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朱良春治疗疑难病的思路

 图书 馆员 2022-12-08 发表于内蒙古

朱良春治疗疑难病的思路

名医朱良春 所谓疑难病是指目前医者在临床上感到棘手的疾病,问题在于“辨证”之“疑”,“论治”之“难”。要掌握“辨疑不惑,治难不乱”,关键是我们要加强基础理论的熟练掌握,临床实践的灵活应用,不断探索总结辨证论治的方法与技巧,找到“证”的本质,自可得心应手,发挥中医药的特色和优势。现将朱师治疗疑难病的思路整理如下。
1 怪病多由痰作祟,顽疾必兼痰和瘀
“痰”是病理物质,其内因多由机体功能失调,气道闭塞,脏腑不和,津液凝聚,水湿停留,气化不利而成痰涎。痰涎壅塞,气道不清,神明之府为痰困蔽,上不能通,下不能达,则癫、狂、痫以作。如反复缠绵,不少癫、狂、痫的患者,舌质都见紫色或瘀斑,精神症状呈周期性加重,此缘于兼有瘀血之故。因为痰气凝滞,气病及血,气血瘀阻,蒙蔽灵窍,而致精神失常,症状顽固不愈。所以朱师在治疗神经精神疾患时,主要是抓住“痰”“瘀”两端,以涤痰化瘀作为精神病的重要治则,灵活化裁,往往取得明显疗效。 朱师认为“痰”具有明显的特征,主要表现为:(1)眼神呆滞,面色晦暗,或眼眶周围青暗;(2)形体丰腴,手足作胀;(3)皮肤油垢异常,或面色光亮如涂油,其两颊色红者,多为痰火;面呈灰滞,恒为痰湿;(4)神志恍惚或抑郁,或烦躁不宁;(5)舌体胖大,苔白腻如积粉,或灰腻而厚,脉沉或弦或滑或濡缓;(6)易惊悸,烦懊不眠,或昏厥、抽搐,或神志失常。这些痰病的特征,显然是与精神病的症状密切相关。这些辨痰要点,不必悉俱,只要见其一二,即可参用治痰之法。 对于痰饮的治法,朱师汲取了前人有益的经验,如蒋宝素《问斋医案》指出:“痰本津液精血之所化,必使血液各守其乡,方为治痰大法,若但攻痰,旋攻旋化,势必攻尽血液脂膏而后已。”提出了“治痰要治血,血活则痰化”的原则,达到了“将化未化之痰”行之归正,“已化之痰”攻而去之的目的。朱师曾多次采用王清任之癫狂梦醒汤化裁治疗周期性精神病,有较好之疗效。每日1剂,连服1个月后,症情好转;再服1个月,周期性发作即可控制。本方桃仁、红花、木通、赤芍活血通经,去瘀清神;柴胡、青皮、香附、远志疏肝理气,通络开郁;丹参、酸枣仁养血安神,滋阴降火;佐磁石宁心安神,又可防柴胡之升举太过;茯苓健脾化痰,宁心安神。全方相辅相成,于活血化瘀之中,兼寓养心安神之功。
2 久病多虚,久病多瘀,久痛入络,久必及肾
朱师经过几十年的临床探索,在应用中医药诊治痹证方面独树一帜。他认为痹证的治疗若只从关节肿痛这一标象着眼,而片面采用祛风、散寒、燥湿之法,殊欠理想之效果,尤其对顽痹疗效更差。患者阳气虚弱,致使病邪乘虚袭踞经络,气血为邪所阻,壅滞经脉,留滞于内,深入骨骱,胶着不去,痰瘀交阻,凝滞不通,邪正混淆,如油入面,肿痛反复发作。所以此症既有正虚的一面,又有邪实的一面,且其病变在骨质,骨为肾所主,故制定益肾壮督是治本之道,对根治本病起着决定性的作用。 此外,朱师在治疗多种慢性疑难病的过程中,认识到虽然在辨证论治上涉及多个脏腑,但有不少患者每多出现肾阳虚衰的证象,经采用“培补肾阳”法,自拟验方培补肾阳汤(淫羊藿15g,仙茅10g,枸杞子10g,紫河车6g,甘草5g)治疗,均历验不爽。例如:林某,男,1岁,1999年3月11日初诊。家长诉:腹泻1个月,大便日行5~6次,质稀如水样,经西医门诊与住院治疗罔效。近日症状加重,伴精神委靡,肢末不温,囟门下陷明显,查大便可见脂质(++)、脓细胞(++)。遂来中医门诊求治。中医辨证为脾肾阳虚。治宜培补肾阳,健脾止泻。用培补肾阳汤加补骨脂、益智仁、鹿角霜、炒白术各10g,水煎服。服药2天后,即告之患儿腹泻已止,每日大便2次,质成形。继服4天,患儿精神转佳,眼睛有神,囟门下陷已有改善,复查大便常规均正常。
3 上下不一主从下,表里不一主从里
疑难病病情千变万化,错综复杂。在辨证过程中,除了要注意抓住主要矛盾外,还要注意辨明真伪,只有这样,才能在证候分析发生矛盾时,辨证得到比较正确的结论,从而使治疗的步骤井然有序,层次分明。 例如慢性肾炎肾病期,往往既有神疲腰酸、两腿痿软、纳呆等阳虚气弱的一面,又有头眩而胀、血压偏高、烦躁等阴虚阳亢的一面。在这种“上下不一”的情况下,治疗上既要突出中心,又不能顾此失彼,其重点当以温肾扶阳治“下”为主,佐以育阴潜阳而获效。 又如某女性患者,头眩而胀,口渴欲冷饮,烘热烦躁,需裸卧冷地始舒,一派阳亢燥热之证。细察舌苔,色白微黄而腻,边有白涎两条,诊其脉弦滑,又有痰浊内阻之证。合而观之,证属肝阳夹痰,当以清热化痰治“里”为主,乃予黄连温胆汤治之,效果明显。
4 中药剂量恰当
前人曾说:“中医不传之秘在用量”,确是经验之谈。在临床上,即使辨证用方无误,但如果处方中药味的用量不恰当(太轻或太重或配合失当),必然会影响疗效。这个量的衡定是否恰到好处,与医生的临床经验是分不开的。例如:朱师应用益母草治疗高血压时指出:“益母草有显著的清肝降逆的作用,对产后高血压尤验,但用量必须增至60g,药效始宏。”曾制“益母降压汤”,药用:益母草60g,杜仲12g,桑寄生20g,甘草5g。头痛甚者加夏枯草12g,钩藤20g,生白芍12g,生牡蛎30g。阴伤较著者加女贞子12g,石斛15g,生地黄15g。应用益母草治疗肝硬化腹水,症见腹大如鼓、腹壁青筋显露之臌胀时,恒以益母草120g(煎汤代水煎药)加入辨证方药中,常可减缓胀势,消退腹水。因为此证乃气血水相因为患,恒多“瘀积化水”之候,而益母草具有活血、利水之双重作用。又如朱师常用豨莶草100g,配合当归30g,治风湿、类风湿关节炎效果很好。随着风湿活动迅速控制,抗“O”每见下降。 又如朱师用细辛治疗痹证疼痛,无论风湿、风热均可用之,但是寒证用量宜大(10~20g),热证用量宜轻(3~5g)。 朱师曾治一“结节病”者,周身出现皮下结节,逐渐增多至80多枚,已达年余,不痛不痒,推之能移,常觉胁痛脘痞,病由气结痰凝所致,治予活血散瘀、软坚消核。处方:生半夏7g,白芥子10g,制海藻、昆布、夏枯草、茺蔚子、紫背天葵、炙僵蚕各12g,生牡蛎30g(先煎),川芎5g,红枣5枚。5剂药后未见动静。守上方生半夏改为10g,10剂后痰核逐渐减少,服至30余剂后痰核基本消失,转予益气养阴、软坚消核之品善后。朱师认为,凡顽固性痰核症,非生半夏不为功,生半夏的用量对疗效也起着关键性的作用,从而证明对药量的把握也是提高治疗疑难病的途径之一。
5 专方专药与辨证论治相结合

中医以辨证论治为核心,但并非不辨病。朱师又结合西医的辨病,创制了很多经验方。如治疗慢性痢疾及结肠炎的“仙桔汤”;治疗类风湿性关节炎的“益肾蠲痹丸”;治疗痛风的“痛风冲剂”;治疗慢性胃炎及消化道溃疡的“胃安散”;治疗慢性乙型肝炎及早期肝硬化的“复肝胶囊”;治疗前列腺肥大的“温肾利尿方”等,均屡建殊效。 朱师所创新方,组方缜密,遣药灵巧,寓意深远。如温肾利尿方,由黄芪、刘寄奴、熟地黄、山药、山茱萸、琥珀、沉香、王不留行组成。方名温肾利尿,针对前列腺肥大主症——溺癃而言。此病常见于老年患者,其时阴阳俱损,肾气亏虚,气化不行,瘀浊逗留,呈现本虚标实之证。若一见小便不利,即予大剂淡渗利尿之品,不仅治不中鹄,而且伤阴伤阳。朱师抓住肾气不足、气虚瘀阻这一主要病机,采用黄芪与刘寄奴相伍,以益气化瘀;配合熟地黄、山药、山茱萸补益肾精;琥珀化瘀通淋;沉香行下焦气滞,王不留行开膀胱之气闭。随证加减,收效较著。

国医大师朱良春:倾囊相授诊治疑难病的诀窍!
小编导读

国医大师朱良春教授,是饮誉海内外的中医大家,一生致力于我国的中医药事业,迄今悬壶济世七十余载,在治疗疑难重症方面,经验颇丰,独具特色。小编今天将朱良春教授诊治疑难病的诀窍推荐给您,字字珠玑皆精华!赶紧来看看吧!

1.怪病多痰
>朱师认为,怪病多由痰作祟,顽疾必兼痰,痰是病理物质,多由机体功能失调,气道闭塞,脏腑不和,津液凝聚,水湿停留,气化不利而成痰涎。痰涎壅塞,气道不清,神明之府为痰困蔽,上不能通,下不能达,则癫、狂、痫以作。如反复缠绵,不少癫、狂、痫的患者,舌质都见紫色或瘀斑,精神症状呈周期性加重,此缘于兼有瘀血之故。因为痰气凝滞,气病及血,气血瘀阻,蒙蔽灵窍,而致精神失常,症状顽固不愈。所以,朱师在治疗神经精神疾患时,主要是抓住“痰瘀”两端,以涤痰化瘀作为精神病的重要治则,灵活化裁,往往取得明显疗效。朱师认为,“痰”具有明显的特征,主要表现为:①眼神呆滞,面色晦暗,或眼眶周围青暗。形体丰腴,手足作胀。皮肤油垢异常,或面色光亮如涂油,其两颊色红者,多为痰火,面呈灰滞,恒为痰湿。神志恍惚或抑郁,或烦躁不宁。舌体胖大,苔白腻如积粉,或灰腻而厚,脉沉或弦或滑或濡缓。易惊悸,烦懊不眠,或昏厥、抽搐,或神志失常。这些痰病的特征,显然与精神病的症状密切相关。这些辨痰要点,不必悉俱,只要见其一二,即可参用治痰之法。对于痰饮的治法,朱师汲取了前人有益的经验。如蒋宝素的《问斋医案》指出:痰本津液精血之所化,必使血液各守其乡,方为治痰大法,若但攻痰,旋攻旋化,势必攻尽血液脂膏而后已。朱师提出了治痰要治血,血活则痰化的原则,达到了将化未化之痰,行之归正,已化之痰,攻而去之的目的。朱师曾多次采用王清任之癫狂梦醒汤化裁治疗周期性精神病,有较好之疗效,每日一剂,连服1个月后,病情好转,再服1个月,周期性发作即可控制。方中桃仁、红花、木通、赤芍活血通经,祛瘀清神;柴胡、青皮、香附、远志疏肝理气,通络开郁;丹参、酸枣仁养血安神,滋阴降火;佐磁石宁心安神,又可防柴胡之升举太过;麦冬健脾化痰,宁心安神。全方相辅相成,于活血化瘀之中,兼寓养心安神之功。
2.久病多虚,久病多瘀,久痛入络,久必及肾
朱师经过几十年的临床探索,在应用中医药诊治痹证方面独树一帜。他认为,痹证的治疗若只从关节肿痛这一标象着眼,片面采用祛风、散寒、燥湿之法,殊欠理想之效果,尤其对顽痹疗效更差。患者阳气虚弱,致使病邪乘虚袭踞经络,气血为邪所阻,壅滞经脉,留滞于内,深入骨骱,胶着不去,痰瘀交阻,凝滞不通,邪正混淆,如油入面,肿痛反复发作。所以其既有正虚的一面,又有邪实的一面,且其病变在骨质,骨为肾所主,故益肾壮督是治本之道,对根治本病起着决定性作用。此外,朱师在治疗多种慢性疑难病的过程中认识到,虽然在辨证论治上涉及多个脏腑,但有不少患者多出现肾阳虚衰的征象,采用培补肾阳法,自拟验方培补肾阳汤治疗,均历验不爽。
3.上下不一主从下,表里不一主从里
疑难病病情千变万化,错综复杂。在辨证过程中,除了要注意抓住主要矛盾外,还要注意辨明真伪,只有这样,才能在证候分析发生矛盾时,辨证得到比较正确结论。例如,慢性肾炎肾病期,往往既有神疲腰酸、两腿瘫软、纳呆等阳虚气弱的一面,又有头眩而胀、血压偏高、烦躁等阴虚阳亢的一面。在这种上下不一的情况下,治疗上既要突出中心,又不能顾此失彼,其重点当以温肾扶阳治“为主,佐以育阴潜阳而获效。
4.重视中药剂量在临床上的作用
中药剂量恰如前人所说,中医不传之秘在用量,此确是经验之谈。在临床上,即使辨证用方无误,但如果处方中药味的用量不恰当(用量太轻或太重或配合失当),也必然会影响疗效。这个量的恒定是否恰到好处,与医生的临床经验是分不开的。例如,朱师应用益母草治疗高血压时指出:益母草有显著的清肝降逆作用,对产后高血压尤验,但用量必须增至60g,药效始宏。应用益母草治疗肝硬化腹水,症见腹大如鼓、腹壁青筋显露之鼓胀时,恒以益母草120g(煎汤代水煎药)加入辨证方药中,常可减缓胀势,消退腹水。因为此证乃气血水相因为患,恒多瘀积化水之候,且益母草具有活血、利水之双重作用。又如,朱师用细辛治疗痹证疼痛,无论风湿、风热均可用之,但是寒证用量宜大(1020g),热证用量宜轻(35g)。朱师认为,凡顽固性痰核证,非生半夏不为功,生半夏的用量对疗效也起着关键性作用,从而证明对药量的把握也是提高治疗疑难病效果的途径之一。
5.倡导专方专药与辨证论治相结合

中医以辨证论治为核心,但并非不辨病。朱师又结合西医的辨病,创制了很多经验方。如治疗慢性痢疾及结肠炎的仙桔汤;治疗类风湿关节炎的益肾蠲痹丸;治疗痛风的痛风冲剂;治疗慢性胃炎及消化道溃疡的胃安散;治疗慢性乙型肝炎及早期肝硬化的复肝胶囊;治疗前列腺肥大的温肾利尿方等,均屡见殊效。朱师所创新方,组方缜密,遣药灵巧,寓意深远。如温肾利尿方,由黄芪、刘寄奴、熟地黄、山药、山茱萸、琥珀、沉香、王不留行组成。方名温肾利尿,针对前列腺肥大之主要症状溺癃而言。此病常见于老年患者,其阴阳俱损,肾气亏虚,气化不行,痰浊逗留,呈现本虚标实之证。若一见小便不利,即予大剂淡渗利尿之品,不仅治不中的,而且伤阴伤阳。朱师抓住肾气不足、气虚痰阻这一主要病机,采用黄芪与刘寄奴相伍,以益气化痰,配合熟地黄、山药、山茱萸补益肾精,琥珀化瘀通淋,沉香行下焦气滞,王不留行开膀胱之气闭。随证加减,收效较著。

