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[导读] 编译整理：强子
多形性脂肪肉瘤最初报道于1962年，是一种具有侵袭性的罕见肉瘤，约占所有脂肪肉瘤的5%以下。尽管该肿瘤有定义性的组织学特征，也就是存在多形性脂肪母细胞，但有时其数量较少、或范围有限。仅罕见多形性脂肪母细胞的情况下，该肿瘤可能会误判为未分化多形性肉瘤，尤其小活检标本中。此外，多形性脂肪肉瘤可能会有黏液样区域，形态学类似黏液纤维肉瘤或上皮样表现，因此可能会误判为癌或恶性黑色素瘤。与此同时，关于上述形态学表现的预后意义所知有限。 有鉴于此，克利夫兰医疗中心病理专家Gjorgova等通过对一组120例多形性脂肪肉瘤的病例研究，更好的了解了该肿瘤的形态学谱系并确定了其预后意义。鉴于FNCLCC分级方案在多形性脂肪肉瘤中是否适用还并不明确，因此作者既按照FNCLCC方案对该组肿瘤进行了分级，同时还探索了核分裂计数及坏死范围是否具有独立预后意义。目前文章已发表于《Am J Surg Pathol》。为帮助大家更好的了解相关问题并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。 该组120肿瘤的临床相关信息，如患者年龄、性别、肿瘤部位及大小等，请参阅原文。值得注意的是，部分会诊病例的原始诊断除多形性脂肪肉瘤（22例）外，还有：梭形细胞型/多形性脂肪瘤（2例）、非典型脂肪瘤样肿瘤（2例）、去分化脂肪肉瘤（2例）、黏液样脂肪肉瘤（5例）、黏液纤维肉瘤（3例）、未分化多形性肉瘤（4例）、黏液炎性纤维母细胞肉瘤（1例）、血管肉瘤（1例）、转移性肾细胞癌（1例）。即使如克利夫兰医学中心、Mayo医学中心、匹兹堡大学、英国皇家Marsden医院这样的单位，术前活检除诊断多形性脂肪肉瘤（17例）外，还有未分化多形性肉瘤（5例）。黏液纤维肉瘤（3例）、黏液炎性纤维母细胞肉瘤（1例）。 组织学上，所有肿瘤均为高级别，至少部分区域为实性、富于细胞并有显著多形性。未见明显非典型脂肪瘤样肿瘤区域。所有120个病例中，均可见多形性脂肪肉瘤的最常见模式，即大量脂肪母细胞表现。富于脂肪母细胞的区域所占比例从10%至100%不等，中位数30%。这类病灶中有大量多形性脂肪母细胞，胞质有多个脂肪空泡，细胞核增大、深染，边缘被挤压呈荷叶边状（scalloped nuclei）。 第二种常见组织学表现是黏液纤维肉瘤样区域，约半数病例可见（n=64）。黏液纤维肉瘤样区域为黏液样背景中有非典型梭形细胞，背景中穿插有弯曲的血管。这一模式下多形性脂肪母细胞多为罕见，仅为散在单个或小簇状。 有53个病例中可见未分化多形性肉瘤样区域，即片状的显著多形性梭形细胞、偶见多核瘤巨细胞。这类区域有显著核分裂，也有非典型核分裂，常有大片肿瘤坏死。多形性脂肪母细胞的数量及范围一般极为局限。 约四分之一的病例（n=31）中可见上皮样形态，即多形性程度不一、胞质透明至弱嗜酸性的上皮样细胞呈片状至管状增生，细胞核居中。这种情况有点类似肾细胞癌或肾上腺皮质癌。所有上皮样表现的多形性脂肪肉瘤中均可见多形性或“印戒样”脂肪母细胞，但常需仔细寻找。
图1.多形性脂肪肉瘤的不同形态表现：（左）富于脂肪母细胞的区域，表现为多形性脂肪母细胞成片分布，细胞核深染、被挤压呈荷叶边样；（右）伴黏液纤维肉瘤样区域，表现为多形性梭形细胞位于黏液样背景中，并有显著的弯曲血管；该图中央可见小灶多形性脂肪母细胞。
图2.多形性脂肪肉瘤中的（左）未分化多形性肉瘤样病灶区，表现为大量的显著非典型细胞呈背靠背表现，常有非典型核分裂；（右）上皮样形态，细胞成片分布，体积大，卵圆形至圆形，细胞分界清晰，胞质丰富。 除上述形态之外，多形性脂肪肉瘤中罕见异源性骨肉瘤分化（n=2）或软骨肉瘤分化（n=1），并有未分化表现的多形性肿瘤细胞产生肿瘤性骨样组织或软骨样组织。
图3.伴异源性骨肉瘤分化的病例形态学所见，即产骨的恶性细胞（左）及产不成熟骨样组织的恶性细胞（右），散在脂肪母细胞。
图4.有一例可见软骨肉瘤分化，局灶脂肪母细胞相邻区域有细胞数量显著增多的软骨基质。 就核分裂计数来说，0-9个/10HPF者67例（55.8%），10-19个/10HPF者22例（18.3%），≥20个/10HPF者31例（25.8%）。58例（48.3%）未见坏死灶，52例（43.3%）的坏死灶占比在1-49%之间，坏死灶大于50%的病例数为10例（8.3%）。FHCLCC分级方面，2级为70例，其余50例均为3级。 31例具有上皮样形态的病例中，12例（38.7%）做了免疫组化：3例（n=11）局灶表达AE1/AE3；所有检测的病例均不表达CAM5.2、CK5/6。2例（n=7）有S100的局灶阳性，而Melan A、inhibin、PAX8均为阴性。1例做了SMARCB1，结果为仍有着色。22例做了MDM2免疫组化或MDM2扩增FISH检测，结果均为阴性。 有70例的随访时间≥1个月，具体时间1-240个月不等，中位时间28.5个月。5例有局部复发，时间分别是确诊后的10、12、14、21、48个月。15例出现转移，最常见部位为肺（n=9），其次为肝脏及骨（各3例）；出现转移的时间为4-22个月，中位数12个月。6例患者死于该病。5年总生存率66.2%，5年无病生存率63.1%。 统计学分析表明，肿瘤≥5cm的总生存数据要比肿瘤<5cm差；不过，肿瘤大小对无病生存并无影响。存在上皮样区域，总生存及无病生存都较差。未分化多形性肉瘤样区域占比50-100%要比该比例1-49%者总生存更好。存在任意比例（≥1%）的坏死，其总生存和无病生存均较差。其他临床病理特征（如肿瘤深度、核分裂计数、有富于脂肪母细胞的区域或富于黏液纤维肉瘤样区域）均未见与预后方面有统计学相关性。 总之，该研究表明多形性脂肪肉瘤具有侵袭性，且预后较差，即使发生于表浅部位软组织也是如此。该肿瘤形态学表现宽泛，病理诊断一定不要与其他多种分化型、未分化型肉瘤及非间质性肿瘤混淆。即使在免疫组化与分子遗传学已广泛进入临床的当下，准确诊断多形性脂肪肉瘤也主要是根据组织学查见多形性脂肪母细胞。对该肿瘤进行详尽形态学评估具有重要临床意义，因为某些组织学表现（如上皮样形态）及肿瘤较大、伴坏死的情况下，患者预后更差。 参考文献 [1]Gjorgova Gjeorgjievski S, Thway K, Dermawan JK, et al. Pleomorphic Liposarcoma: A Series of 120 Cases With Emphasis on Morphologic Variants. Am J Surg Pathol. 2022;10.1097/PAS.0000000000001962. doi:10.1097/PAS.0000000000001962 |
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