从“肝升肺降”论治肝纤维化

胡茜茜1，李 鲜2

(1.河南中医药大学； 2.河南省中医院)

摘要：“肝升肺降”理论出自《黄帝内经》，原文“肝生于左，肺藏于右”，此非解剖学概念，而是从肝、肺生理特性和功能而言。通过探讨此理论，发现其在肝病治疗上有很大的指导意义。根据“肝升肺降”学说总结了治疗肝纤维化的基础方——四逆旋覆花汤，将临床经验做以总结，以飨同道。

关键词：肝纤维化/中医药疗法；四逆旋覆花汤/治疗应用；肝升肺降；经验

肝纤维化是一种慢性、进行性、弥漫性肝病，主要是由于外界急、慢性刺激引起肝细胞外基质成分的过度增生和异常沉积，使肝脏结构和功能发生异常的病理变化[1]，是慢性肝病发展为肝硬化的必经阶段。现代医学认为肝纤维化经积极治疗是可逆转的[2]。《黄帝内经》曰：“百病皆生于气。”众医家亦认为肝纤维化与肝气郁结关系密切，治疗多以疏肝解郁为主。其实不然，笔者根据《素问 ·至真要大论》“诸气膹郁，皆属于肺”和《素问·剌禁论》“肝生于左，肺藏于右”等经典理论，认为治肝的同时还应治肺。“肝为枢机”“肺主治节”，肝肺同治，肝升肺降协调可保证全身气机的通畅，对于肝纤维化的治疗可收到事半功倍之效。

1 理论依据

“肝升肺降”理论源于《黄帝内经》，原文是“肝生于左，肺藏于右”， 此显然与实际解剖位置相反，故不能从解剖学层面概念来理解，而应从肝、肺的生理特性和功能概念论述。王冰也在《补注黄帝内经素问》中说: “肝象木，王于春，春阳发生，故生于左也。肺象金……故藏于右也。”此与《黄帝内经》中的解释是一致的[3]。明代张景岳在《类经·针刺类》中说：“肝木旺于东方而主发生，故其气生于左。肺金旺于西方而主收敛，故其气藏于右。”清朝叶天士首次提出“肝升于左，肺降于右”的学说，主要表现为肝气从左上升，然后肺气从右降下，从而构成了一个气机的回路。若肝气左升异常，所表现的胁痛，多在左侧；若肝气左升而肺气不右降，也会出现胁痛往往痛在右侧。此如同电路构不成回路而电灯不亮。“肝左肺右”之说并非只是理论，而是有着丰富的临床经验支撑，左病治肝，右病治肺，确有效验。

历史医家治疗胁痛多从左肝右肺之法，如王肯堂《证治准绳》中论及“若只是胁痛，别无杂证，其痛在左，为肝经受邪，宜用川芎、枳壳、甘草。其痛在右，为肝经移病于肺……”张聿青曰: “历来治验，左甚之病，肝药多效，右甚之病，肺药多效。如其不然，则与治验不符矣。”同时，与“肝升肺降”的理论相对应，肝阳与肺阴，“肝为刚脏”“肺为娇脏”等，也都充分体现了肝升肺降的性质，并在临床实践中倍受重视。

2 方药验证

四逆旋覆花汤即四逆散和旋覆花汤，两方均出自张仲景之手，都是非常有名的方剂。两方合用，正是应用了“肝升肺降”理论。四逆散由柴胡、白芍、枳实、炙甘草四味药物组成，具有疏肝解郁的作用；旋覆花汤由旋覆花、茜草(本用新绛，因无药源，现以茜草代之)、葱管三味药组成，具有肃降肺气的作用。两方合用，可以治疗多种肝胆疾患[3]。

四逆散出自《伤寒论》，是疏泄肝气的祖方。方中利用柴胡、枳实一升一降，以恢复人体气机的升降。柴胡辛散，利于肝的疏泄；芍药酸收，可加强肝的藏血，两者配伍，一散一收，一出一入，可恢复气机的出入。这样，人体气机的四种运动方式升、降、出、入全部顾及。另外，枳实、芍药相配即为《金匮要略》中的枳实芍药散，有开达肝脾郁结、宣畅气机之功。芍药、甘草相配酸甘敛阴，缓急止痛。陈明[4]提出四逆散是调理人体三阴经枢机的基础方，可用于治疗肝胆病气机郁滞诸疾。王付[5]也提出四逆散是辨治肝纤维化的基础方，四逆散加味治疗肝纤维化疗效显著[6]。

