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肺炎的临床分类 Clinical classification of pneumonia 社区获得性肺炎(CAP) 肺炎链球菌是社区获得性肺炎(CAP)最常见的病因。 非典型肺炎，包括支原体、病毒和衣原体，通常感染年轻人和其它健康的患者。 支原体有多种表现，可产生实变、局限性磨玻璃样改变、小叶中心结节和树芽状结节。 军团杆菌最常见于老年吸烟者。感染往往很严重。 克雷伯氏菌和其他革兰氏阴性菌感染发生在酗酒者和误吸者身上。 克雷伯氏菌通常会导致大量炎症性渗出物，导致叶间裂下膨。 医院获得性肺炎(HAP) 医院获得性肺炎(HAP)发生在住院患者中，是由于误吸入含有病菌的分泌物引起的。HAP是由多种病原菌引起的，但最重要的病原体包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐药革兰氏阴性菌，包括假单胞菌属。 医疗护理相关肺炎(HCAP) 医疗护理相关性肺炎定义为护理机构住院患者或过去90天内住院超过2天的患者所获得的肺炎。病原菌与HAP相似。 呼吸机相关性肺炎(VAP) 呼吸机相关性肺炎是由开始机械通气时之前不存在的感染性病原体引起的。大多数感染是多微生物感染，主要涉及革兰氏阴性菌，如假单胞菌属和不动杆菌属。 免疫功能低下患者的肺炎 在免疫功能低下的患者中，可以看到任何上述病原体，加上机会性感染，包括肺囊虫、真菌、如曲霉菌、诺卡菌、巨细胞病毒等。不同类型的免疫功能低下可导致不同的感染。特别是中性粒细胞减少症易患真菌性肺炎。感染的影像表现 Radiographic patterns of infection 大叶性肺炎是单个肺叶的实变。它通常是由细菌引起的，是社区获得性肺炎最常见的表现。较大的支气管保持通畅，形成“空气支气管征”。支气管肺炎是一种斑片状支气管周围实变伴边界不清的肺泡高密度影，通常累及多个肺叶，可能由细菌性肺炎、病毒性肺炎以及吸入性肺炎引起。间质性肺炎是一种误称，其在CXR上的表现通常对应于CT上的磨玻璃密度影。通常它可以由非典型(例如，支原体、衣原体)，病毒性或肺囊虫性肺炎引起。球形肺炎是一种感染性、肿块样高密度影，常见于儿童，最常见的原因是肺炎链球菌。由于肺泡间孔的不完全形成导致，感染较为局限。肺炎并发症 Complications of pneumonia 肺脓肿是由金黄色葡萄球菌、假单胞菌或厌氧菌引起的肺实质坏死。1)游离的渗出性积液：可以用针吸或简单引流来治疗。2)纤维条索的形成：需要大口径引流管和纤溶蛋白溶解治疗。尽管肺炎常伴有肺旁渗出，但大多数与肺炎相关的胸膜渗出不是脓胸，而是由毛细血管通透性增加引起的无菌性渗出。脓胸符合胸膜间隙的形态，导致侧位X线片上有细长的气-液平面。这与上面讨论的脓肿有区别，脓肿通常是球形的，正、侧位片上病变大小几乎相等。“胸膜分裂征”描述在增强检查中看到的胸膜壁层和脏层胸膜强化。
