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慢性咽炎——小孩也有“梅核气”作者/范怨武 一、梅核气，病在太阴 “嗯，咯，咔，呸……”成年人也好，小娃娃也好，觉得嗓子眼儿里有东西，黏糊糊的，很难咳出，很难吞进（但最终是能咳点痰粒出来的）。 马上有人会说，这不就是梅核气嘛！吃半夏厚朴汤吧！有用吗？一部分人有用。有用的这部分人，有这样一个特点：心情不好的时候，咽有异物感，心情好的时候又没有。但更大一部分人吃了没用，越吃，咽部越干燥，最后黏膜都干裂了，再咳痰，带出点血丝来。 套用刘英锋教授的一句打趣话。这不是“没”核气，这是“有”核气。因为，他有确确实实肉眼可见的痰。同时，他也有确确实实肉眼可见的用药指征。 “没”核气，它会时聚时散；“有”核气，成天有。 治这个病之前，我们先看一下，病在哪儿？ 在咽部——脾经所过之处（主要是脾）。问题在脾——定在太阴。 在喉部——有发痒，多是喉的问题。问题在肺——定在太阴。 不管是足太阴还是手太阴，反正都是在太阴上下功夫！肺脾同治，脾为生痰之源，肺为贮痰之器。治疗咽总有分泌物、痰液，总是咳痰的问题，我多从太阴考虑。 当然，经过咽喉的经络不止这两条，但太阴为常见。 二、过食瓜果生冷肥甘厚味，湿聚生痰 为什么总分泌东西呢？当我们吃下第一口饭时，在咀嚼的时候，胃就开始分泌东西了。等我们吃完一碗饭时，胃在分泌，肠在分泌，其实，食道也在分泌哦！当然，咽也分泌。因为整个消化道是一家，齐心合力把食消。以上，是正常生理状态。 那么病态呢？是什么？必然是消化道在加班，就是没有进食的情况下，还在加班分泌。为什么会加班？哎呀，这还用说，肯定是给的工作量太多了，或者给的工作太难了，或者工作能力太差了。就是吃得太多了，或者吃的东西太难消化了，或者脾胃太弱了连水都化不动。化不动了，会怎样？就会变化为痰湿。 那我们吃什么了，会造成这种增加痰湿的问题呢？ 瓜类——大多寒凉，会冷却脾胃，令消化无力，聚湿生痰。 果类——大多寒凉，即便不凉，也是湿气重，湿重令脾胃消化阻力加大，聚湿生痰。 生的——影响胃肠动力，聚湿生痰。 凉的—包括苦瓜、芥菜、白萝卜、马蹄、绿豆、海带等寒性食物，聚湿生饮。 肥的——油腻啊！脂类重，要磨掉，磨啊磨啊，肠胃能不累？ 甘的——就是甜的，壅滞脾胃，导致恶心、没食欲，食积。 厚味——这个最常见，就是外卖，味道重。或者有些菜系，超咸超辣，食积。 过食瓜果生冷肥甘厚味，湿聚生痰加上食积后，就是让肠胃加班，不停地分泌黏液，咽部也会分泌。 三、治疗慢性咽炎的经验摸索 治疗说白了就是要恢复脾胃功能，把瓜果生冷肥甘厚味给忘掉，总结一句话——健脾化痰。 早期，我都是摸索的，疗效很低。慢性咽炎治法，我是学习干祖望干老的。干老的方法，有不少是参苓白术散的变方，加了一些养脾阴的药。干老最爱李东垣，我也就跟着看李东垣的书。我尤其爱的是升阳益胃汤，用这个方子加减，治过不少疑难杂症。 升阳益胃汤 在治疗咽炎的路上一直跌跌撞撞，直到我开始应用升阳益胃汤后，才感觉打开了新世界的一扇大门。 患者第一次来诊时，主诉并不是咽部不适，他说就咳嗽，反复咳嗽。我分析辨证后，居然也认为是咳嗽，当成咳嗽来治了（误诊了）。而且是认为肺之脾胃虚的咳嗽。直接用上了升阳益胃汤。复诊时，他说咳嗽好了。 我说再巩固一周，他说好。 三诊时，他说，咽部的痰没有了。原来每天早上起来都有一口痰的。 我翻记录，他没说过每天早上起来咽部有一口痰啊！撞上了？嗯，门诊太心急，我也就没有太在意，这事儿就这么过去了。 接着，第二例，第三例，第四例，都是这么治好了。 我意识到这个问题了，治疗的重心应该放在咽炎这一块。 问诊时，我应该要多问一句，早上起来咽部有痰吗？有的话，这个主诉咳嗽，就要考虑咽炎，而且我觉得这个咳嗽，不能叫咳嗽，只能叫清噪子。是的，没错，我这个年轻的中医，就这么歪打正着地积累了一个经验，从此，打开了一扇治疗慢性咽炎的门。 上焦宣痹汤 正当我得意之时，又撞到门板上了。有些人，吃了药后，咽部的症状不但没有缓解，反而加重，咽部极干燥。 一筹莫展之际，凑巧看到《从三焦理论看上焦宣痹汤的灵活应用》（四川中医》2006年第24卷第6期）这篇文章。其实这个方子，两年前就听说过，但当时并没有引起我的重视，擦肩而过罢了。