朱良春诊治疑难病诀窍探求
所谓疑难杂症,就是难辨或难治的各种病症。“疑”,就是证型迷惑,辨证为疑;“难”,就是难在治法难定,用药较难;“杂”,则是病无规律,证型错综复杂。朱良春认为:“世上只有'不知’之症,没有'不治’之症。事实上大部分病症还是可辨可治的,关键是找到'证’的本质。如果说不能治,那是我们尚未认识许多确有疗效的“未知方药”的缘故,但总会找到。” 故大多疑难杂症通过合理的辨证用药,还是可以迎刃而解,关键在于如何通过四诊合参,于疑难之中,求其致病的根本,再据证合理应用方药,这更有待我们去进一步认识与发掘。本人十余年来则宗以朱良春诊治疑难病的诀窍:“怪病多由痰作祟,顽疾必兼痰和瘀;久病多虚,久病多瘀,久病入络,久必及肾;上下不一应从下,表里不一当从里”为证治法则,用之临床往往能屡建奇功。现就朱良春所授诊治诀窍及本人所治疑难杂症的肤浅认识加以总结分析。
怪病多由痰作祟  顽疾必兼痰和瘀
  “怪病”,大概就是病症疑奇,临床见病较少,或通过当前医学条件无法解释清其病因,或通过治疗后较难起效的一类疾病。前人素有“怪病多痰”之说,因痰之为病,无处不到,或阻于肺,或停于胃,或郁于肝,或动于肾,或蒙蔽心肺清窍,或流窜经络,变生诸症;然其主要的还是以蒙蔽神明,导致神志错觉,而变生许多无端的怪病。恰如李时珍云:“痰涎为物,随气升降,无处不到,入心则迷成癫痫,入肺则塞窍为喘咳背冷,入肝则膈痛干呕寒热往来,入经络则麻痹疼痛,入筋骨则牵引掣痛,入皮肉则瘰疬痈肿。”故临床诊治需重视痰之为病,更需注意“痰饮同源”、“痰湿同源”,从症状中求其根本,而治疗时又需注意“见痰休治痰”,必治其病之根本,因病为本,痰为标,杜其生痰之源,或涤痰而祛其病往往可见殊功。
  “顽疾”,即为疾病久治乏效,病证复杂难愈的疾病。而临床所见其病,一般都经过长时间的治疗,看似复杂难辨,证型不一,然细辨之,多以兼痰兼瘀为多。元?朱震亨在《丹溪心法·痰》篇指出:“痰瘀挟血,遂成窠巢”,即言痰瘀可以相兼为病,而且其病情更为深重。故临床见此等之疾,总以辨其痰瘀为先,而辨其痰瘀之证,又多以辨其舌象尤为重要,经临床反复观察证实,如兼痰者,其舌苔较厚腻,或舌前中部苔正常,而舌根部苔腻,或舌苔不厚,但其舌面可见白涎较多,患者常感觉口中粘腻不爽;其全身可表现为体形偏胖,或咽部有异物感或吐痰,或妇女带下如涕等。如兼瘀者,其舌质可见黯,或边有瘀点,舌下静脉明显增粗,明显者舌下可见瘀点;
   其全身可表现为面色黯淡,或某些部位有如针刺痛感。如能从舌象查明其痰瘀的存在,其辨之过半,治疗中则分清痰瘀主次轻重,总以涤痰消瘀或破血化痰等法为进,选方用药亦不离其燥湿化痰和活血化瘀之味,故明其此理,难病不难也。
 病案举例:
    1、(嗜酒病)李某某,男,25岁,于2008年7月5日诊,患者半年前因睡眠不佳而自行饮酒求醉后入眠,开始效佳,而后遂需大量饮酒方可入眠,但过之不久后,无论白天黑夜都需以酒代食,嗜酒如命,患者自知饮酒伤身,亦不能自控。来诊前已经多处治疗,均无效果或无从下手医治。诊见患者面红气粗,酒气薰人,精神极强,二便无大异,只为何法戒除其酒瘾;酒后查舌质红,苔黄厚腻,脉弦劲数而有力。初涉此案,其舌红、苔腻、脉数的表现,皆与来诊前饮酒有关,唯有症状即为睡眠不佳,辨证处方确为较难。从病状而言,此案当属中医之“怪病”,有言“怪病多由痰作祟”,虽舌苔厚腻与长期饮酒有关,但其体内湿痰之症显系各方面原因所凑合,且非几日内可以体现于舌,当务之急只能祛其痰为首,脉弦劲有力,又乃肝火旺盛之脉象,辨证为肝经湿痰为患。法取清肝祛湿解酒,方取龙胆泻肝汤加葛根60克,半夏12克,夏枯草12克。4剂。并配以心理开导劝其尽量减少饮酒量。二诊时未饮酒来诊,言服上方二剂后饮酒欲即减之过半,晚上睡眠质量较前佳,四剂尽已未饮酒,再查舌质仍红,苔厚腻,脉弦滑不数。以上方共服用12剂后,未再出现嗜酒症状,睡眠亦佳。
    2、(顽固性头痛案)李某,男,18岁,于2009年1月20日初诊。患者2年前开始出现轻微头晕头痛,后逐渐加重,渐波及前额与两侧牵拉痛,左侧为甚,除睡觉外都在疼痛,头脑长年晕沉,记忆力差,自觉疼痛重时头脑血管增大,咽部总觉有痰难咯,心情极烦。因此病生活学习均较差而辍学,也因此而诊治年余均未见效果。现查舌质淡暗,脉滑。取法通窍活血,化痰醒脑。药用:柴胡6克,半夏10克,茯苓10克,甘草5克,桃仁10克,红花6克,白芷10克,大枣10克,川芎20克,赤芍15克,全蝎3克,石菖蒲10克,天麻12克,陈皮10克。5剂。
   2月4日二诊,述药后头痛明显减轻,药尽后只在睡前二三个小时有牵拉痛1~2次,每次约十分钟,程度亦较前轻,头脑仍不清醒,舌淡稍暗,脉细滑。效不更方,药用:半夏10克,茯苓10克,甘草5克,桃仁10克,红花6克,白芷10克,大枣10克,川芎20克,赤芍15克,全蝎3克,石菖蒲10克,天麻12克,陈皮10克,白蒺藜15克。合欢皮15克。5剂。
   2月11日三诊时,述诸症较上诊减轻,咽部仍有痰,前胸稍闷不舒。仍宗上法:半夏10克,茯苓10克,白术10克,甘草5克,桃仁10克,红花8克,白芷10克,川芎20克,赤芍15克,全蝎3克,石菖蒲10克,天麻12克,橘红10克,胆南星6克,合欢皮15克,枳壳10克,厚朴6克。五剂。
    2月17日四诊,述有上诊服第二剂后头部疼痛较前诊加重,白天亦有头痛出现,心烦眠差,口干,舌偏淡苔薄白,脉滑。方取血府逐瘀汤加减:柴胡6克,当归10克,川芎8克,生地12克,赤芍12克,桃仁10克,红花9克,枳壳6克,桔梗10克,半夏10克,橘红10克,蜈蚣1条。四剂。
   后继宗化瘀涤痰解痉之方药间断服用至5月份,唯左侧头部有时疼痛,一般较清醒,晨起喉咙有痰,自觉症逐步好转。现诊舌质淡苔稍腻,脉细涩,稍滑。痰瘀阻络之证仍显,再宗前法,易散偏汤为治:川芎30克,地龙30克,柴胡6克,白芍15克,甘草6克,山药15克,香付6克,郁李仁3克,白芥子10克。
    服用上方十余剂后,疼痛一度缓解至消失,停药月余后又现轻微疼痛。考虑煎药之苦,改用朱良春“涤痰定痫丸”改散剂服用善后:炙全蝎、炙蜈蚣、炙僵蚕、地龙各60克,胆南星、石斛、天麻、礞石、天竺黄45克,白芥子、橘红、石菖蒲各30克。研粉,每次3克,日服两次。服完上料后之前症状基本消失,再以一料服用,年余未再疼痛。
2、久病多虚,久病多瘀,久病入络,久必及肾
   病延日久不愈,或治不得法,或病本深痼,屡治乏效而致病情逐渐演变加深加重,于医于患皆为之痛楚,故治疗亦为棘手,然临证每每经过详细四诊合参后,多宗朱师所授“久病多虚,久病多瘀,久病入络,久必及肾”之辨证思路,往往能找到其辨证点,亦以此为治疗着重点,随证施治方药,效者为多。
   慢性久病,反复治疗,缠绵难愈,阴阳、气血、津精被耗,故“精气夺则虚”,正气损伤,因而最易致成虚证,可见其虚即多为阴阳、气血、津液之虚。久病多虚,亦久病仍可为实,故临证仍以辨证为要,更须注意在疾病的发展过程中,虚实之间,又是互相联系、互相影响的,常可表现为虚实错杂、虚实转化、虚实真假等证侯。治疗上则“虚者补之”,顾及兼证。
   久病致虚,无力推动血液运行,或素体血寒,寒易凝滞,或气滞不畅日久,血运受阻,皆可导致瘀血的产生,又瘀血既是病理产物,也是重要致病因素,临床所见大多疾病可始于气病,但后期必将影响及血病,而众多疑难疾病经过长期积累,病邪由气入血,相互胶着,极易引起疾病深痼难愈。故瘀血致病成为众多顽疾之首因,临床查其瘀血,灵活应用活血祛瘀的治疗方法,也成为当前治疗许多疑难疾病的重要治疗手段。
   经临床实践所体会到,久病入络,亦多在虚、瘀的基础上进一步演变而来,恰如叶天士所言:“初病气结在经,久病血伤入络。”因病久气血虚弱,营阴暗耗,皆可致气血凝滞,经络闭阻不通。而其证较之虚、瘀之病更为深重难愈,临床往往出现顽痹、癥瘕等疾病。治疗上取“虚者补之”、“瘀者攻之”,亦须在补虚、祛瘀之基础上,宗朱良春大师运用虫类药物,直入经络搜剔,入阴出阳,疏通瘀络。
  “阳邪之至,害必归阴,五脏之伤,穷必及肾。”该语出自清·顾靖远《顾松园医镜》,其意我的理解即为,病邪致病多始轻后重,积微成渐,先腑后脏,病久必将损及肾元。而肾为一身之本,立命之根,肾元的不足,势必影响到病情的转归,故对于疑难之疾或大病之治,须重视对肾的治疗,一可在病未及肾时,先安其肾,固其五脏之根,肾气旺盛而病随转愈;再即病已损肾,视肾之阴阳虚衰,或宜滋养肾阴,或宜温补肾阳,补阳之中亦要阴中求阳,肾元得复,病亦随和。故“久病及肾”,不仅在于治其已及,也可先安其未及,但皆以辨证论治为法,不可独出己见而滥用补肾之论。
   从上可见,疑难之疾,可从“虚”、“瘀”、“络”、“肾”入手,但临证所见,单独某种证型较少,多相互兼杂致病,故需四诊合参,互相兼顾,据证分清病之侧重,或采取益气活血、补肾通络、活血通络等治法。
 病案举例
     1、(不射精症)骆某某,男,35岁,于2009年1月21日诊。患者因长期患早泄病,起于听信广告而购服壮阳延长性事之药,自服此药后却出现性交时不能射精,每每达三四小时都不能射出,但通过手淫帮助也能勉强射精了事,性事后身体感极度疲软。此病延期已2年余,现诊见患者面色黯黑,言行稍迟钝,述心情不畅,睡眠极差,二便正常,舌质淡暗,舌下络脉黑粗,脉沉涩,双尺尤甚。辨证为肾阳不足,瘀血阻络。药以补肾温阳,活血通络。药用:路路通10克,炮山甲8克,熟地30克,王不留行15克,山茱萸12克,山药12克,仙灵脾15克,仙茅10克,杜仲15克,菟丝子20克,当归12克,枸杞15克,白术12克。4剂。
   1月31日再诊,述药后心情舒畅,睡眠特好,性欲亦较前减低。因近期未同房,亦不知效果,再以上方再进服2剂后急事外出未再服药。
   5月13日患者从外地回家后再来诊,不射精症状较前改善,再查舌质淡苔薄滑,脉弦涩。再以补肾益气通络为法:菟丝子30克,益智仁10克,仙灵脾15克,枸杞15克,当归12克,白术12克,山药12克,山茱萸12克,王不留行20克,熟地30克,路路通12克,黄芪30克,炮山甲8克,巴戟天12克,地龙10克。6剂。
    6月21日,患者从外来电述病情明显好转,不用手淫通过性交即能射精,时间约在1小时内,精神较好,再嘱家人来取上方10剂继服而愈。
   本案符合“久病多虚、多瘀、及肾”,故治疗亦从三者入手,补肾、通络、活血、益气于一炉,虽病程较长,但方证对应,药不过30剂而症除。
   案2、(腰腿痛顽症案)唐某某,女,43岁,于2009年2月23日首诊。患者经CT检查腰L4/5椎间盘突出及腰椎骨质增生多年。几年来不间断中西医或住院治疗稍好又疼痛如前。现诊述腰部疼胀痛不安,右腿牵拉痛,稍劳痛重,较怕冷,天变加重,精神较差。查脉右紧,左沉弱,又寸微,舌质淡。证为阳虚寒凝,脾肾不足。药用:附子6克、桂枝12克,党参10克、白术10克、茯苓10克、炙甘草6克、独活30克、白芍10克、当归10克、川芎6克、防己10克、细辛3克、防风10克、续断10克。5剂。
  二诊述服上方一剂疼痛即减,精神较前好转,并述之前多年见阳光即痒之皮疹亦随之消失不痒。仍以上方为治。
   3月17日再诊,述腰部疼痛少作,但在洗衣弯腰后仍感疼痛,身感有力,神清,有时仍感疲软。前方加黄芪30克继服。
   4月2日诊时言腰腿痛已不明显,之前颈部一直疼痛,因虑病多不好同治而未言,故此诊要求治颈部疼痛。查其脉仍有紧象。更方:葛根30克、白芍30克,桂枝6克、麻黄6克、大枣10克、制附子6克、生姜10克、威灵仙10克。5剂。
   再诊,服上方二剂颈部疼痛消失,现颈部仍有牵拉不适。右寸、左右尺皆沉。再方:葛根30克、桂枝10克、白芍30克,麻黄6克、大枣10克、制附子6克、生姜10克、威灵仙10克、川芎6克、黄芪30克、当归10克。
   4月14日,颈部症除,近期稍寒,感腰腿晨起稍胀,腰稍怕冷,查脉双尺仍沉弱。肾阳不足,当补其肾而壮其腰。桂枝12克,白芍10克、制附子6克、炙甘草6克、黄芪30克、大枣10克、生姜10克、当归10克、威灵仙15克、仙灵脾30克、补骨脂15克、续断15克。
   再诊时述病症基本消失,神清气爽,查双尺应指明显,较有力。再取上方5剂,嘱如无不适可停药,注意休息。后访至今腰痛未再作。
   此案久治不得愈,辨证为阳气不足,故方以桂枝加附子汤温经散寒于治疗过程中。中途转治颈椎疼痛,仍以温经散寒为主,效亦显著。后期则益气血,补肾阳,温经络,且始终贯穿温阳补肾之法,肾阳复而腰壮痛止,双尺脉起而症失病愈。
3、上下不一应从下,表里不一当从里
   人体是一个有机的整体,它的一切组织结构,既是有机联系的,又可以划分为相互对立的阴阳两部分。即人体的上部属阳,下部属阴;体表属阳,体内属阴。故而疾病的演变也随阴阳的变化呈现出上下、表里部位的症状表现,大多数情况下,通过四诊合参相对较易的分清阴阳、表里、上下等属性,因疾病的复杂多变性,临床常见有上寒下热、上热下寒、表寒里热、表热里寒或表里同病等证型。而朱师所谓上下、表里不一,除了疾病证型不一外,也为疾病所属部位不一,在相对情况下,往往可同时见到上部和下部疾病,或表面和内部疾病,因大多数疑难病证历时较久,证型和所属部位错综复杂,给诊断、辨证、治疗皆带来无从着手的迷惑感。为此,在结合朱师前几种疑难杂症的辨证手法外,亦可以“上下不一应从下、表里不一当从里,”为辨证着重点,做到有的放矢。
   病案举例:
   案1:朱某某,男,56岁,2008年5月7日诊,头痛头晕两年余,并经多项头部检查未见异常,中西医诊治效果均不明显。现诊述头闷痛,有时伴晕眩,一般上午较轻,下午加重,劳累后晕痛更甚;晨起恶心,稍多食胃脘饱胀,但不甚,查舌质淡红苔稍腻,脉稍弦。患者历经诊治多年,观前医多从头痛头晕用药,辨证则多从肝论治,然为何久治乏效,而患者除头痛头晕外,又有食后胃脘饱胀,故再按诊胃脘部,轻按无明显不适,稍重按则感疼痛。宗朱师“上下不一应从下”之意,从胃而治,辨证为肝胃不和,郁而肝火上犯于脑致头晕痛难愈。治取疏肝和胃,药用:百合30克,乌药10克,郁金10克,黄芩10克,柴胡10克,甘草5克,丹参10克,蔓荆子15克。5剂。5月15日二诊,述服上药二剂头晕痛皆明显减轻,5剂尽头晕痛未再作,饱胀感失,考虑病延日久再取上药5剂巩固,后访及两年未再患。
     案2:荆某某,女,65岁,于2009年7月6日来诊,反复咳嗽咳痰半年,近几日因受凉而出现鼻塞流清涕,伴喉痒,又见咳痰清稀量多,身感乏力,食无味,舌质淡白,苔薄白根稍腻,脉浮大无力。患者素有咳嗽,近因受凉而表证显见,但是患者咳痰量多,咳嗽较剧,表里证皆具,又虑患者素来肺肾虚寒之体,宗朱师“表里不一当从里”之诀窍,治以健脾化饮法,药用:党参10克,炒白术10克,茯苓15克,炙甘草6克,辛夷10克,防风6克,半夏12克,陈皮10克,生姜10克,细辛3克,五味子10克,莱菔子10克,紫苏子10克,仙鹤草30克,干姜6克。4剂。服上药后咳嗽咳痰明显减轻,鼻塞清涕亦止,更以上方加减服用旬余,半年咳嗽失。