“胸膜分裂征”：CT增强显示增厚的脏层和壁层(箭头)强化，它包裹了胸腔内的液体。多数渗出性积液可见胸膜分裂征，但并不特异。在恶性积液、间皮瘤、纤维胸和胸膜固定术后也可见类似的表现。自溃性脓肿是指脓肿延伸至胸壁，最常见的继发于肺结核。其他致病生物包括放线菌。肺气囊是一种薄壁、充满气体的囊肿，可能是创伤后发生的，也可能是肺炎的后遗症，通常是由金黄色葡萄球菌或肺囊虫引起的。支气管胸膜瘘(BPF)是气道和胸膜间隙之间的异常交通。它是由脏层胸膜破裂引起的。到目前为止，BPF最常见的原因是手术；其他病因包括肺脓肿、脓肿和创伤。在影像学上，胸腔积液中出现新的或增多的气体。支气管树和胸膜之间的连接并不总是明显的，但当看到时对诊断是有帮助的。尽管在过去的一个世纪里，公共卫生和抗结核治疗取得了显著进展，但由结核分枝杆菌引起的结核病仍然是一种重要疾病。结核病仍然是发展中国家的一个重大问题。在美国，结核病主要见于移民、机构和免疫功能低下的个体。 初次接触结核病可导致两种临床转归： 1)自限性疾病(90%)导致钙化性肉芽肿和/或肺门淋巴结钙化。在免疫力正常的病人中，结核杆菌被隔离，呈干酪化肉芽肿反应。 2)当宿主不能抵抗病菌时，就会发生原发性肺结核。原发性肺结核常见于儿童和免疫功能低下患者。 继发性(原发后)肺结核是先前潜伏感染的后死灰复燃。原发性结核病：胸片(左图)显示右上肺模糊影(箭头)。CT示右上肺叶下部斑片状高密度影(箭头示)，伴相邻树状芽状结节。病人的痰中查出了结核分枝杆菌。 原发性结核病是指首次接触结核病后感染。原发性结核可累及肺实质、气道和胸膜。原发性结核常引起淋巴结肿大。多达15%的原发性结核感染患者没有影像学改变，原发性结核的影像学表现是非特异性的。原发性结核的典型影像学表现为大叶实变+/-、胸腔积液和淋巴结病变，尽管并非所有这些都需要出现。原发性结核可发生于任何肺叶。原发性和继发性结核也可表现为孤立性胸膜疾病或粟粒样肺结核，见下一节粟粒样肺结核。Ghon病灶：实质感染的初始病灶，通常位于下肺叶上部或上肺叶下部。与继发性结核病相比，原发性结核病很少出现空洞改变。淋巴结肿大在原发性结核病中很常见，典型特征为中央低密度和外周强化，特别是在儿童中。
结核性淋巴结肿大：颈部CT增强显示明显的右侧淋巴结肿大(箭头)，伴周围强化和中心坏死。继发性结核，也称为原发后结核，通常发生在青少年和成人中，由早年感染而遗留的肺结核再激活引起。继发性结核的临床表现包括慢性咳嗽、低烧、咯血和盗汗。继发性结核最常见于肺上叶尖段、后端以及肺下叶的背段。 继发性结核：胸部正位片(左图)显示左肺上叶一腔性病变(箭头)，CT证实(箭头)。无明显纵隔淋巴结肿大。这种表现的鉴别诊断包括空洞性原发性肺癌，但后者空洞壁更厚。
在免疫功能正常的患者中，继发性结核病的影像学特征是上肺叶为主的实变伴空洞。树芽样结节常见，提示活动性支气管内扩散。低密度的淋巴结肿大是一种常见的伴随表现，更常见于免疫功能低下的患者。结核瘤是一种界限清楚的圆形高密度影，由包裹性纤维壁和中心干酪样瘤组成，通常在上叶。 非活动性结核：X线片显示条索影、体积缩小和肺门牵拉上提(箭头)。CT显示肺尖瘢痕条索。非活动期结核在X线摄影上表现为肺尖瘢痕影，通常伴有肺上叶体积缩小和肺门牵拉上提。钙化性肉芽肿也可能存在，这表明通过迟发性超敏反应遏制了最初的感染。 粟粒样肺结：X线片和CT显示无数随机分布的小结节，反映结核的血行播散。粟粒样肺结核是一种弥漫性随机分布的小结节，见于血液播散性结核。非典型分枝杆菌 Atypical mycobacteria 鸟-胞内分枝杆菌感染：冠状位(左图)和轴位CT显示右肺上叶和左肺舌部树芽状高密度影、支气管扩张，左肺舌部更多局灶性实变(箭头)。 (1)“典型”或结核样空洞；常见于慢性肺病患者。 (2)非典型性或支气管扩张型(较常见)。 (3)播散型，免疫功能低下患者(通常为艾滋病)典型淋巴结病。 支气管扩张性非典型分枝杆菌的表现为咳嗽、低烧和体重减轻的老年妇女，称为温德米尔夫人综合征( Lady Windermere syndrome)。鸟-胞内分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌是最常见的两种微生物。 “热浴”肺是一种对非典型分枝杆菌反应的超敏性肺炎，通常在热浴盆中发现。此病没有活动性感染，典型的病人在其他方面都很健康。影像学表现与其它过敏性肺炎相似，表现为小叶中心结节。 地方性真菌可引起正常人的肺炎，每种亚型都有特定的地理分布。荚膜组织胞浆菌分布于俄亥俄和密西西比河流域，存在于被蝙蝠或鸟粪污染的土壤中。 急性感染通常产生结节和淋巴结病。感染的慢性后遗症是钙化肉芽肿。一种不太常见的放射学表现是肺结节(组织胞浆菌瘤)，它类似肿瘤。 纤维性纵隔炎是一种罕见的纵隔淋巴结组织胞浆菌感染导致肺静脉阻塞、支气管狭窄和肺动脉狭窄的并发症。受累的淋巴结容易钙化。 球孢子菌见于美国西南部，具有多种影像学表现，包括多灶实变、多发肺结节和粟粒性结节。 皮炎芽生菌在美国中部和东南部被发现。感染通常无症状，但可能表现为流感样疾病，可发展为多灶性实变、急性呼吸窘迫综合征或粟粒样疾病。 一般来说，病毒性肺炎在影像学表现上与细菌性肺炎有很大的相似性。典型CT表现包括小叶中心结节或树芽状结节，斑片状磨玻璃影，支气管肺炎(支气管周围实变)。COVID-19是一种呼吸道病毒性疾病，于2020年初成为大流行。影像学表现不明确，但双侧、依赖性、下叶为主的磨玻璃密度影或实变是典型特征。胸膜结节、小叶中心结节和树芽型结节通常不相关。 
COVID-19感染：胸片(左图)显示双侧外周高密度(箭头)。另一位患者的胸部CT(右)显示两肺周围有磨玻璃影和实变(箭头)。免疫功能低下时的感染 Infections in the immunocompromised 免疫功能低下患者的易感病菌与免疫功能正常患者相同；然而，人们必须意识到在免疫功能低下的患者中可能存在一些额外的机会性致病菌。免疫功能低下患者伴有局灶性肺泡密度增高最有可能患有细菌性肺炎(最常见的是肺炎球菌)，但如果CD4计数较低，也应考虑结核病。相反，多灶性密度增高影有更广泛的诊断差异，包括肺孢子菌肺炎和机会性真菌感染，如隐球菌或曲霉菌。耶氏肺孢子虫(以前称为卡氏肺孢子虫)是一种机会性真菌，可在CD4计数<200细胞/毫升或其它T细胞缺乏(例如，骨髓移植或实体器官移植后的状态)的个体中引起肺炎。由于常规的抗生素预防，肺孢子菌肺炎的发病率正在下降。
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| | 肺孢子菌肺炎：X线片(左上图)显示多发肺上叶为主的小结节状高密度影。CT(右上图)显示“铺路石征”(箭头)，上叶有融合的磨玻璃密度影。 | 另一位肺孢子菌肺炎患者的轴位CT(上图)显示不对称的磨玻璃影，伴有薄壁囊性病变。 |
