杂志文摘 | 老年心血管病多学科诊疗共识

引用本文

王增武. 老年心血管病多学科诊疗共识[J]. 中国合理用药探索, 2022, 19(11): 1-32.

2020年我国60岁及以上人口的比重达18.70%，其中65岁及以上人口为1.91亿人，占比13.50%。根据相关预测，“十四五”期间，全国老年人口将突破3亿人，将从轻度老龄化社会迈入中度老龄化社会。随着老龄化的加深及人均预期寿命的提升，慢性病高发将成为老龄化社会的一大挑战。数据显示，我国超过1.8亿老年人患有慢性病，患有一种及以上慢性病的比例高达75%。

心血管病是威胁老年人健康的重要因素。根据《中国心血管健康与疾病报告2021》统计，我国心血管病现患病人数达3.3亿人，其中老年人口占据多数。随着社会人口老龄化进程的推进，老年心血管病负担逐年增加，合并症多、器官功能衰退、并发症发生率高等因素使得老年人心血管病的诊疗成为我国心血管医疗领域的难点与重点之一。《健康中国行动（2019—2030年）》中明确提出到2022年和2030年，心脑血管疾病死亡率分别下降到209.7/10万及以下和190.7/10万及以下。因此，遏制心血管病的蔓延已经成为健康中国行动和老龄化国家战略的重要组成部分。

开展老年心血管病多学科综合管理，是基于老年人群的特殊性决定的，可明显增强老年患者的治疗效果，控制或减少老年病并发症的发生，降低疾病残疾率和死亡率，减轻患者、家庭和社会经济负担。

本共识以心血管内科、神经内科、老年科、药学、康复科等多学科专家交叉诊疗为基础，结合国内外最新循证医学证据，为老年心血管病患者的诊疗方案提供权威、科学的指导。共识侧重临床实践，以需求为导向，梳理流程，体现多学科合作、综合管理。

1 主要心血管病的诊疗

1.1 冠心病

冠心病（coronary artery disease,CAD），也即冠状动脉粥样硬化性心脏病，据其临床特征可将其分类为急性冠脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）或慢性冠脉综合征（chronic coronary syndrome,CCS）。

ACS是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂激发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction,STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST elevation myocardial infarction,NSTEMI）和不稳定型心绞痛（unstable angina,UA），其中NSTEMI和UA统称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（non-ST-segment elevation acute coronal syndrome,NSTE-ACS）。

CCS是指除ACS之外的CAD不同发展阶段。临床最常见的CCS包括6种：(1)疑似CAD和有“稳定”心绞痛症状，无论有无呼吸困难的患者；(2)新岀现的心力衰竭（以下简称心衰）或左室功能障碍，怀疑为CAD的患者；(3)无症状或症状稳定的发病1年以内的ACS患者或近期行血运重建的患者；(4)无论有无症状，最初诊断或血运重建后1年以上的患者；(5)心绞痛、疑似血管痉挛或微血管疾病的患者；(6)筛查时发现的无症状性CAD患者。

1.1.1 筛查、识别

老年CAD患者的患病率高、预后差，老年患者（年龄≥75岁）因合并症（如高血压、糖尿病、慢性肾脏病等）高发而增加了CAD的发病风险和死亡率。20%～70%老年急性心肌梗死患者合并心力衰竭、心律失常、低血压或心源性休克。高龄老年心肌梗死患者的死亡率明显高于一般成人，80岁以上急性心肌梗死患者的死亡率为80岁以下者的2倍。

老年CAD患者症状不典型，因此更容易漏诊或误诊。研究发现仅半数以下的高龄ACS患者有典型心绞痛症状，20%～30%老年心肌梗死患者症状不典型。有些患者表现为牙疼、咽喉部不适、腹背部疼痛；另有一些患者仅为全身虚弱、冷汗、恶心、呕吐、晕厥、气急等。由于早期及时正确诊断和救治是有效降低住院病死率的关键。因此，临床医师对老年患者需特别注意鉴别诊断。

老年CAD患者治疗存在复杂性：老年CAD患者无论保守治疗还是侵入性治疗，都更容易出现并发症，如出血、肾功能衰竭和神经系统损伤，需特别注意。在选择侵入性治疗策略时，推荐尽可能使用桡动脉入路以减少局部并发症。对老年患者使用药物洗脱支架（drug-eluting stents,DES）与缩短双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy,DAPT）疗程相结合，安全性和有效性都有获益。

1.1.2 诊断

ACS的诊断流程分为6步（见图1):(1)评估症状体征→疑诊不稳定性心绞痛→遵循ACS指南；(2)评估患者生活质量及合并疾病→若血运重建无效→药物治疗；(3)一般检查（生化、静息心电图等）→左心室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF)<50%→相关检查及治疗；(4)评估验前概率（pre-test probability,PTP）与CAD的临床可能性→其他原因所致胸痛→适当治疗及检查；(5)根据CAD的临床可能性选择相关的影像学或功能学检查；(6)评估不良事件风险，指导后续治疗。

1.1.3 评估相关的其他风险因素

老年ACS患者属于极高危人群，须依据临床表现、心功能和循环状态、冠状动脉病变情况以及血清心肌损伤标志物和肾功能等测定，进行综合风险评估，用以指导治疗。对所有高龄ACS患者，均应计算GRACE、TIMI评分进行缺血风险评估，并用CRUSADE评估出血风险，以帮助临床医师选择有效的救治策略和评估预后，如合并其他疾病[心房颤动（以下简称房颤）]等，需计算其他风险评分评估。

1.1.4 治疗与管理

(1) ACS患者血运重建治疗

对于ACS患者的经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous translumianal coronary intervention,PCI），理论上无年龄限制。同时，由于近年来冠状动脉介入器械的发展和操作技术的改进，高龄ACS患者PCI手术的成功率与年轻患者相似，经桡动脉路径可明显降低出血并发症。因此，对所有ACS患者均应遵循指南进行冠状动脉血运重建。ACS患者的血运重建治疗指征见图2。

(2) CCS患者药物治疗

治疗目的为最大限度地增加患者的依从性，控制CCS相关症状，并预防心脏不良事件的发生。抗心绞痛药物的初始选择取决于患者个体的病情以及与合并症相关的预期耐受性。同时，要注意药物之间的潜在相互作用。CCS患者长期抗缺血药物治疗的分步策略见图3。

中成药在改善CAD症状方面也有一定疗效，首选有证据支持的药物。宽胸气雾剂能缓解心绞痛，增加患者运动耐量；愈心痛胶囊可改善心肺运动耐量，减少心绞痛发作；活心丸（水丸）用于气虚血瘀以及阳虚的CAD、心绞痛患者；心可舒片具有活血化瘀、行气止痛的疗效，可以改善多种心血管病合并焦虑抑郁等不良情绪。

(3) CCS患者血运重建治疗

对于CCS患者，最佳的药物治疗是减轻症状、延缓动脉粥样硬化进展以及预防动脉血栓形成事件的关键。在药物治疗的基础上，心肌血运重建在CCS的管理中起着核心作用，但始终是药物治疗的辅助手段而不是完全取代。血运重建的目标是缓解心绞痛患者的症状和（或）改善预后。血运重建的适应症主要是在接受了推荐的最佳药物治疗后仍持续出现症状，和（或）血运重建可改善预后的CCS患者。血运重建可改善临床预后，应优先釆用。CCS患者的血运重建指征见图4。

老年患者多病共患、多重用药现象普遍存在。同时多存在与年龄相关的药动学、药效学改变，各器官、系统功能下降和心理问题，用药的不安全因素较多，更易引发药物不良反应和药源性疾病。合理用药是降低药物不良反应危害的重要前提。老年患者用药应遵循个体化、优先治疗、用药简单、适当减量和合理联合等原则。高龄CAD患者，常存在5种以上多重用药现象，应通过综合评估，合理化使用药物。原则如下。

ⅰ优先治疗：通过评估，结合预后及预期寿命，找出最可能危及生命的疾病优先治疗。在药物选择方面优先选择改善临床预后的药物，根据临床指南合理用药。

ⅱ优化药物：纠正药物过度使用或剂量不足导致的治疗效果不佳等情况，停用疗效不确切、临床获益证据不足的药物，慎用只能缓解症状、不能改善预后但潜有不良反应或者药物之间相互作用风险高的药物。

ⅲ平衡利弊：合理配伍，避免药物与疾病、药物与药物之间相互作用等。

ⅳ精准治疗：老年CAD患者常合并房颤、高血压、糖尿病、高脂血症等疾病，联合用药风险较高。对于药物相关潜在不良反应风险明显增高的患者，可以考虑在基因检测指导下选择药物，但不推荐常规应用。