    疑难杂症的证治成功与否,决定于临床医生的功底及不断丰富的经验积累,如能做到疑而不惑,临难不惧,证杂不乱,方可执简驭繁、提纲挈领。为便于记诵,本人对疑难杂症证治经验编成歌诀:“怪病多由痰作祟,顽疾必兼痰和瘀,病久多虚或多瘀,久痛入络穷及肾;寒热难辨寒热治,瘀久易热莫太温,缠绵难愈湿为多,儿科之疾多热证;上下不一应从下,表里不一当从里,湿痰二陈之方祖,瘀选逐瘀类证方。”

何庆勇运用甘姜苓术汤经验介绍

1.中国中医科学院广安门医院,北京 100053;2.北京中医药大学,北京 100029

[关键词]甘姜苓术汤;经方;方证辨证;相对剂量;经验介绍;何庆勇
甘姜苓术汤出自《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》,在《备急千金要方·肾脏脉论第一》中又称肾着汤,主要用于治疗寒湿下侵之肾着病,具有温阳散寒祛湿的功效。何庆勇是中国中医科学院广安门医院心血管科副主任医师,多年来研究仲景伤寒学说,笃尊经方,谨守六经。何老师运用甘姜苓术汤治疗腰椎间盘突出症、腰肌劳损、坐骨神经痛及风湿性纤维肌痛等疾病,疗效显著。现就其运用甘姜苓术汤的临床经验总结如下。
1 甘姜苓术汤

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》中记载:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”张仲景认为其人腰部湿邪与寒气侵袭,寒湿夹杂时久,阳气痹着而不行,故腰以下冷痛、腹重如带五千钱;病位于下焦,肾本脏未受邪,故反不渴、小便自利。古代圣贤对甘姜苓术汤的病位多有争议,如清代医家尤在泾在《金匮要略心典》中说:“身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,盖所谓清湿袭虚,病起于下者也,然其病不在肾之中藏而在肾之外府”,他认为此类患者因劳累出汗后,湿冷的衣服贴于肌表。长此以往,表虚而易受邪,寒湿乘虚则侵犯下焦,因其感受湿邪多在腰部肌表,故认为其病位于肾之外府(腰)而不在肾本脏之中。同为清代医家的周扬俊则在《金匮玉函经二注·卷十一》中指出“肾为水脏,而真阳伏焉,肾着之病,肾气本衰,故水火俱虚,而后湿气得以著之”。可知其认为肾中水火为肾阴与肾阳,阴阳衰弱而不足,水火两虚,寒湿邪气侵袭机体下焦,则得以停著于肾脏之中,故其指出肾着病的病位在肾之本脏。何老师认为肾着为身劳汗出后感寒湿,阻遏阳气,故腰以下冷痛;寒湿蕴于下焦,上焦不热,故反不渴;小便自利,可知未病及肾之阴阳;水湿不化,脾之运化有所失调,但不影响其运化食物,故饮食如常,病位亦不在此,所以真正病位可能位于经络或肌肤,不在肾及其他各脏,亦不在肾之外府(腰)。对于甘姜苓术汤,何老师认为其中干姜为君药温中散寒,茯苓、苍术同为臣药健脾化湿,甘草为使药调和诸药,全方共奏温阳散寒祛湿之功效。

2 用药经验

2.1 方证辨证 方证辨证是在遵循“有是证,用是方”的原则下,将方药配伍与疾病症状、体征密切关联与统一。笔者跟随何老师学习,深刻体会到方证辨证的重要性。对于甘姜苓术汤的方证,各医家亦有不同的见解。日本汉方学家矢数道明认为甘姜苓术汤的方证是:腰腿冷重感,冷痛,身体倦怠感,不渴,无苔,脉沉细而微[1]。经方大家黄煌认为其方证是:腰以下有冷感,重压感,酸痛感,全身倦怠感,浮肿或平素好发浮肿,腹泻或便溏,舌质淡或淡红,苔多白腻,或白滑,或根部厚腻[2]。何老师在精研经典及多年临床经验的基础上,认为甘姜苓术汤的方证是:腰重而冷痛,尿频,尿失禁,女子带下多,男子阴部潮湿,舌质淡,苔白,脉沉迟,其主要方证是:腰重而冷痛,尿频,尿失禁。凡符合此方证者,无论西医诊断是腰椎间盘突出症、腰肌劳损、坐骨神经痛,还是风湿性纤维肌痛,均可用之。

2.2 遵循经方剂量 临床使用经方遵循其剂量是至关重要的,经方药物剂量改变会影响整个方剂的配伍功效。如《伤寒论》中桂枝汤与桂枝加芍药汤,两方的药物组成均为桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣,但桂枝汤中芍药为三两,桂枝加芍药汤中芍药为六两,从而导致两方功效主治有所差异。前方以解肌发表、调和营卫为功效,主治风寒表虚证;而后方以解表和里为功效,主治邪陷太阳兼见腹满时痛者。由此可见遵循经方剂量的重要性。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》中甘姜苓术汤用量为甘草二两,干姜四两,茯苓四两,白术二两。何老师认为按照经方的相对剂量,应遵循甘草∶干姜∶茯苓∶白术为1∶2∶2∶1的比例,这是临床运用甘姜苓术汤取效的关键。何老师临床运用甘姜苓术汤的常用剂量为炙甘草9~18 g,干姜18~36 g,茯苓18~36 g,苍术9~18 g,常取得较好疗效。
2.3 “术”用苍术效更佳 关于甘姜苓术汤中的“术”,林亿在校注《备急千金要方》中提到:“又如白术一物,古书惟只言术,近代医家咸以术为苍术,今则加以白字,庶乎临用无惑矣”。可知甘姜苓术汤中“白术”一词的由来,而何老师认为“术”理解为“苍术”更合适。“术”在《神农本草经》中被称为上品,祛湿之效显著,以生长于茅山地区为佳,故又名茅苍术。《金匮要略》成书于《神农本草经》之后,所以甘姜苓术汤的“术”更可能为苍术。据一代伤寒大家刘绍武考证,甘姜苓术汤中的“术”当为苍术,因为苍术生长在安徽黄山居多,而白术生长在浙江一带,张仲景居住于南阳,其与安徽黄山更接近,故“术”理解为苍术更合理[3]。何老师的临床实践证明在甘姜苓术汤里使用苍术疗效更佳,用于治疗寒湿下侵之肾着病,效用甚至可强于白术3倍之多。
2016年两会期间,“工匠精神” 在政府报告中被正式提出,凸显了国家现阶段对“工匠精神”及相应的人才培养、贮备的切实需求。几年来,职业教育获得大力发展,培育具有“工匠精神”的高级技术技能型人才,现代学徒制试点第一批已有部分进入验收阶段。
2.4 中病即止与注意效用 甘姜苓术汤在临床运用中遵循经方剂量的同时,仍需注意其中药物用量与效用。何老师认为,干姜、苍术用于甘姜苓术汤中效佳,但干姜辛热燥烈,苍术亦有辛散之力,二者用量过大则易耗散津液。故应注意甘姜苓术汤中药物的用量大小,中病即止。另苍术有燥湿健脾之功效,然在甘姜苓术汤中多是用其燥湿之力而非健脾之功。在临床实践中,何老师认为针对此类寒湿下侵之肾着病,运用甘姜苓术汤是散其下焦之寒、化其下焦之湿,若欲用甘姜苓术汤为达健脾之功,用法效用则有所偏移。
3 病案举例

邢某,男,64岁,2016年3月21日初诊。主诉:腰酸、腰沉、腰冷反复发作6年,加重半个月。现病史:患者6年前出现腰酸、腰冷、腰沉,起身、平卧床上均有腰酸沉痛的感觉。近半个月腰冷痛加重,起身疼痛难忍。患者颇为苦恼,遂就诊于中国中医科学院广安门医院心血管科。现症见腰酸、腰沉、腰冷,自觉腰部顺着骨头、肌肉酸沉痛,起身、平卧床上均有腰酸沉痛的感觉,起身困难,必须缓慢起床直立,汗多,纳眠少,食后略腹胀,全身偏怕冷,双踝关节以下怕冷,大便成形,每天1次,小便淋漓不尽,夜尿1~2次。舌淡暗、苔薄黄,根部微腻,脉弦细。诊断:腰痛,寒湿下侵之肾着病。治以甘姜苓术汤,处方:干姜、茯苓各36 g,苍术、炙甘草各18 g。7剂,每天1剂,水煎服,分2次早晚温服。

2016年3月28日二诊:患者诉服汤药后,腰酸痛好转大半,原先腰酸痛,顺着骨头肌肉酸沉痛,起身、平卧均有疼痛感觉,必须缓慢起身直立,现在仅起身时有轻微疼痛感,双踝关节以下怕冷症状亦见改善,小便淋漓不尽基本已愈,出汗好转。继续治疗2周,腰酸、腰沉、腰冷均告愈。
在作品《传承》中运用中国画小写意技法,描绘广西黑衣壮族妇女在织壮锦,并传授三位黑衣壮少女织锦技艺,体现广西非遗文化传承后继有人。画面构图完整,人物形象各异,黑白灰关系处理基本得当,国画水墨语言表现到位,不失为一幅佳作。
按:本患者为老年男性,久受北方风寒湿气侵袭,其舌淡暗、苔薄黄,根部微腻,体有寒湿。下焦寒湿夹杂,阳气痹阻不行,故自觉腰部酸沉冷痛,起身困难。患者汗多,眠少,全身偏怕冷,双踝关节以下怕冷,素体本虚,正气不足。纳差,食后略腹胀,大便成形,可知其脾之运化有所失调,水湿不化却不影响食物运化,小便淋漓不尽,故病位不在脾肾及肾之外府。此符合甘姜苓术汤的方证,故用甘姜苓术汤,干姜疏散寒气,茯苓利水渗湿,苍术温热燥湿,甘草调和诸药,则得以温阳散寒祛湿。服药后寒湿得以除,不适症状均显著好转,患者满意。

对于收益较好的陕西省大荔县、山西省临猗县设施栽培区,可以从枣果进入幼果期开始,每隔10 d左右冲施进口的高品质水溶肥如雅苒翠康碧施(11-8-32+3MgO+TE)5.0~7.5 kg/株。在施肥方法上,有条件的种植户推荐采用水肥一体化施肥方式,既能够省工、提高肥料使用率,而且能有效避免土壤板结及盐渍化。而且可以购买施肥枪施肥,缺点是人工投入量较大。

袁红霞教授辨治疑难杂病浅析
《伤寒杂病论》是方书之祖、医方之经,是治疗杂病的典范。疑难杂病是指病证的临床表现奇特; 或病机隐晦不明; 或病因、诊断和辨治上感到困难,难以明确诊断; 或按常规的辨证思路遣方用药,往往难以取效者; 或一时取效,却难于巩固者。导师袁红霞教授熟谙《伤寒论》《金匮要略》经文,深邃其理,取方用药灵活应手,诊治疑难杂病时多取经方,运用经方理论指导临床,多获捷效,今就袁师诊治杂病的经验,总结一二,愿与同道共飨。
1 谨守病机,辨证与辨病相结合

袁师认为“辨证论治”亦有其缺陷和不足,尤其是对微观“疾病”的认识,有时不够精确,故袁师秉承《伤寒论》《金匮要略》既“辨证”又“辨病”的思想,临床上常以辨证与辨病相结合,较之单一使用“辨证论治”要取得更好的疗效。如治疗“反流性食管炎”,据其病机属胃虚痰阻气逆,即在辨证的基础上加用旋覆代赭汤;亦如治疗“脂肪肝、胆囊炎”,见有少阳伴阳明里实者,即在辨证基础上合用大柴胡汤; 又如治疗“慢性糜烂性胃炎”,以气滞血瘀毒结为病机者,于辨证基础上加用仙方活命饮; 治疗“糖尿病”时,根据糖尿病的发展趋势,在辨证基础上加上翻白草、鬼箭羽二药以防治糖尿病并发症,取得满意疗效。

