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疼痛是老年脑卒中患者常见的症状，脑卒中后疼痛的患病率为19%～74%，老年人的慢性疼痛发病率为25％～50％。疼痛影响患者的康复效果和生活质量，但并没有得到充分的认识、评估和治疗。随着年龄增长，老年人的生理功能逐渐下降，多病共存、多功能障碍、容易发生不良反应等特点都增加了疼痛管理的难度。 本文针对老年脑卒中疼痛的评估及全周期综合管理进行分享，以期指导临床实践中老年脑卒中疼痛规范化、个体化的评估与综合康复治疗，从而改善老年脑卒中疼痛患者的症状，提高其生活质量。 老年脑卒中疼痛的常见亚型 ➤1.脑卒中后中枢性疼痛（CPSP） CPSP主要表现为患侧肢体神经性疼痛和（或）感觉功能障碍。疼痛部位常位于脑卒中患侧肢体或感觉功能障碍区域。疼痛范围可累及整个患侧及部分健侧，也可仅累及患侧部分区域，其中以肢体远端（如手、足）多见。在轻触甚至在没有刺激的情况下，患者都可能感到疼痛或不适，高温或寒冷、疲劳、心理压力都可能会加剧疼痛。 需要注意的是，并非所有CPSP患者均伴有感觉功能障碍，部分脑卒中患者即使没有感觉功能障碍也可出现CPSP。 ➤2.痉挛相关性疼痛 痉挛相关性疼痛仅指脑卒中后患侧肢体肌张力增高、肌痉挛以及肌肉挛缩时出现的肌肉疼痛，呈持续或间断的肌肉酸痛和牵拉痛，多在痉挛加重时产生。伤害性疼痛可由痉挛所导致的肌肉和韧带的持续牵拉，同时又缺乏反射性肌肉活动而引发。痉挛还可引起患者的肌肉纤维化和萎缩，所表现出的疼痛可能与长期异常的肌肉收缩有关。 ➤3.脑卒中后肩痛 患者在活动肩关节时可产生疼痛，其中上肢上举或外展时痛感较为明显。肩痛的早期，患者可准确定位疼痛，可通过体位改变或制动来缓解疼痛，但随着病程的增加，疼痛呈弥漫分布，甚至可累及整个患侧上肢，包括远端肢体，患者常无法准确定位疼痛。 ➤4.复杂区域性疼痛综合征（CRPS） CRPS也被称为“反射性交感神经营养不良”或“脑卒中后肩-手综合征”，疼痛主要发生于肩前屈、外展和外旋、腕背屈、掌指关节和近指间关节屈曲时，而肘关节和前臂位于旋前、旋后位时无痛感。其中，掌指关节压痛对于CRPS具有重要的预测及诊断价值。 CRPS分为2型：Ⅰ型与组织损伤有关，不存在神经损伤；Ⅱ型则有明确的神经损伤，多发于手或足部。多数脑卒中后CRPS被归类为Ⅰ型。CRPS常在脑卒中后3个月内发生，且多见于中老年患者，女性发病率高于男性，上肢多于下肢。诱发脑卒中后CRPS的因素有肌张力下降、偏瘫侧肩关节半脱位、痉挛等。 ➤5.脑卒中后头痛 脑卒中后头痛由多种因素共同引起，主要有： ①血管性头痛； ②血管及脑脊液内活性物质刺激产生疼痛； ③脑膜、神经受刺激而引发头痛； ④其他原因，如由抑郁、焦虑所引发的心因性头痛，此类头痛以患者主观感受为主，常无真正的疼痛病灶。 脑卒中后头痛可急性发病，也可隐匿性发生；头痛的范围可能从局部到全头痛；头痛的性质可以是钝痛、刺痛或压迫性、搏动性、火烧样的疼痛。 老年患者合并疾病较多，病情复杂，治疗时需进行全面评估，以保证治疗的安全性。对老年脑卒中疼痛评估时应详细询问病史，进行全面的体格检查，寻找疼痛的主要原因。