ⅴ提高依从性：加强患者教育，简化治疗方案，提高治疗依从性。

1.1.5 护理方案

护理在老年CAD患者的治疗中起着非常重要的作用，包括临床护理与心理护理。在护理过程中应个体化制定方案，有效解决患者对疾病的担忧、减少负面情绪，增加对抗疾病的信心，提高生活质量。

(1）疾病知识宣传

通过发放疾病宣教资料、科普讲座等多种形式，帮助患者正确认识疾病，提高其治疗依从性。

(2）心理关怀

对待患者言语温和，引导患者不良情绪的表达及释放，动态评估心理状态，并根据结果调整护理方案。

(3）行为管理

根据患者的个人习惯，制订相应的行为管理计划和个性化饮食配比方案，指导患者改变不健康生活习惯（如吸烟、热量过剩、缺乏运动、超重或肥胖、酗酒、生活不规律等），并督促患者遵医嘱用药。

(4）康复方案

制定老年CAD患者运动康复计划的基本原则。包括安全性、科学性、有效性（终生性、趣味性、多样性）、个体化。其中，安全性是基石，科学性和有效性是核心，个体化是康复的关键。

1.2 慢性心衰

在我国2012～2015年65～74岁及75岁以上人群慢性心衰患病率分别为2.1%、3.2%。超过75%的老年心衰患者患有3种及以上疾病，较中青年人更易因心功能反复恶化或急性失代偿而加速心衰进程。

1.2.1 筛查、识别

老年人心衰症状、体征不典型、多病共存，识别新发心衰具有挑战性。在筛查与识别时需注意老年人心衰的临床特点。

(1）症状隐匿

多数老年慢性心衰患者可无典型的呼吸困难，而表现为咳嗽、乏力、疲倦、全身不适、食欲减退、腹部不适、恶心、腹泻、注意力不集中、反应迟钝等。

(2）体征不典型

第三心音、肺部啰音、颈静脉怒张等体征在老年患者中特异性不强，老年人外周水肿多为下肢静脉瓣功能不全、使用钙通道阻滞剂（calcium channel blocker,CCB）等药物或其他原因引起，需鉴别。

(3）多伴有老年综合征

衰弱、肌少症、营养不良、跌倒、认知障碍、谵妄、睡眠障碍、焦虑、抑郁、大小便失禁和多重用药，需综合判断。

1.2.2 诊断

诊断心衰必须在结构和（或）功能异常的基础上有利钠肽水平升高和（或）心源性肺淤血/体循环淤血的客观证据。

利钠肽（I,A):BNP<100ng/L、NT-pro BNP<300ng/L时通常可排除急性心衰。BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L时通常可排除慢性心衰。诊断急性心衰时，NT-proBNP 50岁以上>900ng/L,75岁以上>1800ng/L，肾功能不全[肾小球滤过率<60ml/（min·1.73m2）]时应>1200ng/L。

根据LVEF，分为射血分数降低（<40%）的心衰（heart failure with reduced ejection fraction,HFr EF）、射血分数保留（≥50%）的心衰（heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF）和射血分数轻度降低（40%～49%）的心衰（HFmr EF）。老年人以HFp EF多见（40%～80%），常合并CAD，临床上易误诊和漏诊。

建议在诊断老年心衰同时，应完成包括老年综合评估的内容，以更好地个体化管理老年心衰。

1.2.3 治疗与管理

(1）慢性HFrEF的药物治疗

药物治疗是HFrEF治疗的基石。推荐在HFrEF患者中应用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor,ARNI）联合β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及SGLT2抑制剂（恩格列净、达格列净）的治疗策略，以降低心衰的住院率和死亡率。

在HFrEF患者中推荐或考虑使用的其他药物。血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blockage,ARB）：对ACEI或ARNI不耐受的HFrEF患者推荐使用ARB，在任何试验中，ARB都未降低全因死亡率。如地高辛，窦性心律的HFrEF患者可考虑地高辛，以降低住院的风险。老年患者有较高的洋地黄中毒风险，高龄或肾功能受损的患者剂量减半0.125mg每日或隔日1次，同时严密监测不良反应，包括心律失常及胃肠道反应等，定期监测洋地黄血药浓度（0.5～0.9μg/L）。最近报道可溶性鸟苷酸环化酶激动剂维立西呱（vericiguat）对改善HFrEF患者心衰住院和心血管死亡复合终点有作用。还有利尿剂、If通道抑制剂也是考虑使用药物。Sirtuins激动剂辅酶I通过抑制线粒体蛋白超乙酰化可改善心衰指标及症状。

(2）慢性HFrEF的非药物治疗

机械通气、应用超滤及肾脏替代疗法、体外反搏等可以考虑应用于有适应症的患者。慢性HFrEF患者的心脏植入型电子器械治疗主要包括：心脏再同步治疗用于纠正心衰患者的心脏失同步以改善心衰及植入式心律转复除颤器治疗用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防。终末期考虑左心室辅助装置和（或）心脏移植。

运动康复：老年患者运动风险高于中青年人，进行运动康复前必须进行全面评估和运动风险分层，运动形式以有氧运动为主，强调肌力训练和平衡协调训练对改善老年患者肌少症和减少跌倒风险有重要作用。呼吸肌训练对老年慢性心衰患者同样重要。当患者因危险分层较高、极高龄、长期卧床、失能、虚弱、无主观运动意愿等而进行主动运动受限时，运动康复应以被动康复为主。

(3）慢性HFp EF和HFmr EF患者的治疗

建议对HFpEF和HFmrEF患者进行心血管病和非心血管病合并症的筛查及评估，并给予相应的治疗，以改善症状及预后。HFmrEF可包括LVEF由<40%改善，或>50%下降的患者。有充血的HFmrEF及HFpEF患者应使用利尿剂改善症状与体征。ARNI也可用于治疗HFpEF。

(4）共病管理

老年心衰患者可伴有糖尿病、高血压等多重心血管病危险因素，尤其是共病的存在，对于心衰的治疗、预后具有重要影响。

ⅰ糖尿病：SGLT2抑制剂可有效降低糖尿病合并心血管病患者的全因死亡率、心血管病死亡率及心衰再住院风险，尤其是对于≥65岁人群获益更大。

ⅱ房颤：老年患者更应在治疗上积极寻找可纠正的诱因（电解质紊乱、高血压、感染、缺氧、甲状腺功能异常等），治疗原发病，依据CHA2S2-VAS评估脑栓塞风险，依据HES-BLED评估出血风险，个体化制定诊疗方案，包括抗凝、控制心室率、维持窦性心律等。

ⅲ贫血：铁缺乏为贫血最常见的原因。对于近期因心衰住院、LVEF<50%且合并铁缺乏（血清铁蛋白<100ng/ml或血清铁蛋白100～299ng/ml并转铁蛋白饱和度<20%）的症状性心衰患者，静脉补充羧基麦芽糖铁，以减少心衰再住院风险。

ⅳ衰弱：衰弱的慢性心衰患者死亡风险、心衰再住院率及生活质量受损发生率更高。心衰再住院及老年人活动受限又可加重衰弱。应及时评估和制定个体化治疗方案。

ⅴ营养不良：营养不良影响心衰患者的预后，所有患者均应在住院期间接受营养风险评估。对存在营养风险的患者建议营养干预。

ⅵ多重用药相关要点：多重用药会导致依从性降低，心衰恶化。因此，应加强对心衰症状、药物不良反应、肝肾功能、电解质等的监测。简化用药方案，应停止任何对症状没有立即效果的药物。

ⅶ认知障碍、焦虑抑郁、谵妄：80岁以上的心衰患者中约1/3合并认知障碍。胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏）、美金刚对脑小血管病所致的认知障碍患者有明确治疗效果。丁苯酞是中国自主研发的化学一类新药，能够改善皮质下非痴呆性血管性认知障碍患者的认知功能和整体功能。谵妄在老年心衰患者中更常见，其与老年患者死亡风险、住院周期相关。

1.2.4 随访管理

心衰住院患者出院后2～3个月，失代偿期稳定后过渡阶段病情不稳定，需进行药物调整和监测，首次随访应在出院后1～2周，此后2周1次，病情稳定后改为1～2个月1次。在随访中监测与评估诱因、症状、病史、体格检查、辅助检查及心功能分级、治疗药物、心理状态（建议使用心理评估量表）等。尤其应注意到慢性心衰急性加重的识别及治疗药物应用的合理性。