2 遵仲景,大气一转,其气乃散
袁师临床上喜用疏转气机之法,并认为本法中所谓的气泛指人体正气,故疏转气机即疏转正气。袁师喜用小青龙汤解表散寒,温肺化饮,使肺气转; 善用瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤温阳益气,宣痹通阳,使心阳舒; 擅用建中汤甘温建中,调和阴阳,使脾气枢; 常用旋覆花汤、旋覆代赭汤、升降散、泻心类、柴胡类、枳术汤等协调升降,使气机运转。这是根据《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第 30 条:“大气一转,其气乃散。”袁师从临床实践出发,将大气广义理解为人体之正气,并将此条经文作为论治气机失调导致各种杂病的治疗原则,体现了张仲景对杂病的认识和治疗思想。正如陶葆荪《金匮要略易解》言: “不必局限于某一气,简言之就是阴阳相失,被切断包围结聚于一部的正气。”
3 辨时施治,不与时令相违
辨证论治时考虑疾病与时辰的关系来辨时施治,是袁师治疗疑难杂病的一大特色。早在《素问·五常政大论》就有“必先岁气,无伐天和”的记载。袁师深受《内经》运气学说的影响,对几经周转仍疗效不佳的疑难杂症患者,都会以病人的生辰年岁测查其出生当年的气运,以此推算病人的体质,依病人气运体质而治,往往收到意想不到的效果。此外袁师还结合《伤寒论》原文,认为“六经欲解时”既是该经疾病缓解的时间也是该经疾病加重的时间,袁师对疾病因时间而加重者往往在辨证基础上加上该经主时之方药,如袁师对胃痛、胃脘烧心、每因子时发作者即合入小柴胡汤等。往往有出其不意的效果。
4 怪病多痰,久病多瘀,痰瘀同治
痰和瘀是不同的两种病理产物,痰来自津液不化,其中稠者为痰,稀者为饮。周学海《血证论》: “气结则血凝”,说明瘀本血化,津血同源,故痰瘀同源,古有“怪病多痰”,“怪病多瘀”之说,既然痰瘀同源,则痰瘀也可同病,痰瘀相关,《丹溪心法》云: “痰挟瘀血,逐成窠囊”; “肺胀而咳,或左或右,不得眠,此痰夹瘀血,碍气而病”。《血证论》: “血积既久,亦能化为痰水”。袁师根据中医“痰瘀相关”理论,临床上凡遇舌黯红苔黄厚腻患者,即辨证为痰瘀胶结之证,即用礞石滚痰丸合升降散或者血府逐瘀汤治疗,疗效满意。
5 久病多虚,脾肾双补,缓则治本
袁师认为疑难病迁延日久,缠绵难愈,多伴有虚象,某些疾病之所以反复不愈,其中很大的因素是由于正不胜邪,常言道: 脾为后天之本,肾为先天之本,水谷之精微赖脾气以输化,脏腑之功能恃肾气以鼓舞。古有“久病多虚”“久病入肾”之说,故“脾肾两虚”实为疑难病重要病机特点,脾肾双补是治疗疑难病的又一原则,且脾肾双补执简驭繁,如袁师喜用金水六君煎治脾肾两虚兼痰涎壅甚者; 用胃关煎治脾肾虚寒之久泻;对几经周转仍没疗效者则遵李东垣“脾统四脏”观点;加用四君子汤、补中益气汤,升阳散火汤,升阳益胃汤等治疗。明代名医薛立斋、赵养葵等都以擅补脾肾见称于世,如常用早服补中益气汤、归脾汤配合晚服六味地黄或八味肾气丸数方治愈众多的疑难病证。
6 复方与单治交替
袁师临床上常用相反相成的经方如寒热并用之泻心汤类、乌梅丸; 升降相因之柴胡加龙骨牡蛎汤、升降散等,散敛相得、补泻兼施、动静相随、刚柔并济( 润燥互济) 、或者数法并举,因为疑难病病症繁多,病机复杂,单一功效的方剂只能解决部分病证,而运用中医复方多层次兼顾,以照顾到各个环节。如清代名医曹仁伯所说: “每遇病机丛杂,治此碍彼,他人莫能措手者,必细意研求,或于一方中变化而损益之,或合数方为一方而融贯之。”数方合并却组合精微,效广而协调一致,以求激活和恢复患病脏腑之正常功能,达到整体协调取胜。但对疑难病证使用复方兼治而无效时,袁师即投予单治之法,准确判断其病因病机,突出重点,抓住主要病机,因机施方,往往除主要病机的解决之外,亦有助于促进其它病情的治疗,应用单治法,往往药专力宏。
7 传递正能量—医患相得
《易经》有云: “二人同心,其利断金。”袁师临床上常采取身心同治: 常教导我们要尊重、重视患者,即使医好患者也应该感谢患者。对情绪抑郁患者更为耐心开导,想方设法解除病人的疑虑、愤怒和恐惧等不良思想影响,使其心神安定,提高患者信心,并嘱患者关注正能量,即疾病好转或者生活中好的方面,换一种思维,常常“柳暗花明又一村”。
8 针灸,外敷,中药等综合治疗
师认为疑难病的治疗常需多方面配合综合调理,多用针灸、背俞穴按摩、中药、外敷、音乐治疗等疗法,配合情绪的疏导、饮食起居的调节等。但不同的疾病有不同的综合调治方法,袁师给患者诊治时都不忘叮嘱生活中注意点: 例对反流性食管炎患者,叮嘱晚饭不宜太晚,且少吃流食,少饮水; 对于失眠患者,用耳针配合中药,并让他们睡子午觉,因为子午是阴阳大会,水火交泰之际。《黄帝内经》云: “阳气尽则卧,阴气尽则寐”; 对于上热下寒、火不归原患者,予吴茱萸粉醋调外敷足底涌泉穴以引火归原; 对抑郁症和癌症患者耐心开导,身心同治; 对于面肌痉挛的患者用《金匮要略》头风摩散,以附子与盐等量,研细以磨疾处,按摩翳风穴,配合中药内服。此外对于药物煎煮及服药方法袁师也特别讲究,严格按照古人煎煮方法,如乌梅丸中乌梅先用醋泡一宿入煎,赤小豆当归散中赤小豆先泡至发芽、焙干研细入煎,礞石滚痰丸临睡前服等,临床证明严格按照古法效果才会更好。
以上是袁老师对疑难病的辨治思路及大体遣方用药规律的一些粗浅分析,临证时还要随证、随症灵活加减。袁师常说: “书到用时方恨少,世上没有不治之症,只有未尽心之治。”对于初诊患者,袁老师都详细问诊,认真地辨证治疗; 对于复诊患者,老师观察其疗效,如有效则可守法守方或加大剂量继续治疗; 如病情有所缓解,但症状有所变换,也法随证变; 如无效果,则让同学整理并作为疑难病讨论,深究病因病机; 疑难病中慢性病,视病情缓解稳定后,做丸药巩固; 袁老师言传身教,告诉我们作为一名医生,疗效才是硬道理。

本文摘自《辽宁中医杂志》2014年第09期。

疑难病证中医治法研究
裘 沛 然(上海中医学院)
提要:本文分析了疑难病证的成因,并结合多年临床经验,将其治法总结归纳为养正徐图,反激逆从、大方复治、内外通贯、培补脾肾、斩关夺隘、随机用巧、医患相得八法,对于临床医疗实践,颇有指导意义。
主题词:内科杂病/中医病机;慢性病;中医治法
疑难病证,是通俗习称的一个笼统名词。系泛指各个系统中迁延不愈的多种疾病。虽然所有疾病的形成,都由邪正的矛盾所导致。对于疑难病证来说,则邪正之间的关系,就比一般疾患 中医学认为:六淫之邪,疫疠之气,七情过极,劳倦伤中以及痰、淤、滞、积等等,都是导致疾病发生的因素。人体在致病因素—邪的影响下,机体正常功能遭到破坏而产生疾病。中医学中的辨证论治,即以邪正学说为依据。辨证实际上就是辨别病邪侵袭与正气损害情况,并分析由此而发生的病机进退和病情变化。至于疑难病证的机理比较复杂,其所以缠绵难愈的原因,主要有以下几个特点:(1)有的疾病,正气表现非常虚弱,失却制止病邪的能力,导致病情迁延。(2)有的疾患,病邪相当峻厉,人体正气不能抗拒。(3)病情出现复杂情况,或表里同病,或寒热错杂,或大虚大实和虚实夹杂。(4)病邪深痼,如风邪、火毒、沉寒、顽痰、粘湿、淤血、滞积,相互胶结,深入隧络,不易祛除。(5)意志萎顿,神气消索,对医疗失去信心。此外,还必须注意宿疾兼新病,内伤兼外感,以及平素嗜好及药误或失治等等。总之,疑难病证的形成,往往不是单纯一种原因,而每见几个因素凑杂在一起。所以,辨证必须细致,分析要求全面,只有这样,才能确定比较正确的治疗方法。兹就管见所及,略述疑难病证的一些治疗体会,与同道们共同研究。
一、养正徐图法
本法是应用调养扶助正气,使正气得充而驱邪有力的一种方法。在病程迁延的某些疾患,因正气偏虚,一时制邪无力,而治疗又急切难图者,无论外感或杂病,均可采用本法。
举例而言,如肿瘤疾患,是对人类健康及生命威胁最大的一种疾病。现时所有的抗癌药物及手术、放疗等,有一定疗效。可是,上述治法,对某些肿瘤,虽能取效于一时,而最后往往导致预后不良。但如采用中药治疗或中西二法结合施治,则其效果就有所提高。据有关报道及个人临床体会,中医所采用的方法,主要是“养正徐图法”。如应用参、芪、归、地、术、枸杞、麦冬等药大补气血,脾虚加山药、茯苓等,肾虚加苁蓉、巴戟天等,略参消肿软坚、活血解毒之品,如苡仁、牡蛎、白花蛇舌草、莪术、半枝莲之类作为辅助。常能改善症状,延长存活时间,少数患者,竟可使病情向愈。仅举这一例子,已可说明养正徐图法的重要意义。
就以外感热病而论,名医叶天士亦擅用本法治疗温病,其特色是着眼于“甘”、“汗”二字。甘是指药,汗是指法。温病的卫、气、营、血辨证中就有三个层次与“甘”“汗”关系密切。叶氏原文:“在卫汗之可也,到气方可清气,入营犹可透热转气。”其中在卫宜汗,可毋庸论。“到气方可清气”,则似与汗无涉。而如果全面领会其精神实质,也就不难理解。天士曾反复指出:“若其邪始终在气分流连者,可冀其战汗透邪,法宜益胃,令邪与与汗并,热达腠开。”“因其仍在气分,犹可望其战汗之门户。”可见气分驱邪的出路,还是“清热透表”而从汗解。据此,则“入营犹可透热转气”的含义,也就迎刃而解。以上是说明天士治温对“汗”的重视。而汗是与正气不可分割的,汗为津液之所化,是人体正气的组成部分。故凡胃中津液亏乏,气机不能布津作汗,致邪失外达之机,则始终流连气分而缠绵不解。天士使用战汗的方法,关键是“法宜益胃”,即倡用甘药增益胃津,使津液徐充而邪随汗出,他多次提出“甘守津还”、甘寒轻剂养之”,“甘凉濡润之品”用以生津扶正徐驱病邪。可见叶天士所擅用的甘药与汗法,实际上就是养正徐图法。
二、反激逆从法
本法是增强药物作用的一种奇妙的方法。如在热盛火炎的病证而用大剂寒凉的方中加入少量温通之品,或者在寒盛阳微的病证应用温热重剂中加少量苦寒药,峻补方中略加消导,攻泻方中又加入补正之药等。某些疾患,在用一般寒、热、攻、补无效的情况下,采用本法往往能收意外之功。盖取其药性之相逆相激而发挥更大的作用,这是相反而又相成的道理。过去,中医学中亦有反治、从治及反佐之法,但只在某些疾病出现假象时应用。例如《伤寒论》:“少阴病,下利,脉微者,与白通汤;利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。”此仅作为反佐法应用。而反激逆从法在唐代孙思邈则有新的发展。他的应用,已不局限于疾病出现假象范围,而是广泛应用于久治无效的疑难病证。清名医张璐对《千金方》有较深研究,他认为孙氏处方具有反用、激用和“制方之反激逆从”的特色。如说:“诸方每以大黄同姜桂任补益之用,人参协硝黄佐克敌之功。”《千金方》中治关格病,大便不通,用大黄、芒硝、麻仁、杏仁、芍药、桑白皮,再加一味乌梅,性味酸收,使大黄、芒硝的作用更有力。玉屏风散有黄芪、白术、防风三味药,黄芪因表,但力量不足,加一味防风发表,即有反激逆从之意,使黄芪发挥更大作用。他如滋肾通关丸之用肉桂,三化汤之用羌活,实际上都具有相同含义。象孙氏擅用的这一方法,可称奇特而有意,杂乱而有章。我在治疗疑难,危重病证时多次试用,屡见良效,值得引起我们的注意。
三、大方复治法
本法是广集寒热温凉气血攻补之药于一方的治法。古代方书,多有此法。如鳖甲煎丸,安宫牛黄丸、苏合香丸、清瘟败毒散等,药味很多,都属于大方复治法范畴。而后世在这方面似乎注意较少,致良法湮没,影响中医疗效。我过去处方,只知丝丝入扣之理,而昧多多益善之法。曾记治过几个痢疾危症,在各种治疗无效的情况下,为处党参、熟地、当归、白术、黄连、车前子、泽泻、黄芩、干姜、附子、芒硝、大黄、黄芪、防风、羌活、乌梅、诃子第一张“大方复治”之方,只服二天,其病即愈,疗效之速,出我意外。对治疗慢性肾炎,有时也常用本法。我常以七种方法结合应用,即一为清热解毒,二为温补肾阳,三为培益脾气,四为滋阴补血,五为祛湿利尿,六为辛温解表,七为收涩下焦,常常补血又祛淤,补气又散结,培脾又攻下,温阳又清热,收涩又通利,集众法于一方,我自己亦深知药味之庞杂。治法之凌乱,然而危疾大证,却往往收到桴鼓之效。则所谓庞杂凌乱之法,亦值得我们进一步研究。
四、内外通贯法
中医学有内、外科之分。二个不同学科的病证、机制、治法诚然有所区别,然而人体的脏腑经络是个整体,营卫气血周流内外,并无不可逾越的鸿沟。中医外科疾患,一般多见于体表,病灶可以观察接触而知。内科疾患则多在体内脏腑,其病灶每为视触所不及,而病因病机无不相通。所以,高明的外科医家无不熟谙内科之理,其治疗常以整体与局部相结合。基于同一原理,外科学上的许多名方,也尽可应用于内科疾患,而这方面常为我们所忽视。实则“外为内用”,用之得当,往往获显效。如阳和汤治疗阴证伤寒颇为卓效;犀黄醒消丸治疗肝肿大、肝硬化,对肿瘤亦有相当效果;又如复元活血汤治症结;四妙勇安汤治疗斑疹;夏枯草膏治疗梅核气;五味消毒钦治疗病素感染性发热等,临床应用,均有较好效果。他如五虎追风散治疗类风湿性关节炎,万灵丹治疗痹证,五神汤治疗尿路感染等,均较单用内科方的效果更好,对此,我们应该引起重视。
五、培补脾肾法
本法与养正余图法有一致性,也有其特点。某些疾病之所以缠绵难愈,其中很大的因素是由于正不胜邪。养正是多方面的,而本法则着重于脾肾,良以脾为后天之本,肾为先天之根。水谷之精微赖脾气以输化,脏腑之功能恃肾气以鼓舞。因此,古代名家遇到宿疾缠绵之际,常着重调补脾肾。明代名医薛立斋、赵养葵等以擅用本法见称于世,如常用补中益气汤、归脾汤配合六味地黄或八味肾气丸数方治愈众多的疑难病证。后世医家有认为这是简单化的治法而加以非议。实际上,这种治法是他们的独到经验,乃是一种执简驭繁,治病求本,以守为攻的方法,值得我们研究学习。张景岳在这方面更有高深的造诣,他遇到胀满、呕吐、泄泻、痢疾、痰饮等久久不愈的疾患,常以重用熟地配以他药而奏奇效。通常应用熟地,对于上述症状均所禁用,景岳不仅不忌,且重用以起危证。如金水六君煎、胃关煎、理阴煎、六味回阳饮、九炁丹等均是极好方子,如果能应用得当,其效如响。我曾治一病人,患咳嗽痰喘甚剧,病程已半年,备尝中西药物无效。病人主诉胸脘痞闷、腹胀不思进食、咳嗽频作、咯痰难出,患者面容憔悴,舌苔厚腻。前医用理气祛痰、燥湿畅中之剂,于理可通,然而药愈进而病愈剧。我在没法时给患者开一处方:熟地45g,当归30g,半夏、茯苓各12g,陈皮、甘草各9g。本方仅服三剂,胸闷已觉渐宽,服七剂后,咳喘减轻,胃纳大香,痰化而痞胀竟消,后仍照原方续进七剂,病人竟能夜班工作。按照中医一般用药常规,中满者忌甘草,而况敢用熟地!这个病人痞胀纳呆,痰多湿盛苔厚,正是用熟地的禁忌症,然而实践为我们打开了这个禁区。
六、斩关夺隘法
疑难病证外延不愈,在邪气盛实,正气未衰的情况下,可应用本法。徐灵胎在“治病不必顾忌论”中曾指出医者踌躇不敢下药,每致贻误病人的情况。如其病有痰钦盘踞,水气泛滥,淤血阻塞,积滞凝固等证者,峻厉祛邪的方药,可以果敢应用。如用十枣汤、舟车丸的攻逐水气,抵当汤及王氏逐淤三方的攻破淤血,三生饮的散风痰,控涎丹的逐饮止痛,三物备急丸的攻下冷积等。这是一种“并力捣其中坚”的迅速除敌的方法。惟药量宜掌据适当,中病即止,邪祛之后,再予调理。
七、随机用巧法
疑难病证所以缠绵难愈,虽因病邪峻厉、顽固,同时也由药不中病的缘故。随机用巧法乃是医者运用巧思,投药紧拍病机以取捷效的一种治法。清代陆定圃曾有前人运用本法的一段记述:名家治病,往往于众人所用方中加一药味,即可获效。如宋徽宗患脾疾,医用大理中丸屡服,无效杨吉老仍用此方,用冰煎药而愈。杜清碧患脑疽,自服防风通圣散久而不瘥,朱丹溪仍以原方加酒制药,不尽剂而病愈。缪仲醇治一遗精,在前医屡服无效的补肾涩精方中加鳔胶一味,不终剂而痊。徐灵胎治一呕吐宿疾,仅在前医二妙丸中加用茶子四两,煎汤服之而愈。陆氏的这些记述,正是古代名家针对致病原因随机用巧法的范例。
宋代名医史载之以一味紫菀治愈了众多太医束手的便秘。张锐治中寒大泄而上热喉痹不能进食的病人,以紫雪丹包裹理中丸,药下而两病皆除。叶天士以一张行气的醉香玉屑方而治愈了应用常法不瘥的便血,这些都是随机用巧法的具体应用。
有一位西学中医生曾与我说起,一病人患尿潴留,遍用中西药物而不见效,这位医生想起了中医有“利小便实大便”的理论,他由此得到启示而给病人服攻下药,结果病人竟得小便畅通。我曾遇一冠心病人,前医用活血化淤及养阴法均无效,我给病人服仲景治少腹淤血的抵当汤,五剂后胸闷胸痛即消失。
运用本法,必须对医学有深邃造诣,还要通过精密的思考,才能神明变化,活法随机,要达到这一境界,还有待于我们的努力。
八、医患相得法
医患相得法,既是治疗疑难疾病的一种重要方法,又是目前临床所应注意的一个问题。本法首先要求医生对病人具有高度责任感,从而使病人对医生产生坚强的信心。医生和病人的精神如能糅合为一,这将为治愈疑难危重病证创造最佳的条件。现代医学心理学也已认识到心理因素对治愈疾病具有重大意义。“相得”,首先要象孙思邈在“论大医精诚”中要求医生发大慈恻隐之心,若有疾来求者,不问贵贱贫富,怨亲愚智,皆如至亲之想。见彼苦恼,若己有之。无问昼夜寒署,饥渴疲劳,皆要一心赴救。孙氏之言,就是责任感的具体表现,使病人精神得到安慰,并对医生树立充分信心。
“相得”还要施用“治神”的方法。中医学理论指明:意、志、思、虑、智等心神活动与脏腑机能之间有密切联系。故精神安定者,疾病多呈向愈之机,而“神不使”则往往预后不良。《灵枢·师传》所述:“告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦”之旨,即系治神的方法。医者首先应使病人对疾病具有必胜之心,并以体贴入微的关怀,采用针对性的语言疏导,多方设法解除病人心中的疑虑、顾忌、执着、愤怒和恐惧等思想,使其心神安宁,激发其正气抗病的能力,发挥病人自身具有对疾病的调控作用,然后药物才能起到更好的效果。
《易经》所称:“二人同心,其利断金。”其言对医疗来说,也意味深长。医患双方的精神,如果能相得无间,对于医治各种疑难病证,无疑是大有裨益的。
辨治疑难病,识“杂”是关键