采集的病史包括疼痛的部位、时间、频率、性质、强度、诱发因素、加重或缓解因素、伴随症状，已接受的治疗以及是否存在其他疾病等。 临床对疼痛的评估方法有自评量表、行为测试和心理测量，其中自评量表最为常用，能够评估疼痛的强度及其对患者生活的影响（表1）。 单维疼痛评估工具如语言描述评估量表（VDS）、修订版面部表情疼痛量表（FPS-R）、5指法评估工具（FFS）、视觉模拟量表（VAS）等易于理解，适用于老年患者。多维疼痛评估工具的评估内容更为广泛，涵盖了疼痛的程度、性质以及疼痛对患者生活的影响，常用的量表有简化的McGill疼痛问卷和简明疼痛量表。CPSP属于神经病理性疼痛，还常选用神经病理性疼痛（DN4）量表进行评估。 老年患者可能伴有认知功能障碍，有学者开发了适用于认知障碍患者评估疼痛的方法以帮助临床识别及治疗。轻度至中度认知障碍的老年人通常还能有效地自我表达疼痛，晚期老年痴呆疼痛评估量表（PAINAD）和老年痴呆疼痛评估量表2（doloplus 2）可用于这类认知障碍的老年患者。在中重度痴呆的情况下，患者自诉疼痛的能力减弱，此时可能就需要使用非言语的疼痛评估方法，如行为测试。对疼痛行为的认识，如面部表情、发声、身体姿势或语言的变化以及生命体征的波动，是老年人疼痛评估的重要组成部分，尤其是对于痴呆和无法交流的老年人。需注意的是，这些行为是非特异性的，通常是急性疼痛的典型表现。 长期疼痛可能还会影响患者的情绪和精神心理健康，出现焦虑、抑郁、睡眠障碍等多种精神心理障碍，而这些心理障碍会导致疼痛时间延长和程度加深，形成恶性循环，不利于患者的康复。在疼痛评估时，不应忽视老年患者的精神心理状况，可使用老年焦虑量表（GAI）、老年抑郁量表（GDS）、基于观察和访谈的日间嗜睡问卷（ODSI）等评估患者的焦虑、抑郁、睡眠状况。 表1 常用的老年脑卒中疼痛评估量表
注：VDS 语言描述评估量表；FPS-R 修订版面部表情疼痛量表；FFS 5指法评估工具；VAS视觉模拟量表；DN4 神经病理性疼痛量表；PAINAD 晚期老年痴呆疼痛评估量表；Doloplus 2 老年痴呆疼痛评估量表2 老年脑卒中疼痛的全周期综合管理 老年患者脑卒中疼痛首先应根据病因进行治疗，采用药物、康复治疗、心理治疗、护理衔接等多模式方法管理（表2）。老年人疾病愈合慢，恢复时间长，治疗目标是降低疼痛的程度和改善个体的功能及心理状态。治疗前，应考虑到老年人的生理特点，选择适宜的治疗手段，避免发生不良反应（表3）。 表2 不同亚型老年脑卒中疼痛的临床-康复-护理衔接技术
表3 老年脑卒中疼痛综合管理的注意事项
老年脑卒中疼痛全周期管理应从预防开始，日常做适当的功能锻炼，保持良好的心情。照顾者须关注老年人的心理健康，给予陪伴，并教育老年人及时告知疼痛的重要性，做到早发现、早诊断、早治疗。 临床医师在脑卒中急性期需要稳定患者的生命体征，处理各种合并症和并发症，并结合药物治疗与非药物治疗控制疼痛，在恢复期对患者的功能进行全面、详细地评定并制订康复方案。 康复治疗师负责执行康复治疗方案，进行适合患者的训练。 护士负责患者的日常护理、教育，观察记录镇痛药物或康复治疗的不良反应，并及时与医师和康复治疗师沟通。 在一段时间治疗后，康复治疗师和护士应评估患者的疼痛是否得到缓解，如疼痛缓解，应坚持长期康复训练和保持健康的生活方式，以维持治疗效果，改善生活质量。 