旋覆花汤出自《金匮·五脏风寒积聚》，是治疗肝着的主方。原文说：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”所谓“着”，就是黏着、附着的意思。肝着是肝经受邪而出现的气血瘀滞、着而不行的病理状态。为缓解症状，“常欲蹈其胸上”，这实际上是病情严重入血分时活血化瘀的疗法。对于这种气郁血滞型的肝着病，张仲景治疗时用以旋覆花汤。此方三味药中旋覆花、葱管两味药皆入肺经降肺气，只有新绛(古人帽子上用茜草根染制红缨，现以茜草代替)一味专入肝经活血止痛。此即张仲景运用肝升肺降的理论，通过降肺气而达升肝气之目的。旋覆花汤合四逆散治疗肝着之类的病，可谓其效如神。

3 病案举例

患者，男，50岁，于2015年5月10日初诊。主诉：发现乙肝病史5 a余，胸胁疼痛3 a。患者5 a前体检发现乙肝病毒，血清标志物HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，肝功能无异常，未行治疗。3 a前无明显诱因出现胸胁部疼痛，遂至附近医院就诊，肝功能检查示谷丙转氨酶(ALT)87 U/L、谷草转氨酶(AST)65 U/L，给予保肝降酶口服药(药物不详)对症治疗，后症状缓解。此后上述症状间断发作，每次发作多与劳累、情绪不佳有关，曾多次就诊，口服药物(具体不详)治疗，效果一般。现诊见：胸胁部疼痛，夜间明显，劳累后加重，口干不欲饮，乏力，纳差，眠可，二便调。舌质淡暗，苔薄，脉弦。平素情绪抑郁。

肝功能检查示：ALT 96 U/L，AST 70 U/L。消化系统彩超提示：肝脏弥漫性病变；门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉未见增宽。肝纤维化无创诊断示：CAP 221 dB/m ,E 8.6 kPa。西医诊断：早期肝纤维化。

中医诊断：肝着， 辨证为肝郁血瘀。治则：疏肝理气，活血化瘀。方予四逆旋覆花汤加减。处方：柴胡10 g，白芍20 g，枳实15 g，炙甘草6 g，旋覆花20 g(包煎)，茜草15 g，葱白10 g，丹参15 g，川楝子15 g，郁金15 g，三七5 g(冲服) ,莪术10 g，五味子15 g，垂盆草30 g，天花粉15 g。15剂，水煎服，1 d 1剂，早、晚分服。嘱患者多休息，忌酒。

2015年5月25日二诊：胸胁部疼痛明显减轻，口干缓解，纳差，乏力。眠可，二便正常。复查肝功能：ALT 72 U/L,AST 42 U/L。上方加焦三仙各15 g以消食导滞，顾护胃气。15剂继服。2015年6月11日三诊：胸胁部疼痛明显缓解，纳眠尚可，二便可，稍乏力。守上方加黄芪20 g以补气。15剂继服。

2015年7月1日查肝功能正常，肝纤维化指标：CAP 205 dB/m,E 6.6 kPa。患者症状已获改善，嘱患者口服四逆旋覆花汤原方10剂以巩固疗效。按 患者由于情志抑郁，肝气郁结，日久气滞血瘀，病由气分入血分，故在疏肝理气的基础上，亦从瘀血论治，加入活血化瘀之药。方以四逆旋覆花汤加川楝子以疏肝理气，郁金疏肝解郁、行气活血，三七活血化瘀而不伤正，莪术破血逐瘀，天花粉养阴生津止渴，五味子、垂盆草保肝降酶。现代研究发现：盆垂草中总黄酮有保肝、降酶作用[7]；五味子的提取物可改善肝功能，抑制肝脏胶原纤维的生成，纠正肝纤维化引起的 ALB 水平低下，减轻肝细胞脂质[8]。

4 小 结

目前，肝纤维化仍是医学界难以攻破的问题，现代医学治疗肝纤维化方法局限且副作用大，中医药治疗此病有较好的发展前景。笔者打破常规思路，利用肝升肺降理论总结了治疗肝纤维化的基础方——四逆旋覆花汤，以便为医学研究者提供些思路与方法。

中医研究2017年第2期·临床经验·