由于疑难病涉及范围甚广,病因复杂或难明,病位涉及五脏,病程日久者,往往“多因相关”“多病杂陈”“虚实相因”“寒热错杂”。在治疗上难以确定针对性较强的单一疗法,或经长时间治疗也难获可靠疗效。因此,要充分认识疑难病在发病、辨证、论治等方面的复杂性,进而探索其规律,创新疑难病的诊疗方法,以适应社会经济发展、医学模式转变、疾病谱变化、社会老龄化及疾病防治重心的前移等,此既是时代的要求,也是历史的必然,从而进一步提高疑难病诊疗水平。基于上述,韦师以其深厚的学术积淀和丰富的临床经验,创新了辨治疑难病理论框架。以“辨治疑难病,识'杂’是关键”学术思想为指导,率先提出辨识疑难病首在明“杂致”,论治疑难病贵在从“杂治”的诊疗观。系统阐发了“杂治”之要在于“和中”,“杂合以治”必“顾胃气”的临床思路和方法,为辨治疑难病提供了新的理论、方法与技术。

一、辨识疑难病,首在明“杂致”
(一)辨识“杂致”之要
1.致病原因复杂
疑难病病因的复杂性并非几种病因简单叠加,其致病的危害性往往大于单一因素作用之和,这也是疑难病治疗棘手的主要因素。外感六淫、疫毒,内伤饮食、情志、劳欲等多种病因可同时或先后伤及人体,致使气血失调,多脏受损,形成“复合病因”。而外感六淫与内生五气具有“同气相召”的特性,常内外合邪,因果为患。从另一方面看,疾病的发生、发展,由于体质禀赋的差异,正气的强弱以及性别、年龄、居住环境等的不同,决定了病因虽同,发病却有新病与旧病、标病与本病、表病与里病等的交叉出现,使病因更加复杂。如围绝经期高血压的发病,其病因虽多,而患者“年四十而阴气自半”的体质因素是其基本病因,其次与长期情志失调、劳欲虚损、嗜食肥甘厚味、气候环境失宜等病因有关。其发病既有特定的病因,也和复合病因密切相关,绝非单一的情志内伤导致的“阴虚阳亢”所能概括。
再如肺胀,其系慢性肺系疾病迁延失治所致的顽固疾患,病因多为“内外合邪”,内因以年迈体弱、禀赋不足、肺脾素虚为主;外因以过度吸烟、反复感邪为主,以致肺脾心肾俱损,肺气郁阻,气道滞塞,虚实交错而发病。正虚为肺、脾、肾、心俱虚,邪实为痰饮水停,气滞血瘀为患。偏于正虚者,有气虚、阳虚或阴虚之不同;偏于邪实者,有风寒、风热、水饮、痰浊、痰热、血瘀等之别。一般急性发作期偏于邪实,缓解期偏于本虚。迁延不愈者往往气虚及阳,或阴阳两虚,但纯属阴虚者罕见。在其发病过程中,正气虚与感受外邪又可互为因果。如阳气不足,卫外不固,易感外邪,痰饮难蠲;兼有阴虚者,则外邪、痰浊易于热化,故虚实常夹杂出现。若反复外感、内伤,进一步耗伤正气,每致愈发愈频,甚则持续不已。若痰浊素盛,久则痰从热化,痰热相搏,郁遏肺气,清肃失司,肺气上逆。甚则痰气交阻,阳气闭塞,痰蒙神窍,或痰热内盛,热甚动风,则病情危殆。若痰浊久留,肺气日伤,宗气不能贯心脉,心肺气血失畅,则瘀阻血脉,痰浊、水饮、瘀血相互为患,常使病情进一步恶化而形成心衰。
随着时代的发展,环境变化的加剧、生活节奏的加快等,人们经常处于环境、心理、饮食失常等多种危险因素的共同作用下,复合病因致病将会更为多见。因此,从整体的高度,从病因之间的相互联系入手,探索复合病因致病的特点和规律,以期对疑难病病因的认识更加贴近临床实际,从而更加有效地指导辨证论治。
2.发病机理复杂
疑难病的病机甚为错综复杂,如寒热转化,虚实相因,阴阳互损,表里出入,真实假虚之“大实有羸状”、真虚假实之“至虚有盛候”等,造成了疑难杂病病机的复杂性、多变性。致使医者易于阴阳失察、表里难辨、寒热不明、虚实疑似,难以辨析病机之关键。故其病情往往时轻时重,易于复发,病程迁延日久,则邪气深伏,而正气耗损反致无力祛邪。若攻邪则正气难支,若扶正则碍邪外出,若攻补并用,往往因难以辨明攻与补之偏重,以致药力不达,临床治疗效果不佳而久病难愈。故辨治疑难病,应以《素问·至真要大论》“病机十九条”为准则,要善于把握病机之关键。
如关格一病,其病机复杂多变,多由水肿、淋证、癃闭、消渴等病反复发作,迁延不愈,伤及脾肾所致。脾肾之气衰惫,则气化无权,水湿内停,蕴为浊毒,壅塞三焦,脾胃升降失司,以致出现小便不通与恶心呕吐并见,而发为关格。浊毒壅塞下焦,则肾失开阖,肾关不开则小便量少或全无;肾关不阖则精微下泄而尿浊;浊毒内闭,引动肝风,或阳损及阴,肾阴亏耗,肝阳化风,则眩晕、抽搐;浊毒壅塞中焦,犯胃则见恶心呕吐,损脾则见泄泻或便秘,气血生化乏源则见面色无华,气短乏力,唇舌爪甲色淡等症;浊毒外溢肌肤,营卫不和,可致皮肤瘙痒;浊毒上熏于口,则口中臭秽,或有尿味,舌苔厚腻;湿浊上蒙清窍,内陷心包,可致昏睡或神识不清;浊毒伤及血分,血不归经,还可出现衄血、呕血、便血等。由于原发病的不同,体质禀赋差异,湿浊毒邪又有寒化和热化的不同,寒化则表现为寒浊上犯的证候,热化则表现为湿热内蕴的证候。病理性质为本虚标实,脾肾虚衰为本,湿浊毒邪为标,本虚与标实之间可相互影响,使病情不断恶化,最终浊毒弥漫,正不胜邪,脾肾衰竭,发生内闭外脱、阴竭阳亡的变化。再如糖尿病是一种复合病因所致的综合病证,其发病涉及多个脏腑,病机亦复杂多变,综观其病机发展及转归规律,一般肝肾阴虚是其本,燥热耗气伤阴为其标,气阴两虚是其常,脉络瘀阻是其变,阴阳衰竭是其果。
3.病变部位复杂
疑难病的病位十分广泛,往往涉及多个脏、腑、经络。由于人是一个统一的有机整体,机体表里之间、脏腑之间,某一部位的病变,在一定条件下,可以向其他部位传变。疑难病的病位虽然复杂,但多有原发、继发和主次之别。如心衰的病位在心,但并不是单一的心脏病变。由于心与肺同居上焦胸中,心主血脉,肺主气,朝百脉,而宗气“贯心脉而行呼吸”,若心气虚,或心阳虚,无力运血,血运不畅,百脉不能朝会于肺,则肺气郁滞,失于宣降,而见咳嗽,呼吸困难,不能平卧等症;若肺病咳喘日久,吸清呼浊功能异常,可致肺气胀满,宗气不能贯心脉,气病及血,而心血瘀阻,导致心衰或使心衰加重,出现心悸、胸闷、口唇及爪甲青紫等症;心主血,肝藏血,全身血液的调节需心、肝两脏共同完成,若心气亏虚,无力运血,血滞留于肝,则出现胁下痞块等;心与脾母子相生,若心阳虚,火不温土,则脾虚不能制水,日久必致肾阳虚衰,水湿泛滥,加之血不利则为水,水蓄则血不行,而致肢体水肿。可见心衰非一脏之病,其病位以心为主,日久可累及肺、脾、肝、肾。心气心阳不足,心血瘀阻,则诸脏失养;肺气不宣,则咳喘难卧;肝失疏泄,血藏不泄,则胁下痞块;脾失健运则腹胀纳呆,肾失开阖则尿少浮肿。
五脏之间的传变,具有五行生克制化的传变规律,如母子相传(肾病及肝等)、乘侮相传(肝病及脾等)。并且与五脏的生理联系有关,如心与肺之间,主要是心主血脉与肺主气、司呼吸病变的相互影响;心与脾之间,主要是心主血与脾生血病变的相互影响;心与肝之间,主要是心主血、肝藏血,心主神、肝主疏泄病变的相互影响;心与肾之间,主要是水火不相交济与精血亏损病变的相互影响。六腑之间的传变,主要与其结构和功能联系有关,如胃、小肠、大肠、胆等之间结构相连,共同完成水谷之传化,若其中一腑发生病变,势必累及另外一腑。脏与腑之间的传变,具有其表里关系的特点,如心火下移小肠,可致尿赤、尿痛;大肠传导失职,可致肺失肃降而喘咳;胃失受纳易致脾失健运,出现腹满、泄泻;肝病可以及胆,形成肝胆俱病;肾虚气化失司,易致膀胱失约,而排尿功能失常等。尚需指出,脏腑疾病是否传变,与脏腑的正气强弱密切相关。
至于表里病位相传,除了表邪入里、里病出表外,尚有脏腑之间表里关系的传变形式,如《素问·咳论》说:“五脏之久咳,乃移于六腑。脾咳不已,则胃受之……肺咳不已,则大肠受之。”这是由于心与小肠、肝与胆、脾与胃、肺与大肠、肾与膀胱等表里相合的脏腑之间,有经脉直接属络,从而使病气得以相互移易。
4.临床表现复杂
疑难病临床表现的复杂性,主要表现在本虚标实,虚实并见,寒热错杂等方面。如关格的临床表现虽然十分复杂,但其特点主要为本虚标实,虚实并见。其以正虚为本,多属脾肾虚损为主,后期可致五脏虚衰,气血亏虚;邪实为标,多以浊毒壅阻为主,病邪不外乎水、湿、痰、浊、火、热、毒、气滞、血瘀等。其具体临床表现以小便不通与呕吐并见为主症,在其病程中,兼症甚为复杂,可归纳为两期。前期在具有水肿、淋证、癃闭等肾病病史及原有疾病症状的基础上,出现面色苍白或晦滞,倦怠乏力,四肢不温,腰脊酸软,或伴水肿,尿量明显减少,头痛不寐,食欲不振,晨起恶心,偶有呕吐,舌体胖有齿痕,舌质淡,苔薄白或薄腻,脉沉细或细弱。本期以脾肾阳虚为主,但也有表现为气阴两虚者。后期则每因劳累,或复感外邪,使前期症状不断加重,如恶心呕吐频作,口中秽臭或有尿味,或泄泻,或便秘,肌肤干燥,甚则肌肤甲错,瘙痒不堪,或皮肤有霜样析出,呼吸缓慢而深,咳喘气促,胸闷心悸,或心前区疼痛,水肿较甚,尿量进一步减少,甚则不通,牙宣,鼻衄,肌衄,呕血,便血,四肢搐搦,狂躁不安,谵语昏睡,甚则昏迷,舌苔白厚腻或黄腻而干燥,或花剥,脉沉细、细数或结或代。
寒热错杂证在疑难病中亦颇为多见,尤其多见于病程较长,病情反复不愈者。其形成常与感受邪气不同、体质强弱、病程长短、用药偏颇、病邪从化、病机转化等多方面因素有关。疾病的各个阶段均可出现寒热错杂证,包括上热下寒、上寒下热、表热里寒、表寒里热等。其中上热下寒证,如既见胸中烦热,咽痛口干的上焦热证,又见腹痛喜暖,泄泻稀薄的下焦寒证;上寒下热证,如胃脘冷痛,呕吐清涎与尿频、尿痛、小便短赤并见,此为寒在中焦,热在下焦,中焦相对在下焦之上,故仍属上寒下热范畴;表热里寒证,多与阳虚体质复感风热有关,如发热,恶风,自汗,头痛,口干咽痛等表热证,与腹痛隐隐,喜暖喜按,小便清长,大便溏薄,手足逆冷等里寒证并见;表寒里热证,多与阳盛体质复感风寒有关,如发热,恶寒,无汗,头痛身痛等表寒证,与口疮,便秘,烦躁,口渴等里热证并见。寒热错杂证比单纯的寒证、热证,病程均易较长,治疗较难。对其辨证除了要辨别上下表里的部位之外,还应辨别寒、热的主次。