医师根据患者的综合情况决定是否还需继续治疗或转到下级医院。 二级医院负责部分新发脑卒中患者的诊治，进行脑卒中相关的检查，症状的处理和康复训练。对出院后直接回家的患者给予详细的出院医嘱，指导患者院外药物治疗和家庭康复治疗，教会患者及照顾者疼痛评定的方法，如VDS评定和行为观察法。 慢性期患者的长期康复干预、护理和定期随访主要在社区卫生服务站点进行，需要家庭照顾者的积极参与。各级医疗机构可根据自身实际条件从多角度介入患者的康复过程。如果在治疗中出现新的疼痛或原有疼痛加重，医师应排除是否可能存在恶性病变的可能。老年脑卒中疼痛全周期管理流程见图1。
图1 老年脑卒中疼痛的全周期管理 注：VDS 语言描述评估量表；FPS-R 修订版面部表情疼痛量表；FFS 5指法评估工具；VAS视觉模拟量表；DN4 神经病理性疼痛量表；PAINAD 晚期老年痴呆疼痛评估量表；Doloplus 2 老年痴呆疼痛评估量表2 ➤1.脑卒中后中枢性疼痛 根据患者的需要、治疗反应和不良反应来个体化选择CPSP的治疗药物。常规镇痛药物的疗效常欠佳，临床上推荐的药物主要为抗癫痫药和抗抑郁药。目前还没有证据表明CPSP可以通过药物进行预防。对于老年患者，应采取多学科疼痛管理联合药物治疗的方式来缓解疼痛，减少药物的使用量，避免发生不良反应。 重复经颅磁刺激对于缓解CPSP有一定效果，且没有明显的不良反应，但是其作用机制、治疗的频率、强度和时间等还需要更多高质量的研究来进一步论证。治疗时应根据治疗的目的选择重复经颅磁刺激的强度、频率和数量，防止诱发痫性发作。经颅直流电刺激、经皮神经电刺激、镜像治疗目前尚无充足证据证明其对CPSP的有效性。 应对患者进行宣教，使其了解到CPSP是难以完全避免的，治疗的目标是减轻疼痛。此外进行各种行为疗法宣教，如放松疗法、睡眠改善疗法或冥想等，并关注患者的情绪及睡眠状况，从而使疗效最大化。 ➤2.痉挛相关性疼痛 在脑卒中急性期，应教育患者及家属注意卧位的正确肢体摆放，预防发生痉挛或减轻痉挛所致的疼痛。护理人员应了解患者痉挛的部位、痉挛程度、诱发疼痛的姿势以及痉挛处理的方式，在日常护理或治疗时，动作准确、轻柔，尽量减少疼痛刺激。痉挛相关性疼痛可以通过抗痉挛体位、关节活动范围训练和被动伸展、镜像疗法、手脑感知训练来治疗。疼痛会延长功能恢复的进程，如果痉挛处理不当，患者有可能会丧失关节主动活动的能力，导致挛缩。 对软瘫期、缺乏主动运动的患者，可使用夹板、3D打印辅具并配合关节活动训练和被动伸展训练等痉挛治疗方法以预防关节挛缩，减缓疼痛。 局部注射肉毒毒素治疗痉挛性疼痛在老年脑卒中患者中还缺少相关的研究支持。 物理因子疗法如经颅直流电刺激、神经肌肉电刺激、体外冲击波治疗等在使用时需与运动疗法配合，以降低痉挛程度，改善疼痛。 ➤3.脑卒中后肩痛 对于脑卒中后肩痛，一线用药包括镇痛药和非甾体类抗炎药。随着疼痛的加重，可采用药物注射疗法，包括类固醇激素关节内注射、肩胛上神经阻滞等。类固醇激素注射疗法短期内可以明显缓解疼痛，但是对老年人的安全性仍有待进一步验证。在肩关节周围肌肉部位应用神经肌肉电刺激治疗，可促进肌肉收缩，提高肩关节的稳定性，是减少脑卒中后肩痛的有效策略。