“一波三折”！这例心梗诊治不易

作者：江苏省人民医院  黄元铸  东南大学附属中大医院  陈季清  南京市鼓楼区中医院  陈大江

1例老年女性患者，急性胸痛4小时，急诊室记录心电图（图1），诊断为右冠状动脉近端闭塞引起的ST段抬高型心肌梗死（STEMI），随即接受经皮冠脉介入治疗（PCI），右冠状动脉近端成功置入支架一枚。

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图1   急诊心电图

图2   劳累性心绞痛发作时记录心电图

图3   左前降支近端成功置入支架3天后记录心电图

图4   左前降支近端置入支架前后冠脉造影（左图：置入前；右图：置入后）

心电图解析与诊断

图1

①本图呈窦性心动过速，电轴偏左；②Ⅲ、aVF导联呈病理性Q波，伴ST段抬高（STEMI Ⅲ＞Ⅱ），提示右冠状动脉阻塞（急性下壁心肌梗死）；③本图的另一特点是V2导联ST段压低，考虑为急性前间隔心肌梗死的对应性改变。

数天后，患者因劳累性心绞痛再次来院就诊，急诊记录心电图见图2。

图2

①窦性心律，电轴显著左偏；②Ⅰ、aVL导联呈qR波，下壁呈rS型，V5、V6导联呈rS型，另Ⅰ、aVL、V5、V6导联的T波倒置；③QRS波115 ms，V2导联呈qR型，R波高达15 mm以上，此提示显著心室前向电势；伴左前胸导联正常起始q波消失，上述表现为左间隔分支阻滞表现。

入院后，患者再次接受PCI，在左前降支病变近端成功扩张并置入支架一枚，支架置入3天后记录心电图见图3，支架置入前后冠脉造影见图4。

图3

Ⅰ、aVL导联呈qR型，下壁呈rS型，S3＞S2伴左胸导联呈RS型，提示为左前分支阻滞；注意心电图V2导联的显著前向电力消失，但前侧壁心肌缺血仍存在。

提  示

本例显示严重左前降支近端阻塞既可引起左前分支阻滞亦可引起暂时性或间歇性左间隔分支阻滞。左间隔分支的唯一血供来自左前降支近端的间隔分支，一旦血供停止，心电图表现为右胸或胸中部导联突然出现高大R波。

END