由于太阴湿土易于寒化,阳明燥土易于热化,故脾胃病更易出现寒热错杂证。其寒化、热化常同时存在,而病位有在脾、胃、肝、肠之别。脾寒胃热者,症见手足不温,脘闷纳差,气短乏力,牙龈红肿疼痛,舌质淡,舌中苔黄燥;胃热肠寒者,症见口臭,或口舌生疮,食冷食则腹胀便溏等;脾胃虚寒,大肠湿郁化热者,则既可表现脘腹冷痛,脘闷纳差,又可兼见大便干或黏滞不爽,舌体肥胖有齿痕,苔黄腻等;脾寒肝热者,而见脘腹阵痛,烦闷呕吐,时发时止,口干口苦,得食则吐,甚至吐蛔,手足厥冷,或久利不止,反胃呕吐,脉沉细或弦紧等。仅《伤寒论》中涉及与脾胃相关的寒热错杂证就有半夏泻心汤、附子泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤、麻黄升麻汤等方证,足资临证学习借鉴。
5.病机转归复杂
由于疑难杂病病因难明,病机复杂,症状纷繁,治疗较棘手,仅涉及的病因就有外感六淫、内伤情志、饮食,以及痰饮、瘀血、风动、湿毒等。病机方面如虚实相因,寒热转化,损阴动血等,加之脏腑相传,甚至内脏已病,而外象尚未显露,或大实有羸状,至虚有盛候等虚虚实实之假象,造成了疑难病病机的复杂性、多变性。《素问·阴阳应象大论》说:“邪风之至,疾如风雨,故善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏。治五脏者,半死半生也。”说明了掌握病机传变规律,实施早期治疗的重要性。临床若不察病机、不辨病位、不识虚实、不分寒热、不明表里、不别缓急等,就难于准确把握病机的转归。
如慢性病毒性肝炎的病机特点为肝郁脾虚、湿热留恋,肝郁日久不仅加重脾虚,且湿热既可伤阴耗气,又可深入血分,使病机转化为气阴两虚,湿热与瘀血互结。若病程久延,则正愈虚,湿热毒邪愈炽,而致本病缠绵难愈,甚至加重。再如水肿病的阴水证,其病机特点为脾虚不能制水,水湿泛滥,日久必损脾阳,脾虚及肾,肾阳亦衰。肾阳虚不能温煦脾土,则脾阳益虚,脾虚则土不制水而反克,肾虚水无所主而妄行,而水液潴留,泛滥为患,致使病情缠绵难愈。若本病进一步发展变化,转为关格,则病机转化极为复杂。可因脾肾阳虚,脾胃升降失常,肾阳气化失司,水湿内蕴,化为浊毒,上蒙心窍,或内陷心包,进而正不胜邪,气脱阳亡;亦可因浊毒壅滞,进一步加重脾肾阳虚,而致肾阳衰败,正虚不复,内闭外脱;甚至阳损及阴,阴虚阳亢,虚风内动,如耗尽真阴,则难免阴阳离决。
(二)要重视复杂性辨证思维的运用
复杂性辨证思维是用动态的、整体的观点来分析和处理临床中的疑难性、复杂性问题,即由“知常”而“达变”。疾病是一个不断变化的动态演变过程,只有用动态思维的方法去观察病情,才能全面、准确地把握疾病的发展趋势,进而予以合理的论治。由于人体是一个有机整体,对四诊所搜集到的病史、症状和环境因素等临床资料,进行综合分析,辨明其内在联系和病证间的相互关系,从而求得对疾病本质的认识。还必须辨病与辨证相结合,通过辨病,从总体上把握疾病全过程的基本矛盾,通过辨证,掌握疾病某一阶段的主要矛盾。尤其要重视中医学的宏观辨证与西医学的微观诊断互参,通过“四诊”与八纲辨证、脏腑辨证等宏观辨证,辨出病机、病性、病位、病名、病证等,同时运用西医学的检验、影像等诊断方法,以丰富中医学的辨证内容,亦可较好避免中医临床重宏观轻微观,西医临床重微观轻宏观的现象,从而进一步提高诊治水平。
通过复杂辨证思维的运用,可以使一些疑难病的诊断化难为易。如对于肝硬化的辨证,首先重视“肤色苍黄”的证候特点,因苍主肝气盛,黄主脾土衰,肝强脾弱,故令肤色苍黄,而绝非苍白或萎黄。其既集中反映了肝硬化肝强脾弱的病机特点,也系本病定位诊断的要点,最具诊断价值。就脉象而言,肝病之脉宜小不宜大,大为病进,小为病缓,脉滑或弦有力者多实,弦浮微细者多虚,脉弦细而涩者多为兼瘀血之象,脉微欲绝者,乃属气阴耗竭、元气将绝之危象。同时结合验舌苔与舌质,而辨邪正之盛衰,如舌苔厚者属实,其中舌苔白腻者多属气滞湿阻,苔白厚腻水滑者为寒湿中阻;舌苔黄腻或灰黑而润者为湿热蕴结;舌体瘦小,舌质红少苔或无苔者属虚,以肝肾阴虚为多见;舌质淡,舌体胖边有齿痕者属虚,以脾肾阳虚为多见。从临床分型看,大抵气滞湿阻、寒湿困脾、湿热蕴结、肝脾血瘀等证以实证为主;脾虚水停、脾肾阳虚、肝肾阴虚则以虚证为要。再配合B超、血液生化等相关检查、检测,就可以为论治提供可靠依据。
由于疑难病的发生、发展是复杂多变的,常常会遇到“脉”与“证”不一致的情况。其证候有真象也有假象,有时假在“脉”上,有时假在“证”上。只有四诊合参,采用“舍脉从证”或“舍证从脉”之法,全面系统地了解、分析病情,才能做出正确的判断。诚如明代医家张景岳《景岳全书》所说:“凡诊病之法,固莫妙于脉。然有病脉相符者,有脉病相左者,此中大有玄理。”故李中梓《医宗必读》辨疑似之症尤其重视脉诊,如其在“疑似之症须辨论”中谓:“大抵症既不足凭,当参之脉理;脉又不足凭,当取之沉候。彼假症之发现,皆在表也,故浮取脉而脉亦假焉;真病之隐伏,皆在里也,故沉候脉而脉可辨耳。辨脉已真,犹未敢恃,更察禀之厚薄,症之久新,医之误否,夫然后济以汤丸,可以十全。使诸疑似之症,濒于死而复生之。”可见脉诊之辨伪析疑,具有重要参考价值。
二、论治疑难病,贵在从“杂治”
(一)“杂治”之要,在于“和中”
“杂治”之要,在于“和中”学术思想,为诸多疑难病的辨证论治提出新的思路,此不仅丰富了中医学理论,而且对于指导中医临床实践,提高临床疗效,皆具有重要的实际意义。
由于疑难病具有多病因复合,及寒热转化、虚实相因、阴阳互损等错综复杂的病机特点,又可多病并存,证候交叉等,故其论治常需复合立法,用药多方兼顾。通过温清合用、补泻兼施、气血同治、升降并投等“杂治”措施,以解决疑难病的“杂致”,避免单一治法造成的顾此失彼。亦可根据阴阳互根、气血同源、五脏之间相互资生与相互制约等的关系、邪正虚实消长及其主次而立法;还可根据药性理论,组成酸甘化阴、辛甘化阳、刚柔相济、辛开苦降等治法,以扩大立法思路,多途径寻求治法。不论从何角度立法,要力求“杂”而不乱,配伍严谨,主次分明。
和法含有调和或和解之意,即戴天章《广温疫论》所谓“寒热并用之谓和,补泻合剂之谓和,表里双解之谓和,平其亢厉之谓和”。可见,和法是一种无明显寒热补泻之偏,性质平和,全面兼顾,既能祛除病邪,又能调整脏腑功能的治法。和法具有脏腑、气血、表里、上下、三焦等多病位调和,或阴阳、寒热、虚实等多病性调和的作用。显然,和法既不同于汗、吐、下、清、消之法专主攻邪,亦不同于温、补之法的专主扶正,而是重在“调和”与“和解”。至于《伤寒论》中对某些经过汗、吐、下,或自行吐利而余邪未解的病证,运用缓剂或峻剂小量分服,使余邪尽除而不重伤其正,亦称为和法,属广义和法的范围。
《素问·至真要大论》提出的“谨察阴阳所在而调之,以平为期”,体现了中医学调节阴阳的整体治疗观,以“调之”为原则,“以平为期”是目的。张仲景恪守经旨,论治内伤诸疾,十分重视“调和”法的运用,其在《金匮要略》中论治虚劳病,也是立足调和,寓补于调。如小建中汤治疗中焦虚寒所致的腹中拘急疼痛,仍以调理脾胃与和里缓急并用,使脾胃得健,气血调和,营卫相贯,其痛自止。和法的应用范围较广,从脾为后天之本,气血生化之源,“脾胃内伤,百病由生”“治脾胃以安五脏”“四季脾旺不受邪”等理论出发,治病首当重视调和脾胃。脾为太阴湿土,胃为阳明燥土,脾宜升则健,胃宜降则和,脾胃升降是脏腑气机升降之枢纽。脾胃在生理上升降相因,纳化相助,燥湿相济,阴阳调和。在病理情况下,无论外感还是内伤,无论脾胃自病还是他脏影响,均可损伤脾胃。脾胃病的主要病理变化是纳运、升降、阴阳、气血功能的失调。调和脾胃之法,包括调纳运、调升降、调润燥、调阴阳、调寒热、调虚实、调气血、调表里、调上下、调三焦等方面,其中以调升降为关键。尤其是疑难病的脾胃功能多已受伤,故疑难病与脾胃的关系更为密切,临床常表现为各种与脾胃相关的证候,并易于表里相兼,虚实互见,寒热错杂,而脾胃之纳化又是药物吸收、发挥作用的重要途径。因此,对于各种疑难病的治疗,理当从调和脾胃之“和中”入手。
如临床对肠易激综合征的治疗,其病位在脾胃,与肝肾密切相关,而且可相互为病。其病因既有外感时邪,亦有饮食不节、情志失调、脾胃素虚等。外感、内伤诸因皆可伤及脾胃,使其纳化失调,气机阻滞,大肠传导失司,而致腹痛、泄泻或便秘。情志失调是引起本病的重要因素,脾胃素虚乃引发本病的病理基础。其病机演变尽管复杂多变,但其病理性质不外寒、热、虚、实四端。概而言之,实为邪气郁滞,不通则痛,或湿盛伤脾而为泄泻,或邪气内结而为便秘;虚为中气不足,气血不能荣养而腹痛,或脾虚健运无权而为泄泻,或气血阴阳亏虚,大肠传导失司而为便秘。四者往往相互错杂,或寒热交错,或虚实夹杂,或为虚寒,或为实热,亦可互为因果,互相转化。故对其治疗绝不能局限于“补”,而应首重调和脾胃。淡渗、升提、清凉、疏利、酸敛、甘缓、燥脾、收涩、固肾等法,视其证情,或一法独进,或数法合施。同时还应准确把握“通法”的灵活应用,若以腹痛为主者,当辨其偏实、偏虚、在气、在血,而选用温通、健脾、理气、化瘀等法。若以泄泻为主者,当代名家韦献贵认为:“久泻亦肠间病,肠为腑属阳,腑病多滞多实,故久泻多有滞,滞不除则泻不止。”其中属实证者,治疗仍当以“通”为主,辛开苦降、化瘀通络、健脾导滞、攻逐水饮等法,可随证而施。若以便秘为主者,通下法虽然是治疗便秘的常法,但应在辨证论治原则指导下选用寒下、温下、润下之法,或伍以益气、养血、益肾等法。如此立法遣药,虽不言“和”而“和法”自在其中。
1.“和中”以治痰瘀虚
痰、瘀、虚及其互患系疑难病的重要病理基础,其病机复杂,涉及多脏腑、多证候。三者以虚为本,以痰瘀为标,本虚而标实,痰瘀既是病理产物又是致病因子,在疑难病的发生、发展、转归中均起着重要作用。痰与瘀的病理变化,异流而同源,痰来自津,瘀本乎血。生理上“津血同源”,病理上“痰瘀相关”。从脾胃为后天之本、主运化水湿、主升清降浊、主统血,“津血同源”等理论分析,结合对某些疑难病的临床观察,提示痰、瘀的形成多与脾虚有关。
先谈“和中”以治痰。“脾为生痰之源”。脾为太阴湿土,居中州而主运化,其性喜燥恶湿,故湿盛脾必困,脾虚易生湿,湿聚则为痰。其病因多端,外感六淫、内伤七情、饮食劳逸等均可伤脾,使水津失布而酿成痰湿。即《症因脉治》所谓:“坐卧卑湿,或冲风冒雨,则湿气袭人,内与身中之水液交凝积聚。”痰的形成也离不开肾,肾阳虚则气化失司,使水液停聚而为痰,肾阳不能温煦脾阳,则脾阳更虚,而痰益甚。故张景岳指出:“痰之化无不在脾,痰之本无不在肾。”湿邪滞于中焦,则脾运不健,气机受阻;而气不布津,则反易停痰积饮,故痰的形成与脾胃气机升降密切相关。《济生方·痰饮论治》曰:“人之气道贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患。一失其宜,则气道闭塞,停饮聚于膈上,结而成痰。”此“气道闭塞”当与脾胃气机升降失常有关。不唯如此,且痰随气升降,内而脏腑,外而经络,遍及全身,无处不到,症状复杂,故有“百病皆由痰作祟”之说。如痰湿犯肺,致肺失宣降,则咳嗽、喘促;停胃令胃失和降,则脘痞、呕吐;阻于胸胁,气机不畅,则胁胀、胸闷;滞于经络,则肢体麻木、疼痛;留注肌肉,则肢体困重;痰阻脑络,则头晕目眩,甚或痴呆;痰阻心脉,则胸闷心悸;结于咽喉,则如物梗塞,吐之不出,咽之不下。其病理变化多端,常与他邪相兼,形成风痰、浊痰、瘀痰、痰热、寒痰等,而致病无穷,顽固难愈,故有“顽症多痰”之说。
治痰之要在“和中”,并关系到治肾。如《明医杂著》谓:“痰之本,水也,源于肾;痰之动,湿也,主于脾。”朱丹溪倡理脾之说:“脾气者,人身健运之阳气,如于之有日也,阴凝四塞者,日失其所,理脾则如烈日当空,痰浊阴凝自散。” 而“脾家之痰,则有虚有实,如湿滞太过者,脾之实也”(《景岳全书》),常用苦温燥湿之平胃散、清热利湿之四妙散、燥湿化痰之二陈汤等,以治脾之实痰。若 “土衰不能制水者,脾之虚也”(《景岳全书》),常用健脾化湿之六君子汤等,“使脾强胃健如少壮者流,则随食随化,皆成血气,焉得留而为痰”。此乃“和中”治痰之原则提示,临证当灵活变通。