可通过轻柔的牵伸增加肩关节外旋和外展活动的范围，但在进行肩关节活动范围训练和肩周肌力训练时，需注意避免肩峰撞击。 除软瘫期外，肩托的使用仍存在争议，因其危害可能大于获益（如增强屈肌协同作用，减少手臂的使用，抑制手臂摆动，导致挛缩形成等）。在功能性活动和休息时应注意保护和支撑手臂。老年人可能会认为疼痛是治疗的正常现象或不想增加家人的负担而选择隐瞒疼痛，应告知其在治疗中要及时表达自己的疼痛，无需忍痛。 护士对患者及家属进行良肢位摆放、关节活动度范围、合理的体位转换、转移方式及转移技术等常规护理教育。 在日常护理中，须关注体位管理，保护关节，防止继续损伤。疼痛剧烈时，患者患肢制动，卧床休息，护士须加强对患者的生活起居护理，满足患者的生活需要。 ➤4.复杂区域性疼痛综合征 目前对脑卒中后CRPS还没有确切的治疗方法，治疗目标是减轻疼痛、维持关节活动以及恢复功能。药物治疗有改善神经病理性疼痛的药物（如美金刚、加巴喷丁、卡马西平等）、非甾体类抗炎药、抗抑郁药、抗痉挛药、降钙素等。护理人员在用药前明确患者是否有过敏药史，并对患者的肝肾功能、凝血情况进行检测。用药时，需制订合理的用药方案，熟知药物之间的相互作用，并教育患者家属严格按医嘱服药，避免患者多服或漏服。 早期进行运动想象和镜像疗法可兴奋患者的前运动皮层和初级运动皮层。研究表明镜像疗法、运动想像疗法均能有效改善CRPS患者的疼痛。在进一步治疗中，主动的关节活动、等长肌力训练及纠正异常姿势有助于控制患肢的水肿。水肿得到控制后，可指导患者进行适度的负重训练、等张训练、关节活动度训练、有氧训练来增加患肢关节的活动，增强患肢的肌力和灵活性。如治疗一段时间后，患者的情况没有得到改善，可考虑使用交感神经阻滞、脊髓电刺激等介入疗法。由于CRPS的诊断及其分期相对较为困难，因此建议对于CRPS患者的护理需要由具备CRPS专业知识的护理人员来执行。除常规的康复护理以外，还应根据CRPS的不同时期来调整治疗方案，如CRPS早期应指导患者消肿及脱敏治疗，CRPS晚期则应指导患者减少畸形的发生。 ➤5.脑卒中后头痛 欧洲神经病学联盟发布的紧张性头痛指南推荐肌电生物反馈治疗紧张性头痛。肌电生物反馈的目的是通过提供持续的肌肉活动反馈来帮助患者识别和控制肌肉紧张。训练过程通常包括适应阶段、基础阶段、训练阶段（提供反馈）和自我控制阶段（患者在没有反馈的情况下练习控制肌肉张力）。 其他物理治疗如姿势训练、按摩、脊柱手法调整、冷热包敷、超声及以电刺激治疗也可能有效，但目前缺乏高质量的证据支持。 护理人员可以教授患者自我调节方式，如听音乐、冥想、自我放松训练，运用暗示、转移注意力等方法减轻患者心理负担以提高痛阈。 对于偏头痛，温热效应的生物反馈结合放松训练以及单独的放松训练、肌电生物反馈、认知行为训练都是推荐的治疗方法。这些治疗方法对老年人来说相对安全、有效，如果仍无法缓解疼痛，则可考虑联合药物治疗，推荐的药物有布洛芬、酮洛芬和阿司匹林等。 参考文献：[1]何洁莹，欧吉兵，贾杰.老年卒中疼痛全周期康复中国专家共识[J].中国卒中杂志，2022，17（10）：1041-1050. |
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