1.2.5 预防

包括：对心衰危险因素的干预；对无症状的左心室收缩功能障碍的干预；加强患者及家属健康教育并贯穿于心衰管理的全过程（包括与心衰相关的基础知识、药物知识、症状监控、饮食运动指导及改善生活方式等）。针对维持身体和情绪稳定，监测症状、体征发生和变化，管理出现症状和体征，做好居家管理，需加强患者自我监测与管理，特别是每日体重和尿量变化、合理限制钠盐摄入。提高药物依从性，减少不必要的非治疗性保健药物。接种流感疫苗及肺炎疫苗以预防心衰的住院。

1.3 房颤

老年房颤患者中伴有器质性心脏病者及多系统疾病患者（特别是易合并不同程度的肝肾功能减退）的比例高，接受多重药物治疗者比例高。此外，其治疗还经常涉及营养状态、衰弱和认知功能评价以及社会保障/依从性等社会经济层面的特殊问题；同时，针对老年人群（尤其是高龄老年人，即≥75岁者）治疗相关的RCT研究证据十分缺乏。因此，临床诊治过程中往往需要依据不同患者的特殊性采取个体化的策略。

1.3.1 诊断

房颤的特征是12导心电图特征没有一致的P波，且在最能证明心房激动（Ⅴ1、Ⅱ、Ⅲ、aVF）的导联中出现快速、低振幅振荡或纤颤波。分为阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤和永久性房颤4类。

老年人合并房颤的主要并发症包括缺血性脑卒中、无症状性脑缺血、短暂性脑缺血发作和全身系统性栓塞。

1.3.2 治疗与管理

(1）一般治疗原则

老年房颤患者的管理应采用综合、系统、多学科的方法，聚焦于血栓栓塞的风险评估和适当及时的抗凝治疗、节律与室率的控制。

(2）血栓栓塞风险的评估及抗凝治疗

目前临床推荐应用CHA2DS2-VASc评分评估非瓣膜性房颤患者的脑卒中风险（见表1），对于CHA2DS2-VASc评分≥2分（男性）或≥3分（女性）且无抗凝禁忌症的患者，推荐使用华法林或非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants,NOACs）进行全身抗凝。在出血风险相似的情况下，老年房颤患者使用口服抗凝药（oral anticoagulants,OACs）在预防血栓栓塞事件方面较阿司匹林疗效更好。

维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist,VKA）（如华法林），其优势是适应症人群宽、价格低廉。但因其治疗窗窄且易合并多种药物相互作用，因此在应用于老年患者时要更为慎重。

除瓣膜性房颤患者（合并人工机械瓣膜置换术后或中到重度二尖瓣狭窄的房颤患者），多数房颤患者均推荐应用NOACs进行抗凝治疗。NOACs（包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班等）整体与华法林预防脑卒中的疗效相当，治疗依从性和安全性更佳；而在中老年人群中阿哌沙班或艾多沙班可能具有额外的临床净效益。此外，与达比加群酯和利伐沙班不同，年龄可作为阿哌沙班和艾多沙班的减量标准之一。但是对于合并慢性肾功能不全的患者，应根据肾功能情况使用NOACs（见图5）。

(3）节律与室率控制

尽管对于室率与节律控制策略之间孰优孰劣的争议始终存在，但多项研究均显示无论哪一种策略都能够给患者带来临床获益，临床上针对不同患者釆取的治疗策略应该是一种综合患者相关的临床和社会经济等诸多要素的个体化方案。

通过应用延缓房室结传导的药物，如非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、地尔硫等）、β受体阻滞剂和地高辛，可以实现对房颤患者室率的控制。通过使用特定的抗心律失常药物可尝试进行长期窦性心律的维持。常用的药物包括普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮和决奈达隆等。

老年患者在应用抗心律失常药物时出现不良反应的风险更大，且此类药物往往有致心律失常的不良反应。此外，老年患者罹患持续性房颤和长程持续性房颤的比率较高，左心房明显增大、重构显著，因此无论是药物复律、电复律还是导管消融治疗，能恢复并长期维持窦性心律的可能性通常也较低。

临床试验显示在改善生活质量方面，室率控制策略和节律控制策略没有显著区别，且节律控制策略已被证明与更高的住院率有关。因此，对于老年患者，心率控制往往是一种更为安全、易操作的方案。

(4）房颤合并CAD的管理

对于房颤合并CAD的患者，在选择抗栓/抗凝治疗方案之前，应对患者进行危险分层和风险评分来识别缺血和出血高危患者。目前临床ACS患者常用GRACE缺血风险评分和CRUSADE出血风险评分；脑卒中和血栓栓塞的危险分层采用CHA2DS2-VASc评分；岀血风险的评估釆用HAS-BLED评分（见表2）。

对于ACS和（或）PCI围手术期的具有抗凝指征的房颤患者，需在DAPT基础上加用OACs直至岀院。对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月（见表3）。对于稳定性CAD合并具有抗凝指征的房颤患者，推荐应用脑卒中预防剂量的OACs单药治疗。对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OACs基础上加用阿司匹林75～100mg/d（或氯吡格雷75mg/d）。

1.3.3 治疗中的一些特殊问题

衰弱是老年人的一种常见临床综合征，随之而来的是患者跌倒、意外残疾、住院、死亡等不良临床结果的风险升高。认知障碍也是影响老年人的常见疾病。房颤和认知障碍常常同时存在。对合并认知障碍的房颤患者进行抗凝治疗已显示出明显的益处。无论患者认知功能损害程度如何，抗凝治疗对于房颤患者都具有重要意义。老年人跌倒风险较高，但不应成为拒绝抗凝治疗的理由。如果患者存在药物抗凝治疗的绝对禁忌症，可考虑将左心耳封堵术作为一种替代疗法。

1.4 高血压

老年人群高血压患病率高，而且单纯收缩期高血压常见，占老年人群的60%～80%。

1.4.1 诊断

(1）诊断标准

老年高血压的诊断并无特殊，遵循成人高血压的诊断标准，即非同日三次诊室血压≥140mmHg和（或）90mmHg。

(2）老年高血压的特点

ⅰ体位相关：从卧位转为直立3min内收缩压降低20mmHg和（或）舒张压降低10mmHg，伴随头晕目眩等脑灌注不足的表现，称为体位性低血压。部分老年人平卧位血压增高，而坐位或站位血压显著降低，称为卧位高血压立位低血压，临床治疗中尤其要关注。因此，老年人初诊高血压或主诉坐位或立位头晕者，应测量立位血压。

ⅱ进餐相关：餐后30min到2h出现血压明显降低伴随头晕、乏力表现，早餐后更常见，餐后如有上述表现应立即测量血压以助诊。

ⅲ季节相关：表现为4～5月份及8～9月份季节变化时血压增高，天气彻底转暖或冬季供暖后血压逐渐恢复，相应时间段应增加测量血压频率以便及时调整治疗。

ⅳ节律异常：表现为夜间血压较白天降低不足10%的非杓型或夜间血压降低超过20%的超杓型，清晨高血压也较常见，应进行动态血压监测以了解全天血压波动特点。

ⅴ假性高血压：高龄老年人由于严重的肱动脉硬化阻碍了袖带对动脉的压缩，导致测量血压偏高的现象。如果持续高血压多年，但靶器官损害轻，或对降压药物反应差，但用药后出现头晕、乏力等不适，要考虑假性高血压的可能。

1.4.2 疾病评估

老年高血压患者的评估包括血压特点及病因的评估、心血管风险评估以及衰弱程度评估。

(1）血压特点及病因的评估

通过动态血压监测及“家测血压”分析患者的血压特点，包括血压增高的程度、昼夜血压节律及是否合并血压晨峰。根据发病时间、严重程度、对降压药物的反应以及其他特殊症状体征判断是否有继发性高血压的可能，血压突然难以控制时尤其注意是否合并肾动脉粥样硬化狭窄。

(2）衰弱程度评估

高龄老年人在降压药物治疗前应进行衰弱评估。

(3）心血管风险评估

具体内容与成人高血压患者相同，必须进行评估的指标见表4，以对患者进行最基本的危险度评估及发现可疑继发性高血压。

1.4.3 治疗建议

(1）目标血压

65～79岁的老年人，第一步将血压降至<150/90mmHg，如能耐受，进一步降低至<140/90mmHg。≥80岁的老年人应降至<150/90mmHg。如患者收缩压低于130mmHg，但耐受性良好，可继续治疗而不必回调血压水平。老年人，尤其高龄或衰弱老年人，降压目标值必须个体化，血压降低阈值应以患者可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足为底线。