如对脑卒中的治疗,其病位在脑,可涉及诸多脏腑、经络,属于本虚标实之证,心、肝、脾、肾亏虚为致病之本,风、火、痰、瘀为发病之标。痰浊常为发病之先导,患者多有高血压、高血脂等病史,痰象常较显著,继则痰滞而血瘀,血瘀而痰滞,因果为患。故注重从痰论治,切断病源,则可避免病情的发展,从而提高疗效。正如《丹溪心法・中风》所云:“中风大率主血虚有痰,治痰为先,次养血行血。或属虚夹火与湿,又须分气虚、血虚。半身不遂,大率多痰,在左属死血瘀血,在右属痰有热,并气虚。”其急性期多以标实为主,风、火、痰、瘀互见。风邪致病主要表现在发病的初期阶段,即“风病入络”。随着病情的发展,痰、火、瘀之象渐显,痰热阻滞中焦,浊邪不降,腑气不通,而成痰热腑实证,治宜星蒌承气汤加减,以涤痰通腑开窍,化瘀通络,平肝潜阳;若痰热渐去,腑气得通,则转为痰瘀痹阻脉络证,治宜涤痰汤加减,以健脾化痰,祛瘀通络。抑或风痰渐去,本虚之象渐显,病情稳定,则成气虚血瘀证或阴虚风动证,而以前者居多,治宜补阳还五汤加减,以益气活血,化瘀通络。
其次谈“和中”以治瘀。瘀血是疑难病发生发展的关键环节,具有广泛的致病性。气滞、寒凝、热壅、湿聚、痰阻、气虚、血少、阳衰、津亏、外伤等均可致瘀,或成为瘀血的诱发因素。其中脾气虚弱是“久病多瘀”的重要病理基础,脾气虚则气血生化乏源,血失其帅而易致瘀;脾气虚则血失统摄,离经之血易致瘀;脾气虚则湿聚、痰阻,气血不和而易致瘀等。若从“脾胃内伤,百病由生”的角度分析,其他脏腑的病变致瘀亦无不关乎脾胃。从治疗的角度而言,逐瘀过猛无不损伤脾胃,脾胃气虚则瘀阻益甚;而欲有效活血化瘀,必以健脾益气为前提,方无化瘀伤正之虞,从而有效化瘀,否则胃气一败,百药难施。形成瘀血的病因不一,病位各异,其临床表现各具特征,可根据不同证型选方用药。《金匮要略》治疗经络之瘀血以通经活络为主,治疗离经之血以攻下瘀血为主,颇具指导意义。临证识瘀、治瘀的具体方法,“辨治瘀证,纲目分明”一节已予详述,可联系互参,兹不赘陈。
其三谈“和中”以治虚。疑难病之“虚”,多为年老体弱,或久病致虚,或因实致虚,但每多虚实夹杂,“虚实相因”为患。故《临证指南医案》云:“治病固当审乎虚实,更当察其虚中有实,实中有虚。”虚中夹实者,以虚证为主兼见实证;实中夹虚者,以实证为主兼见虚证。随着病程的延长,虚实之主次往往处于动态变化之中,临证应权衡虚实的因果、主次、轻重、缓急,从而使治有主从。自李东垣首创“治脾胃以安五脏”之说以降,历代医家理虚都非常重视脾胃,其他脏腑的虚证,每从脾胃着手,意在使脾胃一健,则谷气充旺,可令五脏皆安。
“脾以运为健,胃以通为补”,所以调补脾胃,宜平补、运补,不宜峻补、呆补。也可据其虚实之主次,或扶正为主,扶正以祛邪;或祛邪为主,祛邪以扶正。如肝之“积块”的形成,具有“壮人无积,虚人则有之”的特点,故古代医家力倡“养正则积自除”。《金匮要略》更具体地指出“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。因此,补气健脾一法应贯穿其治疗的始终,尤其“积块”渐久而中气大伤者,治不宜攻,否则愈攻愈虚,只宜专培脾胃以固其本,或施以攻补兼施之法。“攻补之宜”还当于孰缓孰急中求之。若以实证为主,则应着重祛邪治标,根据具体病情,灵活选用行气、化瘀、利水之剂。若腹水严重,亦常酌情暂行攻逐,同时辅以补虚;若以虚证为主,则应侧重扶正补虚,视证候之异,健脾、温肾、滋养肝肾等法,或一法独进,或数法合施,并兼顾祛邪。再如脾气虚弱,痰蒙心窍之心悸,治重健脾,俾脾气健则心气旺,痰浊化则气血畅,不治心而心悸自安。《素问·玉机真脏论》谓“五脏相通,移皆有次”即为此义。
2.“和中”以治寒热毒
运用“和中”法治疗疑难病之寒热、邪毒,主要系指寒热错杂和“内毒”而言。寒热错杂证是临床常见的复杂证候,在疑难病中更为多见,病情难以把握,治疗棘手。《伤寒论》开寒热错杂证辨证论治之先河,涉及的方剂有半夏泻心汤、附子泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤、麻黄升麻汤等。其形成多与伤寒误下,重伤脾阳,邪陷中焦,脾胃不和,升降失常,气机痞塞有关。无论缘于外感,抑或始于内伤,均责在脾胃纳运失司、升降失序、燥润失常。其证虽有脾寒胃热、脾寒肝热、肝寒胃热、上寒下热、上热下寒等不同,然病机总以脾胃升降失序为关键。治疗上自当以辛开苦降,调和脾胃法为主,若徒用苦寒清热则更伤脾阳,致邪恋不解;徒用温燥则反易助热。苦辛合用,取其味辛能通能开,味苦能泻能降。如此配伍,则泻中寓开,通而能降,且辛开无劫阴之弊,苦降无损阳之害,相得益彰,共奏温阳泄热,补虚泻实,顺应脾胃升降,恢复中焦气机斡旋之功。对辛开苦降法的具体运用,又当详察脾胃升降失调之主次,细辨气郁、食滞、湿困、痰阻、血瘀等兼证之不同,审明气、血、阴、阳偏虚之各异,权衡在脾在胃之偏重,随证配合相应治法。
如对慢性溃疡性结肠炎的治疗,其病因复杂,不只是肠腑局部的病变,与脾、肝、肾密切相关,病初多以湿热内蕴之标实为主,久则伤及脾肾,累及阴阳,由实转虚,又因虚致实,从而形成了本虚标实、寒热错杂的病机特点。脾阳亏虚为发病之本,湿热蕴结为发病之标,血瘀为局部之病理变化。无论初病或久病,在活动期的病机特点皆以标实为主,治疗关键在于祛邪,以先从标治,通其腑行其滞,而取效更为迅捷,故往往予附子泻心汤合芍药汤化裁。其中附子泻心汤“和中”以治寒热之妙在于,“按此证,邪热有余而正阳不足,设治邪而遗正,则恶寒益甚,若补阳而遗热,则痞满愈增。此方寒热补泻并投互治,诚不得已之苦心,然使无法以制之,鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药,别煮附子取汁,合和与服,则寒热异其气,生熟异其性,药虽同行,而功则各奏,乃先圣之妙用也”。(《伤寒贯珠集》) “俟便次大减,黏冻、脓血俱除,始佐入补气益胃之品,祛邪而不伤正,扶正而不恋邪,以收全功”。(《古今名医临证金鉴·腹泻痢疾卷》)对标实证的治疗,虽不避寒凉之品,但燥湿清热之品不可太过,应同时顾护脾胃。脾气的盛衰是本病形成和预后的病机关键,活动期祛邪时勿过用伤脾,缓解期扶正而勿恋邪。对于久病不愈,大便次数较多,或滑脱不禁者,应适时伍用涩肠止泻,温补固摄之法。
疑难病从“毒”论治,多指“内毒”而言,且常需从调和中焦脾胃入手。“毒”在中医学文献中含义很广,如《素问·刺法论》曰:“余闻五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似……不相染者,正气存内,邪不可干,避其毒气。”认为毒乃“疫毒”。《金匮要略》有“阳毒”“阴毒”的记载,晋代王叔和尚有“寒毒”之说,金元时期刘完素将邪热偏盛谓之为毒。疫毒与火热毒、六淫化毒、药毒等皆属于“外毒”。清代医家尤在泾所著《金匮要略心典》认为“毒,邪气蕴结不解之谓”。喻嘉言提出“病久不解,可蕴结成毒”。可见,中医学的“毒”是一个与病因、病机、病名等相关的综合概念,涉及临床各科的许多疾病。“毒”作为一种病因,古代多用于阐释温病和外科之痈疽疮疡。当今随着对“毒”认识的不断加深,诸多内科疾病的病因及病变过程均与毒邪有关,毒邪不仅是疑难病的致病因素,也是不少疑难病难以治愈的关键所在。“病久不解,可蕴结成毒”属于内生之毒,“内毒”常以内伤杂病为基础,多由诸邪蓄积、胶结壅滞而致,毒邪既是疑难病之果,又是加重原发病的原因。
不论内伤七情、饮食,及劳逸失度,均可损伤脾胃,使脾胃升降失调,纳化失常,燥湿失济,水反为湿,谷反为滞,停痰积饮,清浊壅滞,入络及血,日久皆可“蕴结成毒”,从而加重病情,使气机升降更为逆乱。尽管“病久不解,可蕴结成毒”的成因、病机十分复杂,但脾胃升降失调,清浊壅滞多为病机共性,或为主要方面。因此,治疗以内伤为主的疑难病,必须以辨证论治为指导,以调和脾胃升降最为关键,率不可盲目“以毒攻毒”。俾脾胃升降之枢得复,气机通畅,则纳化常,出入调,清气升,浊气降,生化有源,邪有出路,以平为安。调脾气之升,贵在顺其“以升为健”“以运为补”“喜燥恶湿”之特性。如脾失健运,湿困中焦者,燥湿健脾以降浊;脾虚不运,清气在下者,益气健脾以升清。用药总以轻疏灵动为主,慎用滋腻呆补。调胃气之降,重在顺其“以降为顺”“以通为补”“喜润恶燥”之特性。如肝气犯胃者,疏肝理气以通降;腑气壅滞者,行气导滞以通降;食滞胃脘者,消食导滞以通降;实热客胃者,清胃泻热以通降;瘀阻胃络者,活血化瘀以通降;胃阴亏虚者,滋阴益胃以润降。务求以升复降,以降助运,脾胃同调,升降相因,清升浊降,而祛邪毒。
3.“和中”以治气血悖
气血是人体脏腑、经络等组织器官功能活动的物质基础,而气血的生成与运行又依赖于脏腑的功能活动。因此,脏腑发病必然会影响到全身的气血,而气血的病变也必然影响到脏腑。气血的病理变化总是通过脏腑生理机能的异常而反映出来。所以在病理情况下,气病必及血,血病亦及气,其中尤以气病及血为多见,故《素问·举痛论》说:“百病生于气也。”《仁斋直指方》进一步指出:“气为血帅,气行则血行,气止则血止,气滑则血滑,气寒则血凝,气有一息之不通,则血有一息之不行。”说明气血冲和,百病不生,气血不和,百病乃变化而生。疑难病的病机虽然错综复杂,但大多涉及气血失调。气的失常,主要包括气的生化不足、耗损过多或气的运行失常而形成气滞、气逆、气陷、气闭或气脱等病理状态。血的失常主要为血的生化不足或耗伤太过而形成的血虚病理状态,或血的运行失常而导致的血瘀、血热、血溢等病理变化。生理情况下气属于阳,血属于阴,气血阴阳相随、相互依存、相互为用。故在病理情况下,不论因邪盛,抑或因正虚,或因失治误治,必致气血同病,而表现为气滞血瘀、气不摄血、气随血脱、气血两虚等方面。
气血失调证的治疗应补其不足,损其有余。或从气治,或从血治,或气血同治,其中要立足于一个“和”字,通过调和气血而安脏腑,以达到“疏其血气,令其条达而致和平”的目的。气血失调证不论其偏虚、偏实,皆当重视“和中”。因脾胃为后天之本,气血生化之源,尤其是对偏虚者,应充分重视调补脾胃,以助生化之源;而偏实者,用理气、化瘀诸药治之,多有伤正之弊,故亦当祛邪与健脾并用而“和中”,以防伤正。且气血失调证大多虚实夹杂,“和中”尤当虚实兼顾,并权衡健脾与祛邪之主次。治疗气血失调的实证,当重视调和脾胃气机升降。因脾胃为气机升降之枢,若脾气失健而不升,胃气失和而不降,气机壅滞中焦,清浊相干,极易造成气滞湿阻、痰气郁结、气滞血瘀、痰瘀互结等,日久则正气受损,从而导致症状错综复杂,虚实相兼。通过调和脾胃气机升降多可防其病情发展,并有助于提高疗效。如辛开苦降法治疗湿热胃痛,桔梗配泽泻治疗气滞湿阻癃闭,葛根伍枳壳治疗湿困中焦泄泻,苏叶黄连汤治疗妊娠恶阻、关格呕吐等,皆属于升降脾胃气机法的具体运用。
4.“和中”尚需调体质
体质与健康、疾病的关系密切,不同病理体质在很大程度上决定着疾病的发生、发展及预后转归上的差异。病理体质对形成不同的“病”和“证”有着重要影响,体质因素和证共同反映着人体的病理状态。故中医临床将识别体质状况视为辨证的前提和重要依据,中医学的同病异治与异病同治也是多以体质为基础的,可见体质辨识和辨证论治关系密切。
体质禀赋于先天,充养于后天。体质的健壮,依赖脾胃化生之气血源源不断的温煦、濡养,故谓“脾胃为后天之本”。因此,脾胃与体质有密切关系。同时,体质的阶段性变化亦关系到脾胃功能的盛衰,如外感六淫、内伤情志、饮食、劳倦等皆易损伤脾胃,日久形成的脾胃气虚体质,其往往是其他病理体质形成的基础。而通过调理脾胃又可以改善脾胃气虚体质。再如原发性痛经多见于青少年初潮期,此期体质的阶段性变化有其显著特点,即肾气初盛,天癸初至,尚处于未完全成熟阶段,在经期或经后,精血更虚,胞宫、胞脉易失于濡养。而肾为先天之本,胞脉系于肾;“女子以血为本”,脾胃为气血生化之源,因此在治疗上要“因体治宜”,既重视温肾养血,也要兼调脾胃,滋其化源。
疾病的形成、发展变化及预后与不同病理体质密切相关。如《灵枢·百病始生》指出:“风雨寒热,不得虚邪,不能独伤人,卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人。此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。”强调体质强弱是外感病是否发病的关键。感邪后邪气的寒化、热化也与体质阴阳的偏盛偏衰密切相关,即《医宗金鉴》所云:“人感受邪气难一,其形藏不同,或从寒化,或从火化,或从实化,故多端不齐也。”章虚谷进一步强调说:“六气之邪,有阴阳不同,其伤人也,又随人身之阴阳的强弱变化而为病。”内伤杂病的形成,体质同样具有决定意义,如《素问·经脉别论》所谓“勇者气行则已,怯者则着而为病”,即属此意。

