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患者男，76岁，2021年12月15日以“心慌20余年”为主诉来诊。患者心悸20多年，每至夜间心悸加重，严重影响睡眠，屡次就诊西医，做心电图、24小时动态心电图数次，均未见异常，西医考虑是心理因素所致。患者常有低血糖症状，发作时突然饥饿、大汗出，曾怀疑过心悸与低血糖相关，但在心悸发作时监测血糖数次，未见血糖异常。检视其既往所服中药处方，养心、安神、疏肝、理气诸法均尝试过，未效。 患者舌淡胖，苔薄白腻，脉滑数有力。经问诊发现，该患者心悸发作时间以后半夜居多，且常在因夜尿醒来以后出现心悸。遂判断为水液代谢失常引发心悸，即水饮上冲，症若奔豚。 诊断：心悸（水饮上冲证）。 治疗：温化水饮。 处方以苓桂术甘汤合温胆汤加减：茯苓60g，生白术20g，桂枝10g，炙甘草10g，丹参30g，川牛膝30g，怀牛膝30g，竹茹20g，枳实15g，陈皮10g，法半夏9g，桃仁20g，红花10g。7剂，水煎服，日1剂。 12月25日二诊：患者服药3剂，心悸消失。舌淡胖，苔白腻，脉滑而有力。守方去桃仁、红花，加南沙参30g、灵磁石30g。继续服用7剂，巩固疗效。 按 本案选用化饮之主方苓桂术甘汤为主，因脉滑有力且患者身体壮实，语声洪亮，属于实证，故合入温胆汤以化痰浊。怪病多痰且多瘀，故重用竹茹20g化痰，加入丹参30g化瘀，二药同时可以清心安神，桃仁、红花协助丹参活血化瘀。欢迎关注行之医话微信公众号 川、怀牛膝针对夜尿频数而用，具有利尿通淋、补益肝肾之效，对于小便急迫有效。初诊取效甚捷，故二诊时减少活血药，加入清补化痰之南沙参，脉象仍滑而有力，故加入灵磁石30g以潜镇。 本病治疗难点在于破解患者主诉症状之机，这是对于疑难病、难治病比较有效的方法。把对医者而言看似“棘手”的症状，通过详细的问诊辨析，拆解成熟悉的中医“元素”，往往问题迎刃而解。 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 来源｜中国中医药报 文丨首都医科大学附属北京中医医院 陈腾飞
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