(2）启动药物治疗的时机

65～79岁的老年人，血压≥150/90mmHg时推荐开始药物治疗，≥140/90mmHg时可考虑药物治疗；≥80岁高龄老年人收缩压≥160mmHg时开始药物治疗。单纯收缩期高血压：舒张压<60mmHg的患者如收缩压<150mmHg，可不用药；如收缩压150～179mmHg，可使用小剂量降压药；如收缩压≥180mmHg，应给予药物治疗。治疗中密切监测舒张压水平。

(3）药物治疗注意事项

老年人降压以降低收缩压为主。药物选择要关注：(1)平稳、长效；(2)安全性好，药物相互作用少；(3)服用简便，依从性好。高钠摄入、高容量以及动脉僵硬度增加是老年高血压发生的主要机制。

CCB、ACEI、ARB、利尿剂及单片固定复方制剂，均可作为老年高血压降压治疗的初始用药或长期维持用药。CCB和利尿剂是老年高血压的首选降压药物。氨氯地平、非洛地平都是有效的降压药物。门冬氨酸氨氯地平片是我国自主研发的CCB类降压药物，且有改善非酒精性脂肪性肝病的作用；对于高血压伴心率增快、房颤的患者可选用盐酸地尔硫。尼群地平贴片可用于治疗轻、中度高血压，可以和其他抗高血压药物联合使用。β受体阻滞剂适用于伴快速性心律失常、心绞痛、慢性心衰的老年高血压患者。盐酸贝凡洛尔片选择性阻断β1受体、同时部分阻断α1受体作用，无内在拟交感活性，对血脂、尿酸影响轻。复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）用于各级高血压患者的初始或联合治疗，也适用于老年高血压患者及难治性高血压患者。中成药松龄血脉康胶囊对高血压有疗效。

老年高血压患者常见特殊情况降压药物使用的注意事项见表5。

(4）共病管理

ⅰCAD:CAD患者舒张压不宜降低到60mm Hg以下，狭窄的冠状动脉未开通时尤其要求舒张压不能过低。且单纯收缩期高血压在老年人非常常见，因此在选择降压药物时首选可以降低心肌耗氧量，改善冠脉灌注，且又以降低收缩压为主的CCB。在舒张压本已低于60mmHg的患者尤其应谨慎给药。

ⅱ慢性心衰：高血压合并的慢性心衰通常早期表现为HFpEF，晚期或合并其他病因时可表现为HFrEF。推荐在HFrEF患者中应用ACEI或ARNI联合β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及SGLT2抑制剂（恩格列净、达格列净）的治疗策略，以降低心衰的住院率和死亡率。推荐HFpEF患者应用SGLT2抑制剂降低再住院率和心血管死亡率，LVEF相对较低的HFpEF患者可以考虑使用ARNI、ARB或螺内酯。老年心衰特点为多病因共存、症状不典型，治疗尤其需要个体化。

ⅲ慢性肾脏病（chronic kidney diseases,CKD）：蛋白尿是CKD患者肾功能减退及心血管事件的危险因素，合并蛋白尿的CKD患者首选ACEI或ARB类药物，目标血压<130/80mmHg，但老年患者要警惕合并肾动脉狭窄的可能，用药后1～2周复查血肌酐水平，如增高超过30%要减量甚至停用。同时要注意患者对于血压降低的耐受性，必要时放宽降压目标。

ⅳ脑血管病：急性脑血管病不宜积极降压。病情稳定的脑卒中患者要根据病因及患者年龄、全身状况等个体化确定。颅内大动脉粥样硬化性狭窄导致的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者，即使颅内大动脉狭窄70%～99%，目标血压亦为<140/90mmHg，狭窄程度越重，发病前血压水平越高，高血压病程越长，降压速度越要慢。分水岭梗死应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学影响。双侧颈动脉狭窄均>70%时，收缩压不宜低于150mmHg。

ⅴ外周动脉疾病（peripheral arterial diseases,PAD):PAD在老年人群高发，70岁以上患病率15%～20%，降压治疗首选CCB和RAS抑制剂。选择性β1受体阻滞剂一般不增加病变血管阻力，在有适应症时并非禁忌。利尿剂在老年人降压首选，但因为减少血容量，增加血液黏滞度，不推荐应用。

ⅵ呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases,COPD）是老年人最常见的呼吸系统疾病，且与心血管病共患率高。COPD患者降压药物应用无明确限制，β受体阻滞剂并非禁忌，使用ACEI的患者咳嗽时要注意鉴别原因。但如患者合并明显气道高反应性，尤其是明确诊断支气管哮喘时，应使用非二氢吡啶类CCB（如地尔硫）代替β1受体阻滞剂。合并CAD时要慎用β2受体兴奋剂。

(5）多重用药相关要点

老年人合并疾病多，合并用药多，本节主要介绍常用降压药物与其他药物联合应用时的注意事项（见表6）。

1.5 血脂异常

血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯（triglyceride,TG）和类脂（如磷脂）等的总称，在血液中血脂以脂蛋白的形式存在，临床中常见的检测指标包括总胆固醇（total cholesterol,TC）、TG、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol,HDL-C），还有一些血脂指标，如脂蛋白（a）、载脂蛋白B、小而密低密度脂蛋白（low density lipoprotein,LDL）等也可用于临床检测。

1.5.1 诊断

血脂异常通常指血清中TC和（或）TG水平升高，俗称高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。动脉粥样硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD）一级预防人群血脂异常的诊断标准见表7。

1.5.2 疾病评估

在预防或治疗ASCVD的过程中，启动降脂治疗是非常重要的一个环节，如何确定降脂治疗的时机和降脂治疗的靶目标值，需要临床医师根据患者的血脂检测水平、心血管病危险分层进行综合评估（见图6）。

1.5.3 治疗建议

(1）降脂策略

降脂药物首选他汀类药物，建议起始应用中等强度他汀治疗，如果血脂不能达标，可联合其他调脂药物（如依折麦布）。启动时机及目标水平可参考图6。荟萃分析显示在>75岁患者中，降脂治疗对减少心血管事件的效果与对年轻成人的一样，并能减少心血管死亡，但随着年龄的增大，心血管获益程度有所减低。年龄>75岁一级预防人群的降脂治疗缺乏临床获益的直接证据，各指南对于这部分人群的降脂目标值缺乏明确推荐，建议结合个体风险水平、共患疾病和既往服药情况进行综合决策。还应关注高脂血症的继发因素，如肝脏或肾脏疾病、甲状腺功能减退或使用抗精神病药物等。

(2）他汀药物治疗

他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石，中等强度的他汀作为血脂异常人群的常用药物，他汀不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症者，应考虑调脂药物的联合应用。

≥80岁高龄老年人常患多种慢性疾病需服用多种药物，要注意药物间的相互作用和不良反应；高龄患者大多有不同程度的肝肾功能减退，调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，应根据治疗效果调整调脂药物剂量并监测肝肾功能和肌酸激酶。虽然高龄老年人应用他汀的临床获益存在不确定性，但越来越多的证据支持他汀可能降低健康老年人心血管病风险。

有他汀治疗指征的老年人，在应用他汀之前均应全面评估患者状态（如甲状腺功能等），避免药物不良反应。ASCVD患者中，老年人的他汀类药物使用与年轻人相同。一级预防时，≤75岁老年人应根据风险级别使用他汀类药物，>75岁的高危或极高危老年人可以考虑使用他汀类药物。如果存在明显的肾脏损害和（或）药物相互作用，建议以低剂量开始使用他汀类药物，然后逐步滴定至LDL-C靶目标值。

(3）联合降脂治疗

联合降脂治疗适用于他汀类单药不能达标或者他汀不耐受患者，常用的非他汀类降脂药包括依折麦布、海博麦布、PCSK9抑制剂、贝特类或者烟酸等。需注意他汀和贝特类联合应用一般适用于混合型高脂血症，两种药物代谢途径相似，有潜在肝损伤的可能，并有发生肌炎和肌病的危险，应予以高度重视并严密监测不良反应。中成药血脂康、松龄血脉康胶囊、心可舒片、荷丹片/胶囊等也有调脂作用，可作为联合用药。应优先选择有证据的药物。

(4）降脂治疗的观察和随访

首次服用调脂药物者，应在用药6周内复查血脂、转氨酶和肌酸激酶水平。如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每6～12个月复查1次。如治疗3～6个月后血脂仍未达到目标值，则需调整药物剂量或种类，或联合应用不同作用机制的药物。应重视老年患者用药后的主诉，更为严密地监测药物不良反应。