不同体质类型既是立法用药的重要依据,也是制定个体化治疗方案,提高疗效的重要举措。《医学源流论·病同人异论》提出了据“病同而人异”论治的清晰思路,如谓:“天下有同此一病,同治此则效,治彼则不效,且不惟无效而反有大害者,何也?则以病同而人异也。夫七情六淫之感不殊,而受感之人各殊,或气体有强弱,性质有阴阳,生长有南北,性情有刚柔,筋骨有坚脆,肢体有劳逸,年力有老少,奉养有膏粱藜藿之殊,心境有忧劳和乐之别,更加天时有寒暖之不同,受病有深浅之各异。一概施治,则病情虽中,而于人之气体迥乎相反,则利害也相反矣。故医者必细审其人之种种不同,而后轻重缓急、大小先后之法因之而定。”此说既强调了辨体质的重要性,又提出了治疗原则的个体化特点,颇有临床借鉴价值。如阴虚质宜甘寒、咸寒清润,忌辛香温散、苦寒沉降,饮食又当避辛辣;阳虚质宜益火温补,忌苦寒泻火;气郁质宜疏肝理气,忌燥热滋补;湿热质宜辛开苦降,忌刚燥温热或甜腻柔润;气虚质宜补中益气,忌耗散克伐;痰湿质宜健脾化痰,忌阴柔滋补;血瘀质宜疏通血气,忌固涩收敛等。其中尤应重视调和脾胃,顾护胃气,俾祛邪而不伤正,“治脾胃以安五脏”。
疑难病的发病和病理演变与脾胃的关系尤为密切,故“和中”在疑难病的治疗中更具有重要意义。如随着人们生活水平的不断提高,与生活方式、饮食习惯有关的痰湿体质日渐增多。其病因多由饮食失调,或长期食欲亢进,或偏食膏粱厚味,或饮酒过多,加之运动偏少,以致脾失健运,运化转输无力,气机升降失常,水谷精微失于输布,则化为痰湿、膏浊,痰湿壅滞,反致气机运行不畅,渐成痰湿肥胖之躯。对此,《素问·奇病论》早有认识:“此人必数食甘美而肥也。”《脾胃论》亦谓:“脾胃俱旺,则能食而肥……或食少而肥,虽肥而四肢不举,盖脾实而邪气盛也。”痰湿体质多属本虚标实,本虚多为脾气虚,或兼心肺肾气虚;标实为痰湿、膏浊蓄积,或兼食滞、气滞、血瘀、水湿等,临床常有偏于本虚、偏于标实之不同。随着病程的延长,本虚标实可互相转化,如食欲亢进,过食肥甘所致之痰湿、膏浊属实,但长期饮食不节,可损伤脾胃,致脾虚不运,甚至脾病及肾,导致脾肾两虚,从而由实证转为虚证;而脾虚日久,运化失常,湿浊内生,或土壅木郁,肝失疏泄,气滞血瘀,或脾病及肾,肾阳虚衰,不能化气行水,可致水湿、痰湿加重,从而由虚证转为实证或虚实夹杂证。各种病理产物之间也可发生相互转化,如痰湿久积,阻滞气血,可致气滞血瘀,或痰瘀互结,或痰、湿、气、瘀日久化热,而成郁热、痰热、湿热、瘀热。上述之病机特点,使许多疑难病与痰湿、膏浊如影随形,为患甚广。举凡西医学之代谢综合征、高血压病、冠心病、脑卒中、糖尿病、痛风、高脂血症、肥胖病,以及慢性胃炎、慢性结肠炎、梅尼埃病、颈椎病、体位性低血压、不孕、不育等,多数和痰湿体质相关。对其治疗,应在辨证、辨体质的基础上,针对其本虚标实的特点,当以补虚泻实为特色的“和中”为原则。既不能一味呆补,更不能一味攻伐。补虚常用健脾益气,脾病及肾,结合益气补肾;泻实常用化痰泄浊、消食导滞、清胃泻火等法,并视其兼症,合用理气、化瘀、利水、息风、通腑等法。其中化痰泄浊法是治疗痰湿体质的主要方法,应贯穿于治疗的全过程。病程日久,往往痰、瘀互结,应重视治痰、治瘀并举;痰、瘀常可化热,耗伤肝肾之阴,而阴虚阳亢,则可配合平肝潜阳法。
5.“和中”务求阴阳平
“人之疾病,或在表,或在里,或为寒,或为热,或感于五运六气,或伤于脏腑经络,皆不外阴阳二气” (《类经》)失去相对平衡所致。故《黄帝内经》治疗疾病力倡以阴阳平衡为本。如《素问·阴阳应象大论》提出的“治病必求于本”,即指“本”于阴阳而言。结合《素问·生气通天论》所谓之“生之本,本于阴阳”来看,说明人体之脏腑气血,表里上下,皆本于阴阳。《素问·疏五过论》指出“圣人之治病也,必知天地阴阳,四时经纪”。意在强调治疗疾病,必须遵循天人相应规律,明确天地阴阳感应、四时气候变化对人体的影响。所以治病必须遵循自然规律,以调节生命体的阴阳平衡为根本。《素问·至真要大论》曰:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”也体现了中医学调节阴阳的整体治疗观,临证当详细审察病变的阴阳属性,加以调和,以阴阳平衡为目的,用药万万不可过度。
据前所述,“和中”治则可广泛用于疑难病的治疗,但“和中”的最终目的是促进、恢复机体阴阳的平衡。如何通过“和中”以求得阴阳的平衡,是一个值得深究的问题。一般而言,在立法遣药中顺应脾胃的生理、病理特点,方能把握论治规律。脾胃同居中州,两者一表一里,脏腑相合,阴阳相配,燥湿相济,升降相因,相互为用。脾乃太阴湿土,胃乃阳明燥土,胃属戊土,脾属己土,戊阳己阴,阴阳之性有别。脏宜藏,腑宜通,脏腑之体用各异。故《临证指南医案》曰:“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安。以脾喜刚燥,胃喜柔润故也。”在病理情况下,凡内伤饮食、劳倦,每易致太阴之阳受伤,脾失健运,而内不能运化水湿,外又易感时令之湿,则寒湿内生,气失斡旋,壅滞中宫,虚与湿、寒兼见。症如脘腹满闷,食后益甚,大便溏薄,手足不温,肢体倦怠,面色萎黄等,甚则脾不摄血而为崩漏、便血等。故其治疗当以温运中阳之法调和之,方选仲景理中汤为基础,寒湿偏盛者,合平胃散,以燥湿散寒;湿热偏盛者,合半夏泻心汤,以辛开苦降;浊毒蕴积者,合升降散,以泄浊化毒;水泛肌肤者,合五苓散,以化气行水等。总之,治脾用药宜刚、宜燥,而慎用滋腻阴柔。但应注意脾胃的燥润相济,力求温脾阳而不燥伤胃阴,健脾益气而不呆滞胃气。同时,脾病湿易困,且湿性重浊黏滞,易阻气机,故健脾祛湿宜配合理气,调其升降,俾气行则湿行。
阳明燥土为患,多为外邪客胃,饮食伤胃,肝气犯胃等,以致胃气不通为滞,由降反逆,而呕、痛、胀诸症作矣。其治疗常法,分别以良附丸温胃散寒,以保和丸消食导滞,以柴胡疏肝散疏肝和胃,其中以通、降之法为共性。邪气在胃,不论寒凝、食滞、肝郁皆易化热或伤阴。若胃火炽盛而见胃脘灼热疼痛、口干、口渴喜冷饮、消谷善饥、牙龈肿痛,大便秘结等症者,则急当通腑泄热以存阴;若胃阴亏虚而见胃脘隐痛、饥而不欲食、干呕呃逆或反胃、口燥咽干、大便干、舌质红少苔或无苔、脉细数等症者,又当养阴益胃,兼清余热。总之,治胃用药应遵循叶天士“宜凉、宜润、宜降、宜通”之说,而重在润降,凡辛香刚燥之品均非所宜。
脾胃病论治,临床多宗东垣,但李东垣详于升阳治脾,而略于润降治胃。叶天士师法东垣而不囿故步,治分脾、胃、阴、阳,重视五脏相关,用药有刚、柔、升、降。常法之外,又有变法,颇多创建,为后世治疗脾胃病开创了新的领域。尤其是唐容川《血证论·男女异同论》重视脾阴,认为“李东垣后,重脾胃者但知宜补脾阳,而不知滋养脾阴。脾阳虚水谷固不化,脾阴不足,水谷仍不化也。譬如釜中煮饭,釜底无火固不熟,釜中无水亦不熟也”。并列举了脾阴不足的多种表现,提出若脾阴一有不足,则损及他脏,变症丛生,从而使脾阴虚的理法方药臻于完备。由是足以说明,只有脾胃燥润相济,升降相因,纳化如常,才能使其气血充盛,阴阳平和,而顽病可愈。
对脾胃系疾患的治疗,从调理脾胃入手,固不待言。对其他疾病,不论外感、内伤,在辨证论治时,重视调理脾胃,燮理阴阳,对提高疗效仍具有重要意义。尤其是“诸病不愈,必寻到脾胃之中,方无一失。何以言之?脾胃一伤,四脏皆无生气,故疾病日多矣。万物从土而生,亦从土而归。'补肾不若补脾’,此之谓也。治病不愈,寻到脾胃而愈者甚多”(《慎斋遗书》)。以外感病而言,如桂枝汤治疗太阳中风,原文曰:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”此证为风邪袭表,卫强营弱,营卫失和所致。其中的“汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风”症状,就是“阳浮而阴弱”,阴阳失调的明证。故方用桂枝、生姜以辛甘化阳;以芍药、甘草、大枣,补脾胃,养营阴。药后啜热稀粥,意在以粥益养脾胃而助汗源。显然,该方系以调阴阳为核心,解肌祛风,调和营卫。
以内伤病而言,如《金匮要略》所论治的虚劳病,是一类十分复杂的疑难病。其病机特点主要为阴阳俱虚,寒热错杂,其中脾胃虚弱尤为显著。在治疗上,若徒温其阳,必燥伤阴液;徒滋其阴,必滞碍中阳。以致进一步伤及气血生化之源,而影响虚劳之康复。诚如裴兆期所云:“今之不善补者,概用归地参术甘草黄芪等类,皆甜腻壅膈之物,胃强尚可,胃弱者服之,不胀则泻,不泻则呕吐,而不能食矣。病不转加者,未之有也。”《金匮要略》的肾气丸乃典型的温阳与滋阴相配之方,仲景用其治疗“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者”,其组方之要虽在于温补肾阳,但并非峻补元阳,而是将少量温补肾阳药与大队滋阴药相配,旨在于阴中求阳,少火生气。同时补泻兼施,寓泻于补,使其补而不滞。尤其是方中山药与茯苓、泽泻合用,既能健脾益气,又能渗湿利水,防滋阴药腻胃助湿。仲景如此配伍,虽未提及“和”,而“和中”之意自在其中。至于薯蓣丸,为治疗脏腑阴阳俱虚而感受外邪,缠绵不愈诸虚劳损的主方,方中以薯蓣为主药,善于调理脾胃,补益肺气,并有平调阴阳,扶正祛邪之功,补阳而不燥,补阴而不腻,扶正而不留邪,祛邪而不伤正。仲景治疗疑难病,如此重视调理脾胃,燮理阴阳,时时注意顾护胃气,足资后世效法。
(二)“杂合以治”,必“顾胃气”
《素问·异法方宜论》所倡导的“圣人杂合以治,各得其所宜”,对后世影响深远,促使中医临床将各种传统的治病方法,由单一疗法向综合施治方向发展。长期的临床实践表明,采用“杂合以治”的综合疗法治疗疑难病,只要能够“各得其所宜”,就可以最大限度地发挥中医整体治疗优势,提高临床疗效。“杂合以治”之要,除中药内治外,情志调摄、饮食调理、外治疗法、运动健身等综合调治方法,均有较好疗效,具有科学性和实用价值,两种或两种以上合用疗效更佳,而“顾护胃气”则需运用于病程的始终。
1.情志调摄
《素问·玉机真脏论》曰:“忧、恐、悲、喜、怒,令不得以其次,故令人有大病矣。”临床实践亦表明,许多疑难病的发病过程,与突然、强烈或长期持久的情志刺激密切相关,以致脏腑气机紊乱,阴阳气血失调,而损害人体健康。情志内伤致病尤多见于女性,如《备急千金要方》认为:“女人嗜欲多于丈夫,感病倍于男子,加以慈恋,爱憎,嫉妒,忧恚,染着坚牢,情不自抑,所以为病根深,疗之难瘥。”因此,历代医家都非常重视情志调摄,甚至认为情志的调摄有时比药物治疗还重要。具体调摄方法多种多样,可针对患者的性格特征及情绪的变化特点,选择运用节制法、疏泄法、以情胜情法、移情易性法等情志调摄之法,因势利导,以改变患者的感受、认识、情绪、态度和行为,使其保持舒畅、宁静的心理环境,树立战胜疾病的信心。首先要善于节制感情才能维护心理的协调平衡,即如《素问·上古天真论》所云:“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来。”其中,“恬”是安静;“淡”是愉快;“虚”是虚怀若谷,虚己以待物;“无”是没有妄想和贪求,致于自然。“恬淡虚无”实即摒除杂念,畅遂情志,神静淡泊,保持“静养”之意。
2.饮食调理
孙思邈《备急千金要方》倡导以食治病,认为“夫为医者,当须先洞晓病源,知其所犯,以食治之。食疗不愈,然后命药。”由于脾胃为后天之本,气血生化之源,故脾胃强弱是决定疾病发生发展以及变化的重要因素之一,“土气为万物之源,胃气为养生之主。胃强则强,胃弱则弱,有胃则生,无胃则死,是以养生家当以脾胃为先”(《景岳全书·脾胃》)。脾胃健旺,水谷精微化源充盛,则精气充足,脏腑功能强盛,神自健旺,而有利于疾病的康复。饮食的调摄要因人、因时、因地而异,尤其要根据不同体质,辨证调摄饮食,谨遵“虚则补之,实则泻之,寒者热之,热者寒之”的原则。如气虚体质,应以补气健脾为主,可常食大枣、山药、扁豆、粳米等,不宜食苦寒之品;阳虚之体,应以温补阳气为主,可常食羊肉、狗肉、韭菜、胡桃、虾等,不宜食生冷寒凉之品;阴虚之体,宜滋阴润燥,可常食粥、汤、银耳、鸭肉和乳制品等,不宜食辛热香燥食物;痰湿体质,宜健脾化湿,应多食白萝卜、山楂、陈皮、冬瓜、赤小豆等,不宜食肥甘及滋补饮食;阳盛之体,宜清泄内热,宜多食芹菜、黄瓜、绿豆、苋菜等,不宜食温热辛燥、肥甘厚味等。
药膳的运用,必须以中医理论为指导,辨证施膳,选择相应的中药与食物相配伍,运用传统的烹调技术和现代加工方法,制成色、香、味、形俱佳的可口食品。它既是美味佳肴,又能治病和强身,是一种简便易行、行之有效的疗法,符合人们厌于药,喜于食的习惯,有助于疾病的康复,值得普及和推广。而食物与中药一样,也具有寒、热、温、凉四性之异和酸、苦、甘、辛、咸五味之分。如果食物的性味配合得当,则有助于保持人体的阴阳平衡状态,从而有益于健康,即所谓“谨和五味,平衡阴阳”;反之,若性味长期配合失宜,则不利于机体的阴阳平衡,从而损害健康。
3.外治疗法
中医学的外治疗法非常丰富,包括针灸、推拿、敷贴、膏药、脐疗、足疗、耳穴疗法、熏洗、针刀及各种物理疗法等药物外治疗法和非药物外治疗法。随着科技的发展,传统的中药剂型也在不断创新,产生了片剂、胶囊剂、颗粒剂、气雾剂、注射剂、膜剂等,这些剂型大多也可为外治所用。临床实践表明,外治疗法具有疗效独特,作用迅速,简、便、验、廉等特点。尤其治疗疑难病,更能显示出其独特优势。清·吴尚先《理瀹骈文》云:“外治之理即内治之理,外治之药即内治之药,所异者法耳。医药药理无二,而法则神奇变幻。外治必如内治者,先求其本,本者何明阴阳识脏腑也……虽治于外,无殊治在内也。” 指出了外治法与内治法只是在给药途径上有所不同,但都必须“先求其本”,辨证而施。
4.运动健身
通过运动健身来治疗疾病,越来越受到人们的重视。我国的传统健身术十分丰富,如各种气功、太极拳、八段锦、易筋经、五禽戏以及武术运动等。其套路或功法虽殊,但目的则无二致,即通过坚持正确的运动健身术,以强筋骨,利关节,行气血,通经脉,平衡阴阳,调养脏腑,从而对某些疾病发挥一定的治疗作用,或有利于促进疾病的早日康复。对于患者而言,由于其体质较弱,或正气大伤,因此对运动难度、运动强度和运动时间的把握,一定要循序渐进,节奏和缓,呼吸自然,练养相兼,不宜操之过急。
5.顾护胃气
由于胃气的盛衰直接影响和决定着疑难病的疗效和预后,因此,顾护胃气即为治疗疑难病的重要原则。这一治疗原则与《素问·平人气象论》“平人之常气禀于胃。胃者,平人之常气也。人无胃气曰逆,逆者死”等有关论述的基本精神是一致的。《伤寒论》继承和发展了《黄帝内经》顾胃气之学术思想,治病十分重视顾护胃气,从治则、治法、方药运用,到治疗禁忌、煎药法与服药法等方面,处处以顾护胃气为本,或养胃气以祛邪,或祛邪而不伤胃气。如《伤寒论》曰:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。”其“少少与饮之”,是胃中干的救治之法,仲景于此时不用任何药物,仅给予少量多次的饮水,使胃得滋润,润降恢复,方可“令胃气和则愈”。尤其是《伤寒论》在众多方药中应用生姜、甘草、大枣,以调理中焦,顾护胃气,以及辛开苦降、调和脾胃的用药特点,顺承胃气的治疗大法,和一些特殊的煎服法等,无不体现着张仲景顾护胃气的学术思想。迨至明代,《景岳全书》明确提出了“顾胃气”的治疗观,如谓“凡欲治病者,必须常顾胃气。胃气无损,诸可无虑”。上述学术思想和临证经验,具有很高的实用性和科学性,有效地指导着当今的临床实践。
三、走出三大误区,减少辨治疑难病的复杂因素
疑难病的形成,固然有其复杂病因,但由于医者之误、患者之误、用药致误等所造成的误区,常使辨证、论治出乎预料,徒增其难。对此,应予全面了解,以减少辨治疑难病的复杂性。
(一)医者之误
通常分析疑难病难于诊治的原因,多从疾病自身着手,事实上尚与有些医者的理论功底不扎实与临证经验不足有关,尤其是中医队伍中存在的“四化”倾向,令人担忧。如由于传统道德和传统文化教育未得到足够重视,并受“唯科学主义”思维方式的影响,以致出现临床重“西”轻“中”和中医思维弱化、中医学术异化、中医技术退化、中医评价西化的“四化”倾向。这是中医药被侵蚀的直观表现,其不仅大大降低了临床疗效,严重制约了中医药事业健康、可持续发展,尤其对年轻一代中医医师培养的负面影响很大。同时,在目前的医疗收费体制下,中医药“简、便、验、廉”的特色,反而变成了影响中医药从业者增加收入的不利因素,于是诊断疾病就存在过分依赖高精尖设备现象,以增加收入,而忽视了望、闻、问、切等传统中医诊疗方法,甚至束之高阁,中医的特色优势没有得到很好发挥。这是“市场竞争激烈,效益压倒特色”的典型表现,造成“先中后西、能中不西”的方针难以落实,而中医治疗率、中药使用率、中医参与率等刚性指标不能达标,因此,疑难病之难辨难治,亦不足为奇了。
俗话说“打铁还需自身硬”,审视这些问题的症结所在,从加强自身建设角度出发,主要是认识问题和学术水平问题。显然,解决好人才培养是时代的迫切需要。要按照中医人才的成长规律,着重解决当前存在的中医思维弱化、基础理论功底不扎实、辨证论治能力不强等现象,尤其要使其坚定中医药信念,刻苦读经典,认真做临床,以培养忠诚于中医药事业的“好中医”。这既是实现中医人才战略的重要举措,也是提高疑难病诊治水平的应有之意。
(二)患者之误
患者之误主要为知医不真,择医不当。由于医生的学术造诣与临证水平确有高低、良莠之分,加之患者被满天飞的广告、招牌所蒙蔽,而盲目就医,未能选择到有真才实学的医生,以致贻误正确的诊断和治疗时机。或被个别媒体所谓的养生讲座所误导,随意购买其推销的“灵丹妙药”,也极易贻误病情,甚至引发不良后果。因此,《景岳全书》提出了“病家两要说”,强调“医不贵于能愈病,而贵于能愈难病;病不贵于能延医,而贵于能延真医……病之难也,斯非常医所能疗。故必有非常之人,而后可为非常之事;必有非常之医,而后可疗非常之病”。旨在劝告患者,不能盲目就医,而是要调查于就医之前,从而有利于延“能愈难病”的“真医”,或延能疗“非常之病”的“非常之医”。此外,对于非法医疗广告,除了有关监管部门加强监管外,患者也应注意识别。
(三)用药致误
用药致误是指药物本身或因运用不当而致病的一种因素,相当于通常所说的“药源性疾病”,尤其因药致病后不易察觉,而发展为疑难病。近年来有关中药毒副作用的报道,引起了人们对中药毒性的重视。《素问·五常政大论》说:“大毒治病,十去其六,常毒治病,十去其七,小毒治病,十去其八,无毒治病,十去其九,谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也。”说明任何药物的作用均有其两重性,必须重视合理运用。有毒药物,如附子、乌头、全蝎、蜈蚣、朱砂、砒霜、川楝子、黄药子、雷公藤、关木通、广防己等,以及含铅、铜等金属的矿物药黄丹、铜绿等,含有毒性化学成分甚至剧毒物质,过量或误服必可致病,故使用必须慎重。有些无毒药物,用之不当也可因其偏性而致病,如黄连、黄芩、黄柏类清热泻火药,由于其过于苦寒,久服则易寒中败胃;人参虽为大补元气之品,但其药性过猛,若服用过多,或无须峻补,或余邪留恋者,皆不可盲投,以确保患者用药安全,否则必有大害。

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