上一期我们讲了房室交界区传导阻滞时心电图的变化，而房室结以下的任何传导系统都有可能发生阻滞。我们定义发生在希氏束分叉以下束支的传导障碍为束支传导阻滞，主要包括左束支传导阻滞和右束支传导阻滞。因束支走行于心室内，又称为室内传导阻滞。
我们将普通心肌“隐藏”，再一次观察心脏的传导系统。
正常情况下，窦房结发放的电冲动经房室结、希氏束（也就是图中的房室束）后兵分两路，沿左束支和右束支迅速下传心室，可以分为以下阶段。
①粗短的左束支在室间隔中部发出细分支，故整个心室最早得到电指令并除极的部位是室间隔左侧中下1/3处，电冲动向右侧及心尖扩布，产生V1导联上的r波和V5导联上的q波。②之后，左束支、右束支上的电指令经浦肯野纤维网使左右心室的心内膜面几乎同时开始除极，心电向心外膜扩布。③左心室肌较右心室肌厚，右室除极完毕后，尚有相当数量的左心室肌仍在除极，直至结束，终末心电向量向左，故产生V1导联上的S波、V5导联上的R波。为了方便理解，我们仍以投影的方法来看r波、S波、q波、R波的形成。因为胸导联的向量均位于横面上，所以将三维向量环也投射到横面上；再将二维向量环投射到胸导联向量上，形成心电图波形。也就是说：向着记录电极正极（＋）的心电向量，在心电图上表现为向上的R波；反之则为向下的Q波、S波或QS波。现在明白为什么正常V1和V5导联上QRS主波方向相反了吗？
束支阻滞时，心电图的改变主要表现在胸导联上，故正常心电图V1、V2、V5、V6导联QRS波的形态很重要。乍一看，图中疑似有宽QRS波，应提高警惕；仔细阅读发现为窦性心律，所以暂无需处理。
①V1导联QRS波呈rsR'型，R'＞r；V5、V6导联呈qRs型或Rs型，s波宽钝。
②Ⅰ导联有终末宽钝S波，aVR导联有终末宽钝的R波。③QRS波群时限≥0.12s，为完全性右束支传导阻滞（CRBBB）；＜0.12s，为不完全性右束支传导阻滞（IRBBB）。④继发性ST-T改变：T波与QRS波主波方向相反。右束支发生阻滞，但左侧未受到影响，所以室间隔左侧中下1/3处仍是整个心室最早除极的部位，在V1导联上有一个r波，V5导联上有一个q波。左心室通过左束支正常除极，因而在V1、V2导联上产生S波，V5、V6导联上产生R波。左心室除极后右心室才开始除极，引起V1、V2导联上的另一个R波（可为R'波或r波），V5、V6导联上产生一个S波（或s波）。整个心室的除极从左至右、跨越室间隔，除极线路与正常不同，故QRS波形态与正常有差异，称畸变；电激动在普通心肌上传导，耗时多，故QRS波增宽。除极线路不同，导致复极线路不同，造成继发性ST-T改变。
慢性RBBB病人如无症状，无需治疗。以下所述LBBB也是如此。乍一看，图中疑似有宽QRS波，应提高警惕；仔细阅读发现为窦性心律，所以暂无需处理。①V5、V6导联出现R波增宽，其前无q波，V1导联呈rS或QS型，S波宽钝。
③QRS波群时限≥0.12s，为完全性左束支传导阻滞（CLBBB）；＜0.12s，为不完全性左束支传导阻滞（ILBBB）。④继发性ST-T改变：T波与QRS波主波方向相反。发生左束支传导阻滞时，整个心室最早除极的部位不再是室间隔左侧中下1/3处，而是自室间隔右侧开始，向左侧除极，与正常情况完全相反。因此，在V1、V2导联上有一个q波（正常为r波），V5、V6导联上产生一个r波（正常为q波）。电指令先通过右束支使右心室除极，心电向量指向右侧，因而在V1、V2导联上产生一个R波，V5、V6导联上产生一个S波。右心室除极后左心室才开始除极，心电向量指向左侧，引起V1、V2导联上产生一个S波，V5、V6导联上产生一个R波（称R'波）。整个心室的除极从右至左、跨越室间隔，除极线路与正常不同，故QRS波形态与正常有差异，称畸变；电激动在普通心肌上传导，耗时多，故QRS波增宽。除极线路不同，导致复极线路不同，造成继发性ST-T改变。总的来看，束支传导阻滞的表现主要在胸导联上，特别是V1、V2、V5、V6导联，系心室除极的顺序和方向发生改变所致。但是对比而言，两种束支传导阻滞还是有相似之处。①RBBB，由于左心室除极后右心室才开始除极，产生了V1、V2导联上的第二个R波，使得整体波形呈“rsR'型”。②LBBB，由于右心室除极后左心室才开始除极，产生了V5、V6导联上的第二个R波，使得整体波形增宽有切迹（也可以认为是“rSR'型”）。仔细观察，你会发现“rsR'型”和“rSR'型”在心电图上像一个“M”的形状。这就为我们诊断RBBB和LBBB提供了线索！如果在V1、V2、V5、V6导联上能见到类似的“M”形状，我们便有理由向束支传导阻滞的方向考虑。窄QRS波，频率适中。电指令来自室上，心电和机械较稳定。综合判断，此种心律失常比较安全，可不急于处理。正常左右心室差不多同时除极。左前分支阻滞时，右心室与左后分支相应区域的左心室差不多同时除极，左前分支相应区域的左心室稍后除极。因此，整个心室除极产生的QRS波仍是窄的或略宽，ST-T改变不明显。
左心室先是室间隔后下部、左室后壁和下壁开始除极，心电向量指向右下，导致Ⅰ、aVL导联上的q波和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上的r波；之后室间隔前上部、左室前壁和侧壁除极，心电向量指向左上，使Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上QRS波群有深的S波，Ⅰ、aVL导联上有R波，电轴左偏。其实，只要记清楚心电向量的变化，各个导联上的波形可以推断出来，无需死记硬背。
窄QRS波，频率适中。电指令来自室上，心电和机械较稳定。综合判断，此种心律失常比较安全，可不急于处理。和LAH对比，是不是发现rS波和qR波出现的导联刚好调换了一下？这是因为LPH时左室的除极过程恰好与LAH相反，所以心电向量也相反，具体便不再赘述。临床上，LPH比较少见。
多数情况下，双分支阻滞是指CRBBB合并LAH或LPH，多为LAH，表明传至心室的3条通道中有2条已发生完全阻滞。从上图中我们可以看到CRBBB和LAH的对应波形，例如V1导联呈rsR'型，Ⅰ、aVL导联呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型等。三分支阻滞往往指CRBBB合并LAH和左后分支传导延缓（P-R间期延长）。但若继续发展成LPH，形成三分支完全阻滞，则心电图上表现为三度房室传导阻滞。
[1] 万学红, 卢雪峰. 诊断学. 9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018
[2] 葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学. 9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018[3] 柳俊, 王莺. 明明白白心电图. 4版. 广州: 广东科技出版社, 2013
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