等看完这篇文章，我就有种豁然开朗的感觉，从理论到实践，一并解开了多年的困惑。 升阳益胃汤治的是咽壁部位分泌型为主的清嗓子咳嗽，或者说慢性咽炎。而这个上焦宣痹汤治的痰或者分泌物不在咽壁上，它在咽壁内的组织间隙里，是有形的痰湿，它钻在咽壁内的组织间隙里，却又总是刺激着咽部让人产生异物感，并刺激咽部分泌黏液来冲刷它，所以每天早上才会有一口痰在咽部。 在了解使用这个方之前，先得了解一下江西姚荷生先生的三焦膜腠理论，并且与陈潮祖先生的三焦膜腠理论（《中医治法与方剂》）以及王居易先生的《经络医学概论》互参。三年前，我花了相当多的时间去学习陈潮祖先生的这个理论，所以，一看到这篇论文，马上就能着手应用了。 刘英锋教授师承姚荷生先生的少阳三焦膜腠理论，将此方的主治病机界定为湿中夹热、郁痹上焦。后来因为机缘，与刘老师见面，刘老师也一再强调过上焦之胸咽部，将上焦宣痹汤的靶点定得很明确。 胸咽部有痰湿及湿热，只要这个病机在就可以应用这个方子。说白了，这些痰湿，不在肺上，不在气管上，不在咽上，在三焦的上焦里面（就理解在组织间隙里吧）。在组织间隙的话，是怎么咳嗽，也是咳嗽不掉的。 以前从未从痰湿浸润咽部的角度去考虑咽炎。可是就算考虑了，方子也用不到位。但是刘老师给开出了一张高效的方子——宣痹汤（出自《温病条辨》），组方很简单：枇杷叶，郁金，射干，淡豆豉，通草。 说实话，用了一段时间这个方子，每味药也算熟悉了，但就是搞不明白这个方子的组方机制，没办法像以前一样拆方。我目前只能把这个方子当成一味药来用，当成一味治胸咽部痰湿浸润的专方来用。 四、上焦宣痹汤的辨证要点与鉴别要点 论文中也列出了宣痹汤的辨证要点与鉴别要点。 辨证要点： 有胸咽部自觉痹阻与轻度郁热的现象。自觉咽梗或喉阻，局部或有微痛，或有漫肿黯红，或咽干不欲多饮；自觉胸闷不舒，或有微咳不爽，或胸微痛，或喜深透气或叹气；常喜咳咯清嗓，有痰感，但咳咯不爽，痰白而黏稠不易出；舌象、脉象不一定有突出改变，比较常见的是：舌质稍红，舌苔薄白腻；或脉两寸独沉，或一寸沉而另一寸浮。 鉴别要点：与外感风热相较，经脉、表证不典型；与心肺脏病相比较，里证不突出；多属与上部腔膜比邻兼涉之症。或有寒热外症，但不显著；或微发热而不恶寒，但口不渴；或微恶寒而不发热；或有咳嗽喘，或有心悸，但均不严重；或看似急重，但心肺并无显著器质性改变；或与外感史有关，但多为后遗病症，久久难愈。 上面这一段，一定要好好阅读，甚至抄下来，才能体会这个方的精髓。半夏厚朴汤偏温，上焦宣痹汤偏凉。 我经常把这个方子，用在慢性咽炎上，只要问诊时，患者说，早上起来，喉咙总有痰。或者，他说感冒好了，但就是没清透的感觉，嗓子眼儿老有异物感。我就会选用这个方子。 当然，我会查查患者的咽部。一般咽部红，或咽后壁有滤泡、间隙间黏膜变性肥厚，或轻度弥漫性充血（就是红肿），或者声音嘶哑，或主诉有什么声带小结的，这都是咽部有痰湿热的表现。我就会选用这个方。 问诊时，我会问职业。我发现做销售和教师的，此方的应用概率要高一点。 五、上焦宣痹汤的加减 如果伴有虚弱感一少气懒言，不想说话，明明是脾虚，使用升阳益胃汤却无效的时候，我就会把升阳益胃汤里的柴胡、羌活、独活、防风、黄连去掉，换成上焦宣痹汤。如果还有郁热在，再加点牡丹皮、栀子。 如果伴有感冒后遗症的清嗓子，这都不能算是真正的咳嗽，单用此方的概率很高。如果伴有胸闷、咳浓黄痰，我会再加瓜蒌、桔梗、枳壳、浙贝母，或再合用千金苇茎汤。另有迁延不愈的咳嗽，所谓的咽痒过敏性咳嗽，有合用小柴胡汤加减法中的柴六味，疗效可观。 伴有盗汗，尤其是小娃娃，入睡的半小时或一小时内，头部与上半身出黏热咸汗，我会用这个方再加点消食药来治疗，或合用温胆汤，效果很好。 伴有失眠，确实是上焦湿热的，可以单用此方。或加点夜交藤、合欢皮、酸枣仁、延胡索，合用温胆汤加龙骨牡蛎等。 伴有心悸，那种心慌难解的，要跳出来的感觉，又查无异常的，发现确实有上焦湿热在的，咽部可能也有不适感的，我用这个方子，合上栀子、绵茵陈，效果挺理想的。 想要学好此方，一定要去看看刘老师指导的那篇论文。 我上面的这些经验，都是在论文的启发下去应用的。还有部分经验，仍在观察回访中，不能一一列出。 |
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