1.6 糖尿病

中国老年人群糖尿病患病率达30.2%，患病总人数达3550万，约占全球老年糖尿病人口1/4，且呈上升趋势。其中90%以上为2型糖尿病，其余为1型糖尿病和特殊类型糖尿病。

1.6.1 诊断

(1）诊断标准老年糖尿病诊断标准见表8。

(2）诊断相关的注意事项老年人糖尿病患病率高，多缺乏典型症状，易漏诊；患者往往认知功能减退，自我管理能力差；发生低血糖风险高，感知低血糖能力差；营养不良风险高，容易伴有衰弱（如肌少症等）。老年2型糖尿病患者易伴发多种慢性疾病，如高血压、血脂异常、肾脏疾病等，其中ASCVD包括动脉粥样硬化所导致的CAD、脑血管病和外周血管疾病，是2型糖尿病患者主要的致残和致死原因。

1.6.2 疾病评估

老年糖尿病患者健康状态个体间差异很大，需对患者进行综合健康状态评估，推荐将老年糖尿病患者的健康状态分为良好、中等、差3个等级（见表9）。同时，系统评估ASCVD的危险因素，包括超重和肥胖、高血压、血脂异常、吸烟、早发CAD家族史、CKD以及蛋白尿等，针对各项危险因素综合干预管理目标（见表10）。

1.6.3 治疗建议

(1）目标血糖

根据不同等级制定个体化综合管理目标，以及根据综合评估结果和是否使用低血糖风险较高药物两项指标，制定血糖控制目标（见表11）。因为单纯严格控制血糖对减少老年糖尿病患者并发症的获益有限，尤其对合并心血管病的老年糖尿病患者未见心血管获益，甚至可能增加死亡风险。因此，需权衡患者治疗获益和低血糖风险比，适当放宽血糖控制目标，但应以避免因血糖过高而出现明显的糖尿病症状、增加感染/高血糖危象发生为前提。

(2）非胰岛素降糖药物治疗

生活方式干预后血糖仍不达标的患者应进行药物治疗。

药物治疗原则：(1)优先选择低血糖风险较低的药物，避免过度治疗。(2)优先选择对ASCVD获益的药物，避免选择可能对心功能及肝肾功能等有不利影响的药物。(3)优先选择使用简便、依从性高的药物，避免繁琐用药。

降糖药物选择注意事项：

ⅰ低血糖：低血糖在老年糖尿病患者治疗中最常见，危害最大，尤其无症状低血糖。低血糖可导致心律不齐、无痛性心绞痛、心肌梗死、跌倒，甚至昏迷、死亡等，加重认知功能衰退甚至导致阿尔茨海默病。高龄、进餐不规律、用药错误、饮酒、肝肾功能不全、合并自主神经病变、多重用药等均为诱因。强化降糖尤其使用胰岛素或磺酰脲类及格列奈类促泌剂更易发生糖尿病。

ⅱ心衰：噻唑烷二酮类及胰岛素可能导致水钠潴留而加重心衰，在合并心衰的老年糖尿病患者中应慎用。美国纽约心脏病协会心功能Ⅲ级及以上的老年糖尿病患者禁用噻唑烷二酮类降糖药物。二甲双胍、SGLT2抑制剂对糖尿病合并心衰的老年患者安全有益，宜首选，除非有禁忌症或不耐受。

ⅲ体重改变：GLP-1RA、SGLT2抑制剂、二甲双胍、阿卡波糖等可能引起体重减轻，故超重和肥胖老年患者首选，而明显消瘦体弱的老年患者使用时需谨慎。

ⅳ泌尿及生殖系统感染：不能及时饮水的患者使用SGLT2抑制剂时易引起泌尿及生殖系统感染，故老年患者使用时需慎重。

ⅴ肾功能不全：老年患者可能伴有不同程度的肾功能损害，肾病不同时期降糖药物选择有所不同。其中胰岛素、格列喹酮、利格列汀、瑞格列奈、GLP-1RA等不受肾功能影响，可全程使用。

(3）胰岛素治疗

老年2型糖尿病患者在生活方式和非胰岛素治疗的基础上，血糖控制仍未达标，或合并糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗状态，或合并急性心肌梗死、脑卒中、感染等时，宜选择胰岛素治疗。目的在于避免过高血糖，减轻或避免危象，降低死亡率。

胰岛素治疗注意事项：

ⅰ起始胰岛素治疗首选长效或超长效胰岛素类似物，如德谷胰岛素、甘精胰岛素，并在早上注射，以减少夜间低血糖。根据空腹血糖调整胰岛素剂量。

ⅱ如果空腹血糖达标，但糖化血红蛋白（glylosylated hemoglobin,HbAlc）不达标时，应重点关注餐后血糖，必要时加用餐时胰岛素（类似物），或改为预混双胰岛素（类似物）每日注射1～2次。

ⅲ高龄、预期寿命短或健康状态差的老年糖尿病患者不建议多针胰岛素强化治疗。

ⅳ急性期过后，如果非胰岛素治疗能够使血糖控制达标，应逐步减停胰岛素。

ⅴ胰岛素治疗患者低血糖发生率高，胰岛素治疗期间应加强血糖监测。

(4）临床路径

老年2型糖尿病患者非胰岛素治疗路径见图7。老年2型糖尿病患者胰岛素治疗路径见图8。老年2型糖尿病患者短期胰岛素治疗路径见图9。

1.7 深静脉血栓形成

随着年龄增长，深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT）形成发病率明显增高，从40～49岁年龄组的17/10万增至70～79岁年龄组的232/10万，约有60%的DVT患者发生在65岁以上的人群中，其原因尚未完全明确。

1.7.1 诊断

老年人DVT的临床表现常不典型，某些相关症状（如下肢不适、肿胀）可能与其他合并症有关（如心衰引起的下肢水肿），且部分老年患者因痴呆等原因而不能准确表达躯体不适，需照护者细心观察并及时发现。同时，现有对DVT进行风险预测的量表和临床评估量表并非特别针对老年人，用于诊断时的特异度和有效性欠佳。

常用诊断手段：(1)血浆D-二聚体：该指标阴性预测价值高。对于老年人群，D-二聚体水平本身会随年龄增长而增加，且老年人常合并恶性肿瘤、炎症、出血、创伤、手术、脑卒中等情况，亦会影响D-二聚体检测水平，诊断特异度差。应用年龄调整的D-二聚体临界值[>50岁患者临界值为年龄（岁）×10μg/L]在不改变敏感度的基础上可提高诊断特异度。(2)影像学检查：血管加压超声检查作为首选影像学检查手段。

诊断流程：对存在危险因素，尤其是多个危险因素的患者，应注意识别临床症状、体征，借助相关临床预测量表评估DVT临床可能性，再结合D-二聚体检测结果、影像学结果进行DVT的综合诊断。推荐使用Wells评分量表进行临床可能性评估（低度可能0～1分，高度可能≥2分）（见表12和图10）。

1.7.2 疾病评估

老年人DVT发病率高，应采取早期识别及时预防策略，推荐在入院后24h内尽快对老年住院患者进行DVT风险分级，以指导个体化预防措施。但目前尚无针对老年人群DVT风险的特异性评分，建议采用目前已较为成熟的血栓风险评估工具进行评价，内科住院患者采用Padua评估表，外科住院患者釆用Caprini评估表。

1.7.3 治疗建议

(1）急性DVT的治疗

ⅰ抗凝治疗：老年患者合并症多，在现有各种DVT的治疗研究中均无明显代表性。抗凝治疗是急性DVT治疗的关键。对于老年人DVT治疗的最佳方案及抗凝持续时间尚无定论，也尚无准确预测老年人DVT岀血风险及复发风险的工具。老年人群DVT管理应从“一刀切”模式向“个体化”模式转变，应充分权衡个体的抗凝获益与出血风险，并结合患者依从性予以治疗。

急性期抗凝治疗一般建议至少3个月。对于肌间静脉血栓形成的患者，应根据症状、血栓进展的危险和出血风险决定是否进行抗凝治疗。

ⅱ抗凝药物：不合并肿瘤患者初始抗凝，推荐应用新型口服抗凝药物（nenorod antioagulant,NOAC）或低分子肝素（low moleoul weight heparin,LMWH）；长期抗凝建议NOAC，优于VKA；如不愿意或不能应用NOAC进行长期抗凝治疗，建议应用VKA，优于LMWH。合并肿瘤患者初始抗凝，推荐应用LMWH；长期抗凝治疗建议应用LMWH，优于NOAC和VKA。老年患者应用VKA尤其要注意安全性。