胸片表现正常，但肺孢子菌肺炎的典型表现是双侧肺门周围(中央)肺泡密度影增高影，肺外带不受累。 典型CT表现为地图样磨玻璃密度影，有时伴“铺路石征”(磨玻璃影及小叶间隔增厚)。 CT检查正常可以排除肺孢子菌肺炎；然而，这种疾病胸片极容易误诊。 肺孢子菌肺炎容易导致肺上叶肺气囊病变，特别是在未经治疗的情况下，这可能会诱发气胸或纵隔气肿。 新型隐球菌 Cryptococcus neoformans 隐球菌是一种机会性致病菌，是艾滋病患者中最常见的真菌感染。肺部感染通常与隐球菌性脑膜炎共存。 被感染者CD4细胞计数通常低于100细胞/毫升。 在免疫功能低下的情况下，隐球菌的表现范围很广，从磨玻璃样密度影到局灶实变，以及空洞性结节。隐球菌也可表现为粟粒样病变，常伴淋巴结肿大或胸腔积液。 曲霉菌是一种普遍存在的土壤真菌，表现为五种不同的肺部疾病。曲霉菌只影响那些免疫异常或先前存在肺部疾病的人。根据表现，易感因素可能包括哮喘、免疫功能低下状态、既往感染史或结构/先天性异常。
ABPA的“指套征”：胸片显示肺上叶为主的支气管扩张伴肺门周围分支状高密度影。CT显示密集的支气管粘液栓塞，表现为“指套征”(箭头)。
变应性支气管肺曲霉病(ABPA)是一种对曲霉菌的超敏反应，常见于长期哮喘患者。ABPA不是一种感染。患者临床表现为反复喘息、低烧、咳嗽和痰中含有曲霉菌丝碎片。诊断可采用血清曲霉菌IgE检测。CT的关键表现为中央支气管扩张和粘液栓，可表现为高密度影甚至钙化，这种扩张支气管内合并粘液栓表现为“指套征”。“套指征”不是ABPA的特异性征象，但高密度黏液影是一种特异性征象。
曲霉球和“Monod征”：CT示左肺上叶腔内不规则的高密度影(箭头)，代表曲菌球(箭头)。“Monod征”是曲霉菌周围的曲线形气体影。此前患者陈旧肺结核伴双肺尖索条和左肺尖空洞。曲霉球是由曲霉菌丝和细胞碎片交织而成的团块(足霉菌球或“真菌球”)聚集陈旧的肺空洞内。曲霉球是可移动的，当患者在不同的体位成像时，它会改变位置。较少见的原因包括先天性异常，如支气管源性囊肿或肺隔离症，以及感染/创伤后的肺气囊。如果曲霉球有症状，咯血是最常见的症状。治疗是栓塞或切除，而不是应用抗真菌药物。当看到真菌球靠在腔壁上形成新月形的空气轮廓时，正确的术语是“Monod征”。空气新月征是血管侵袭性曲霉菌引起的。半侵袭性曲霉病是慢性曲霉感染引起的坏死性肉芽肿性炎症(病理上类似于继发性肺结核)。半侵袭性曲霉病见于劳累过度、糖尿病、酗酒和慢性阻塞性肺病患者。临床症状包括咳嗽、慢性发热和少见的咯血。CT上可见节段性实变，常伴有空腔和胸膜增厚，进展缓慢，需数月或数年。气道侵袭性曲霉病是一种深达气道上皮细胞的曲霉感染。仅见于免疫功能低下者，包括中性粒细胞减少症和艾滋病患者。气道侵袭性曲霉病的主要CT表现为小叶中心结节和树芽样结节。当出现支气管肺炎时，X线片和CT表现与其它原因的支气管肺炎(如葡萄球菌)难以区分，比如金黄色葡萄球菌。血管侵袭性曲霉病是一种侵袭性感染，其特征是真菌菌丝侵入和阻塞小动脉和较小的肺动脉。血管侵袭性曲霉病几乎只见于嗜中性粒细胞减少症患者。CT的“晕征”表示实变周围的磨玻璃样密度影，磨玻璃密度影被认为对应出血性肺梗死。
“晕征”：CT示左侧上肺叶肿块伴周围磨玻璃(黄色箭头)，代表肺出血。“晕征”并非血管侵袭性曲霉病所特有，在病毒感染、肉芽肿伴多血管炎(GPA)、卡波西肉瘤、出血性转移等疾病中也可见。 “空气新月征”表示肺梗死收缩后的新月形气体密度影，中性粒细胞计数恢复时出现。这是一个良好的预后迹象，因为它表明患者处于康复阶段。 “空气新月形征”：CT平扫显示左下叶病变，前部呈新月形气体聚集(箭头)。
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