4~4.5mm的手术通路,配套应用12F引流导管; D.应用凹槽手锥于穿刺点钝性刺破头皮,在头皮自然松弛状态下,右手掌心顶住手柄五指并拢握住三棱手锥,沿着预定的手术入路,指向对侧眉弓外侧缘至外耳孔上方的区域(具体病例要根据脑CT血肿的形态确定),一次性地锥透颅骨的外板、内板、并穿透刺破硬脑膜(技术要点:要保持头皮切口、颅骨孔、硬脑膜破口在同一路径上)。 置管 抽吸阶段 A.选用5ml空针,抽出术前估算出血量的10~30%,达到初步减压即可;脑疝的患者,以散大的一侧或双侧瞳孔回纳至大致正常范围,且观察20~30分钟不再扩大为准;
拔管阶段
术前 可以拔管了 备注:对于重度的小脑出血,多伴有脑脊液循环梗阻,常常在处理小脑血肿之前,先行侧脑室外引流术。 看一例-很有意思哈 在一家县医院做了骨窗手术 残余血肿基本液化了 但是,病人昏迷了 残余血肿液化后,形成包裹性血肿 予以脑室外引流无效 直接予以穿刺,立竿见影,四脑室显示了 这是上月的病例 看看操作流程
术中几无出血,一人独立操作,用时20分钟,应用3~4块纱布,节省资源,减少雾霾!! 最后一个病例 这是术前 小脑蚓部出血,极其危重 救命核心点:置管要稳、准,液化要充分,颅内压调节得当 小脑定位 标出患侧后颅窝/幕下小脑区域在头皮的投影范围-就是那四条线-这四条线构成一个四边形画出对角线,其交点或其附近为穿刺点 避开枕部的血管/头皮下动脉 一、 点选好,就是方向,最重要——过一点可做无数条线,我们选的就是经过穿刺点的血肿长轴线 二、引流管长22cm,从8F~22F,一般选12F的,盲端带凹槽,两个侧孔足够,要是穿桥脑血肿可选1个测控的 三、方向——根据术前标准CT,定位,个体化,一般指向对侧耳尖与眉弓的外侧缘 四、一般指向对侧耳尖与眉弓的外侧缘?是条线还是点:确切的说是一般指向对侧耳尖与眉弓的外侧缘连线的某个点/这话之前,不是说:个体化,根据术前CT吗? 大家不要顾虑引流导管侧孔太少的事,要理解流体动力学,液化后的血是流动的,往压力低的地方流,不是往海拔高的地方流 有时血肿不易液化:一是、血肿形成时间、二、尿激酶的量与质 大家有条件能够在CT下完成,会更准确 作者简介:刘振川 ,山东省临沂市人民医院神经重症医学科主任,神经科主任医师。 |
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