ⅲ机械方法：机械方法又称为物理方法，常用梯度压力弹力袜（又名“弹力袜”，graduated compression stocking,GCS）、间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression,IPC）。

即刻（诊断24h内）釆取弹力袜加压联合早期步行锻炼，有助于控制急性下肢近端DVT症状（肿胀、疼痛、色素沉着、静脉曲张等），也有利于降低血栓形成后综合征的发生率。但严重PAD患者需慎用。

ⅳ介入治疗：老年患者特别是高龄老年患者血栓清除介入治疗应该慎重。

ⅴ下腔静脉滤器：对于新发近端DVT患者存在抗凝禁忌时，推荐使用临时性下腔静脉滤器。老龄、长期卧床伴高凝血状态为置入下肢静脉滤器的相对适应症之一。

(2）慢性DVT的治疗

老年慢性DVT易出现血栓形成后综合征，导致下肢水肿，可适当使用GCS或IPC治疗。顽固持久的下肢静脉溃疡，建议在局部护理和压力治疗的基础上，使用舒洛地特、七叶皂甙类或黄酮类药物进行治疗。如果发生髂腔静脉/髂股静脉阻塞合并溃疡，建议与外科讨论介入治疗方案。

(3)DVT合并CAD抗栓策略

DVT合并CAD患病率在老年人中高于年轻人。对于需要同时抗凝和抗血小板的患者选择最佳抗栓方法是一个挑战。建议抗凝抗血小板联用原则：(1)需要联合抗栓治疗时，建议P2Y12抑制剂优选氯吡格雷，NOAC优于VKA。(2)当阿司匹林与抗凝剂合用时，每日剂量不应超过100mg。(3)对于高血栓低出血风险的患者，可短程使用三联抗栓治疗。(4)有高出血风险的患者，在考虑支架血栓形成与出血的相对风险情况下，可在推荐的治疗期之前（稳定性缺血性心脏病患者3个月后，ACS患者6个月后）停止单一抗血小板治疗。(5)对于不适合给予NOAC和需要VKA治疗的患者，应将国际标准化比值（internation normalizd ratio,INR）目标设定在范围的下限，即2.0～2.5，更频繁地监测INR以降低出血风险。(6)对于服用≥2种抗栓药物的患者，建议使用质子泵抑制剂（或H2受体拮抗剂），同时避免使用非甾体抗炎药，以降低胃肠道出血的风险。(7)对于接受PCI的患者，无论使用何种类型的支架，血管的特征和形态、病变和支架位置可能会影响有关DAPT持续时间的决定和缩短DAPT的安全性，建议与PCI操作医师沟通后共同决定。

(4）多重用药相关要点

当抗凝药物合并使用影响止血作用的药物（如非甾体抗炎药、阿司匹林、血小板聚集抑制剂）时，可加用质子泵抑制剂等对消化道出血进行适当的预防性治疗。

同时，高龄本身即是抗凝治疗的出血高危因素，高龄以及衰弱老年人抗凝药物剂量调整尚缺乏循证医学证据，需要在充分评估老年人岀血风险、密切监测出血情况的基础上，选用恰当的方法进行个体化治疗。如抗凝治疗过程中发生岀血事件，根据出血情况的严重程度，选择逆转抗凝治疗的强度。

(5）护理与康复

急性DVT患者在充分抗凝治疗的前提下，建议早期下地活动，除非患者有严重的肢体肿痛症状。适当抬高下肢，促进静脉回流。对无法自行锻炼的老年患者，可在除外血栓存在后，由照护者每日定时进行肢体按摩。关注患者胸闷、气短症状，以及接受抗凝治疗患者的出血情况，尤其警惕脑出血、消化道出血等严重出血并发症。

1.7.4 预防

推荐结合血栓风险评估结果，对低危患者釆取基本预防；中危患者采取基本预防和物理预防，根据病情需要遵医嘱采取药物预防；高危患者釆用物理预防和（或）药物联合预防。出血高危或已发生出血者，可釆用机械方法预防，如患肢无法或不宜使用机械预防措施者，则对健侧肢体实施预防。目前对高龄患者进行常规药物抗凝预防的文献报道较少，可结合患者实际情况对抗凝药物减量使用。

1.8 其他

1.8.1 老年退行性瓣膜病变

老年退行性心脏瓣膜病患者早期常无症状。既往无心脏病病史，近期内出现以下表现之一要考虑：(1)新发现的心脏杂音；(2)出现心功能不全；(3)出现心律失常，尤其是房颤或房室传导阻滞者。超声显像具有较高的敏感性及特异性，可确定病变的部位及严重程度，是目前诊断老年退行性心脏瓣膜病的主要依据。

治疗方面应积极治疗基础疾病。老年退行性心脏瓣膜病发病机制和动脉粥样硬化类似，他汀类药物治疗根据标准风险评分用于动脉粥样硬化的一级和二级预防。对于接受过经导管主动脉瓣植入术的患者，RAAS阻滞剂治疗（ACEI或ARB）可降低全因死亡的长期风险。

慢性严重继发性二尖瓣反流和LVEF降低的心衰患者应接受标准的心衰治疗，包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和（或）ARNI和双心室起搏。

ⅰ推荐在HFr EF患者中应用ACEI或ARNI联合β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂及SGLT2抑制剂（恩格列净、达格列净）的治疗策略，以降低心衰的住院率和死亡率，延缓CKD的进程。

ⅱ如果e GFR>60ml/（min·1.73m2），即可启用四联药物；如果合并肾功能不全，可能影响ACEI、ARB、ARNI、醛固酮拮抗剂及SGLT2抑制剂等心衰药物治疗的应用。约有30%的HFrEF患者出现暂时性的肾功能恶化，但不建议改变RAAS抑制剂治疗。

ⅲ除非肌酐清除率急性下降>50%或者肌酐增加>3.5mg/dl，即使在CKD4～5期，小剂量使用ACEI是有益的，但要监测肾功能和血钾。在高钾血症中，使用钾结合剂（包括新型药物patiromer和环硅酸锆钠）的前提下，可持续使用RAAS抑制剂。

ⅳ四联疗法大多数证据来自于HFrEF试验，也适用于HFmrEF,HFpEF中。

手术包括瓣膜置换术、修补术和介入治疗，患者是否需要手术，需要有心脏外科专家、心脏内科专家、心脏介入科专家和护理专家对患者进行风险评估，评估患者手术风险是否选择介入或手术干预措施。

1.8.2 PAD

PAD广义上是指除颅内动脉、冠状动脉外的其他部位动脉的疾病，包括颅外颈动脉、颅外椎动脉、上肢动脉、腹腔动脉和下肢动脉疾病，狭义上是指下肢动脉疾病（lower extremity arterial disease,LEAD）。LEAD病因绝大部分为动脉粥样硬化，危险因素主要有吸烟、高血压、高胆固醇血症、2型糖尿病，这些危险因素对男性影响更大。

LEAD诊断依靠下肢缺血的临床表现和（或）实验室检查，血管结构和血液信号超声、CTA或MRI、DSA具有确诊价值，老年人群使用碘对比剂检查前注意评价肾功能。踝臂指数（ankle brachial index,ABI）是LEAD首选的一线无创筛查方法，注意在老年患者ABI>1.40也往往提示血管严重钙化或弹性减低。

LEAD中大约1/5患者有下肢缺血的症状，中国人群中无症状的LEAD更高，约占95%，尤其老年人群感觉减退或者行动受限，该病更容易漏诊。建议超过65岁人群常规检查ABI。对于有危险因素者更应该进一步完善相关检查。

动脉粥样硬化导致的LEAD，应该给予调脂治疗，目标值为LDL-C≤1.8mmol/L，或者LDL-C不能达标的患者降低幅度超过50%，非高密度脂蛋白胆固醇的目标值<2.6mmol/L。年龄超过75岁的老年人，建议使用中等强度的他汀治疗，使LDL-C降低30%～40%。

运动锻炼对于轻中度间歇性跛行患者能够有效改善跛行距离，但对于老年患者需要根据个体状态而定，注意运动中预防摔倒、诱发CAD/心绞痛等。老年患者器官功能衰退，合并用药情况多见，对于药物代谢影响大，因此在药物剂量选择上注意根据患者的肝肾功能做出调整，尤其常用的药物（如他汀类、抗凝药物、抗血小板药物），具体可以根据药物使用说明书而定。老年人一旦涉及有创治疗，注意尽量完善全身血管系统的评价，充分评价治疗的风险和效益，多学科会诊协同制定治疗方案。

