共识解读 |《胸内结节病与结核病的鉴别诊断与处置专家共识》的解读

胸科之窗

共识核心撰写组

中国防痨协会多学科诊疗分会；《中国防痨杂志》编辑委员会；和中华放射学会临床多学科合作工作组

背景与挑战

 ●胸内结节病与结核病的鉴别仍是临床的难点问题之一。

胸内结节病与肺结核病的多样性和不典型性，迄今为止，尚无有效的生物学标记物用于二者鉴别。结核菌病原学检查在鉴别诊断中发挥关键作用，但对组织学标本中病原学检查技术运用尚未形成共识。对各项相关辅助检查结果的解读、鉴别诊断流程以及临床处置等内容也需及时更新。

✔印度：29.5%-30.7%的患者曾被误诊为结核病并有抗结核治疗史。  ✔中国:   21.0%～40.4%的肺结节病曾被误诊为肺结核。

●分枝杆菌（MTB/NTM）与结节病的相关性，增加了临床鉴别难度。

✔Gupta通过荟萃分析，对874例证实为结节病的组织学样本和600份对照组组织学样本，使用PCR鉴定分枝杆菌菌种，发现26.4%（231/874）结节病样本为分枝杆菌阳性，其中81.0%为结核分枝杆菌DNA。 

✔Rupesh 等提出结核病和结节病是同一谱系的两端的假说，提出了结核病和结节病的分类系统：结节病(S)、结节病性结核病(ST)、结核性结节结节病(TS)和结核(TB)。 

 ✔Esteves 在基于36项研究的荟萃分析显示结节病与NTM、MTB均存在关联，OR值分别为 10.39和 4.29。 

  ✔台湾省回顾性队列研究：结核病发生结节病的风险是非结核病者的8.09倍，而结节病患者发生结核病的风险是非结节病受试者的1.85倍 

 ✔国内 荟萃分析：体内的不溶性分枝杆菌抗原与结节病的发病机制有关，而不是整个分枝杆菌，它们会引发 IV 型免疫反应。 

反方：由于分子生物学分析的样本都是在结节病诊断后获得的，存在反向因果偏倚，循证医学证据不足。

●结节病患者的结核潜伏感染筛查与管理已成为当前亟待解决的问题。

近几年来，结核潜伏感染（latent tuberculosis infection,LTBI）筛查和管理已成为国际上终止结核病行动计划的主要内容之一。长期使用生物制剂和糖皮质激素的结节病患者属于结核病发病高风险人群，但截至目前尚未对这类患者开展LTBI筛查与预防性治疗管理进行推荐。