合并高血压、糖尿病、CAD、非瓣膜房颤应给予相应治疗。

1.8.3 肺源性心脏病

肺源性心脏病简称肺心病，根据起病缓急和病程长短，可分为急性肺心病和慢性肺心病两类，临床上以后者为多见。该病好发于60岁以上的老年人，且随年龄增长，患病率逐渐升高。

诊断主要依据基础疾病病史（COPD病史，或慢性支气管炎、肺气肿病史，或其他胸肺疾病史），症状（活动后呼吸困难、乏力和劳动耐力下降），出现肺动脉压增高、右心室增大或右心功能不全的征象等。胸部X线片、心电图、超声心动图检查有助于诊断。

老年肺心病治疗的主要目的是减轻症状、改善生命质量和活动耐力、减少急性加重发作次数、提高患者生存率，分为缓解期治疗和急性加重期治疗。

缓解期需要积极治疗和改善基础支气管、肺疾病，延缓基础疾病进展；增强患者的免疫功能，预防感染，减少或避免急性加重。

(1)COPD

ⅰ非药物治疗：(1)增强患者的免疫功能，预防感染。推荐COPD患者尤其是>65岁的老年患者每年接种流感疫苗，每5年接种肺炎球菌疫苗；从未接种百白破疫苗的COPD患者，建议补接种。(2)戒烟。积极劝导吸烟患者戒烟；改善生活环境，减少环境污染等。(3)加强康复锻炼。如快走、太极拳等；进行呼吸训练如缩唇呼气、腹式呼吸等，2次/d，每次5min，改善呼吸肌的调节能力。(4)吸氧。对于血氧分压<60mmHg者可使用家庭氧疗或家庭无创呼吸机治疗。常用吸入氧流量为1.0～2.0L/min，推荐吸氧时间>15h/d。(5)营养支持。多摄入高蛋白、低碳水化合物食物，并适度脂肪摄入。

ⅱ药物治疗：老年COPD患者稳定期药物治疗原则。遵循个体化治疗原则，综合考虑疾病严重程度、急性加重风险、合并症、肝肾功能、药物的不良反应、药物的可及性和治疗费用、患者对药物的治疗反应、吸入装置的性能、患者对吸入装置的偏好等，权衡利弊风险制定个体化治疗方案。

(1)治疗药物。支气管舒张剂：是缓解COPD症状的主要治疗措施，首选吸入治疗。常用的治疗药物包括β2受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类药物、吸入性糖皮质激素（inhaled corticosterold,ICS）及祛痰抗氧化剂等。COPD治疗中不推荐单独吸入ICS,ICS常与长效β2受体激动剂或长效β2受体激动剂/长效抗胆碱能药联合使用；COPD稳定期不推荐长期口服激素。哮喘-COPD重叠患者不推荐单独吸入长效β2受体激动剂。将不同作用机制和持续时间的支气管舒张剂放在一个吸入装置中联合使用（如短效β2受体激动剂/短效抗胆碱能药联合、长效β2受体激动剂/长效抗胆碱能药联合）可增加支气管扩张效果，降低不良反应发生率。(2)磷酸二酯酶4抑制剂：目前临床应用罗氟司特。低体重患者避免使用；有抑郁症状的患者应谨慎使用；与茶碱类药物不应同时应用。(3)祛痰抗氧化药物：主要有乙酰半胱氨酸、羧甲司坦和氨溴索等，用于有气道黏液高分泌的COPD患者。

(2）急性期加重期治疗

对于急性加重期的患者，建议留院观察或住院治疗。

(3）老年肺心病共病

ⅰCAD:β受体阻滞剂是缺血性心脏病的一线治疗药物，但因可能引起气流阻塞加重，建议使用高选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔等）。祛痰药N-乙酰半胱氨酸因可增强硝酸甘油的扩血管作用，有可能导致较为严重的低血压和头痛，应引起临床重视。

ⅱ高血压：合并肺心病的老年高血压患者治疗方案与其他高血压患者相同，但β受体阻滞剂建议选择高选择性；ACEI类药物有引起药物性咳嗽的风险，在肺心病急性加重时需要鉴别。

ⅲ心律失常：老年肺心病合并心律失常时，治疗宜选用高选择性β1受体阻滞剂。茶碱类药物可引起心动过速、心律失常、心衰甚至心脏骤停等心脏相关不良反应，药物有效血药浓度范围为10～20μg/ml。有肺部疾病的患者发生紧急严重心律失常时，首先应确定心律失常有无其他处理措施，如果没有其他措施，可短时静脉应用胺碘酮。一旦心律失常控制，应及时停药，然后评价患者是否有长期使用胺碘酮的适应症和禁忌症。短效β2受体激动剂可诱发心律失常如室性心律失常、心房纤颤等，应用时应注意；合并心律失常患者吸入长效β2受体激动剂、抗胆碱能药物及皮质类固醇的总体安全性是可以接受的。

ⅳ心衰：β受体阻滞剂仍是心衰治疗的基石，尽量选用高选择性β1受体阻滞剂，以减少对气道的影响。非选择性β受体阻滞剂（卡维地洛）在HFrEF中的耐受性和改善预后的效果与选择性β1受体阻滞剂没有差异。需要稍加注意的是，卡维地洛使用后可能出现第1秒用力呼气容积降低，但呼吸困难症状并无加重。建议小剂量开始，逐渐滴定至最大耐受剂量。

ⅴ糖尿病：老年肺心病患者合并糖尿病较为常见。一般而言，ICS作用于气道局部，对患者新发糖尿病或高血糖的风险增加影响较小。但应注意倍氯米松与胰岛素有拮抗作用，在感染控制不佳及全身性应用激素引起血糖不能很好控制时，治疗上应注意胰岛素的使用。

2 相关诊疗所致的心血管病风险

2.1 抗栓治疗

2.1.1 抗栓药物相关性脑出血的治疗

ⅰ华法林相关的脑出血患者治疗时，注射维生素K使INR正常化需要数小时，而新鲜冷冻血浆（fresh frozen plasma,FFP）需要解冻和交叉配血，存在过敏和感染性输血反应的风险，并且通常需要大剂量才能校正INR。凝血酶原复合物浓缩物（prothrombin complex concentrates,PCC）可以更快地纠正INR且血肿扩大概率更小。尽管活化重组人凝血因子Ⅶ（recombinant factorⅦa,rFⅦa）可以快速逆转INR，但是r FⅦa不能补充所有的维生素K依赖的凝血因子，不推荐常规使用rFⅦa以对抗华法林的作用。

ⅱ由于NOAC应用时间较短，目前尚缺乏使用PCC或者rFⅦa来进行治疗的随机对照试验。如果条件允许，可以选用一些特异性逆转剂（如依达赛珠单抗），但尚需更多临床证据。

ⅲ肝素相关性脑出血的患者，可以用硫酸鱼精蛋白使活化的部分凝血酶原时间恢复正常，剂量为每100U肝素使用1mg（最大剂量50mg），并根据肝素停药后的时间进行调整。类似剂量可用于接受低分子量肝素的患者；然而逆转可能并不完全。

ⅳ缺血性脑卒中后使用静脉重组组织型纤溶酶原激活剂等药物溶栓治疗时，有可能引起脑出血。目前常用输入血小板（6～8个单位）和包含凝血因子Ⅶ的冷沉淀物，以快速纠正使用静脉重组组织型纤溶酶原激活剂造成的全身性纤溶状态。

ⅴ抗血小板药物可能增加脑出血的发生风险。一项多中心随机对照研究发现，常规接受血小板输注的患者3个月时死亡和残疾风险更高，且有更多的不良反应（不推荐常规输注血小板治疗）。

2.1.2 既往有使用抗栓药物适应症时，脑出血后重新启用抗栓治疗时间

使用抗凝药物增加脑出血的发病风险和复发风险。在血栓栓塞风险特别高时，脑实质出血可以考虑抗凝治疗，而脑叶出血患者应避免抗凝治疗。

ⅰ脑出血后重启抗凝治疗的最佳时间点尚不清楚。基于研究数据的生存模型发现，在大约10周后重新开始抗凝时，缺血性和出血性脑卒中的总风险最小，至少应在脑出血4周后重启。

ⅱ在观察性研究中，脑出血后重启抗血小板药物治疗未增加脑出血的复发风险。

建议：(1)需要抗栓治疗时，尤其是有明显指征时，非脑叶出血后可以进行抗凝治疗。(2)抗凝药物相关性脑出血重启抗凝治疗的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜患者中，至少在4周内应避免OACs。(3)如果有使用指征，脑出血后数天可开始阿司匹林单药治疗，尽管其最佳使用时间尚不清楚。

2.2 抗癌治疗

抗癌治疗提高患者生存率的同时，因其不良反应而增加了心血管病的发病率和死亡率。癌症药物治疗和放射治疗（radiation therapy,RT）所致常见心血管并发症包括心功能不全和心衰、高血压、血栓栓塞症、心律失常、心肌炎、动脉粥样硬化、瓣膜病、心包炎等。

2.2.1 心功能不全和心衰

所有接受潜在心脏毒性药物治疗的患者均处于心衰的A期，需要规范治疗现存的心血管病和纠正危险因素，在癌症治疗之前、期间和之后进行仔细的评估和管理。影像检查和生物标志物评估的时间取决于抗癌治疗方案和患者的风险状况（见图11）。

蒽环类药物化疗期间肌钙蛋白升高的患者远期心血管风险增加，依那普利治疗1年可减少心脏毒性的发生和减轻心脏重构。对于出现左心室收缩功能障碍（定义为在蒽环类药物化疗期间，LVEF下降10%或以上，且低于50%）的癌症患者，应该考虑使用ACEI和β受体阻滞剂（最好是卡维地洛）。ARNI可以改善癌症治疗所致心功能不全的患者的症状、心脏结构和功能。

2.2.2 高血压

所有接受血管内皮生长因子受体（vascular endothelial growth factor receptor,VEGFR）抑制剂治疗的患者均应监测血压，改善生活方式同样有助于降低高血压风险。新发的高血压或加重的高血压均应接受降压治疗，对预期寿命较长的肿瘤患者降压目标应与非肿瘤患者相同，对预期寿命较短的肿瘤患者如无法达到非肿瘤人群的降压目标，可适当放宽至<160/100mmHg，主要目的为辅助完成抗癌疗程，延长总生存期。如因肿瘤进展或其他原因停止VEGFR抑制剂，需密切关注血压变化，及时调整降压方案，避免岀现低血压。

非二氢吡啶类CCB可能影响VEGFR抑制剂血药浓度，利尿剂可能加重VEGFR抑制剂不良反应腹泻所致离子紊乱，故需慎用。而转移性肾细胞癌患者推荐首选ACEI或ARB类药物，回顾性研究提示此类降压药物可能延长患者无进展生存期和总生存期。

2.2.3 血栓栓塞症

正在接受抗癌药物治疗的患者如需服用NOACs或华法林，需使用本文2.2.7所列检索工具确定抗癌药物与NOACs或华法林之间有无相互作用。如存在药物相互作用，应根据具体情况临时改为LMWH或磺达肝癸钠等。

2.2.4 心律失常

使用抗心律失常药物或设备疗法（植入式或外置可穿戴式心脏复律除颤器）的决定应考虑心脏和癌症相关的预期寿命、生活质量和并发症风险。但需要强调的是应尽量避免因心律失常而中断或终止抗癌治疗。

目前没有专门针对癌症合并房颤患者的栓塞风险及岀血风险评分系统，CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分在老年癌症患者中可能并不准确。

癌症患者QT延长的发生率通常高达22%，建议用Fridericia公式计算QTc。当QTc>500ms或较基线变化>60ms时，心律失常的风险增加，应该停用影响复极的非必要药物并纠正电解质紊乱。出现室性早搏、室性心动过速或尖端扭转型室速的情况下，应及时输注硫酸镁，通过异丙肾上腺素或临时经静脉起搏将心率维持在>100次/min。与QT间期延长相关的难治性室性心律失常应开始利多卡因治疗，美西律可能有助降低砷引起的QT延长和尖端扭转型室速复发。

2.2.5 心肌炎

免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors,ICIs）相关心肌炎是相对少见的不良反应，但致死率很高。对接受ICIs治疗的患者釆取主动监测策略，对出现异常症状、体征或辅助检查患者充分鉴别诊断，尤其需要与ACS或急性肺栓塞相鉴别，对ICIs相关心肌炎患者根据病情的严重程度采取以糖皮质激素为核心的综合治疗措施（见图12），治疗轻症型心肌炎或亚临床心肌损伤的激素剂量通常为1～2mg/（kg·d），严重病例初期需1000mg/d。老年人酌情使用。

2.2.6 放射治疗的心血管并发症

RT导致心血管系统的短期和长期不良反应包括自主神经功能异常、动脉硬化，以及瓣膜、心肌和心包疾病等。预防放射性心脏损伤的关键措施是通过新技术和手段来优化RT计划，从而降低心脏受照剂量体积。对于接受过RT的患者，应该定期筛查和积极治疗心血管危险因素和心血管病。对胸部、颈部或头部RT癌症患者的回顾研究显示，接受他汀类药物治疗的患者中风风险显著降低。胸部RT史的癌症患者因瓣膜性心脏病或CAD接受外科治疗风险增加，经皮介入治疗可能是更理想的选择。手术仍然是RT所致缩窄性心包炎的有效手段，RT所致限制性心肌病缺乏有效治疗方案，心脏移植是终末选择。

2.2.7 老年肿瘤患者合并心血管病的管理

两类疾病共存时必须重点考虑药物间相互作用，鉴于治疗这两类疾病的药品数量极为繁多，可使用检索工具（如https://reference,medscape,com/drug-interactionchecker）支持调整治疗方案。

癌症治疗决策并非完全取决于年龄及心血管病，特别需要指出的是合并心血管病并非抗肿瘤治疗的绝对禁忌症，包括第1部分内容在内的、多维度综合性老年评估有助于老年肿瘤患者治疗决策的制订。

2.3 围手术期治疗

随着人口老龄化，患者行外科手术治疗的比例不断增加。但老年人脏器功能减退，合并多种慢病的可能性增加，导致老年人围手术期心血管病的风险增加。一旦发生将造成不良的临床结局，应引起足够重视。围手术期的时间段主要是指术中及术后30天内。

2.3.1 术前评估

手术风险评估始于有针对性的病史釆集和心血管体格检查。病史应确定与手术相关的心血管病，包括缺血性心脏病、冠状动脉疾病支架治疗、心衰、心律不齐、瓣膜性心脏病、高血压和肺动脉高压。同时确定导致心血管病的危险因素，例如吸烟、糖尿病、CKD等。

(1）一般状况评估

对老年患者而言，认知功能、虚弱和功能状态、营养状态是围手术期心血管病风险评估的重要组成部分。

(2）术前心血管检查

除常规进行12导心电图、心脏超声检查外，非心脏疾病手术前应根据情况检测如下内容。

ⅰ冠状动脉造影和血运重建：不推荐进行常规术前侵入性冠状动脉造影。不建议行常规冠状动脉血运重建，以降低围手术期心血管病发生风险。

ⅱ脑钠肽：推荐术前测定BNP对患者进行心血管风险分层。

ⅲ心肌损伤标志物：当体征或症状提示心肌缺血时，应测量心肌肌钙蛋白水平，这是心肌损伤的敏感标志。对于没有心肌缺血症状患者，应避免常规行心肌钙蛋白筛查。而高危人群进行术后心脏肌钙蛋白监测对于发现无症状心肌损伤是合理的。

(3）运动耐量评估

如果患者不能完成4个或更多运动代谢当量（metabdic equivalants,METs）的工作且没有症状限制，心血管病的风险增加2倍。4个METs的工作如：能做简单家务（打扫房间、洗碗）、能上一层楼或爬小山坡、能快步走（100m/min）、能短距离跑步、能做较重家务（拖地、搬动家具）。

(4）心血管病风险评估识

别存在心血管病高风险的老年患者，选择合适的围手术期治疗和有效告知手术风险至关重要，建议采用改良心脏风险指数方法评估（见表13）。评分越高，风险越大（见表14）。

持续高危心脏状况，如不稳定的冠脉病变或近期心肌梗死（<30天）、失代偿心衰、伴有低血压或需要紧急处理的心律失常、严重的心脏瓣膜病，是非心脏疾病手术的禁忌症，需要额外的评估。

手术类型评估：手术类型也与发生心血管病的风险程度相关（见表15）。白内障手术和许多类型的美容或整形手术被认为是低风险的。血管（7.7%）、胸腔（6.5%）、移植（6.2%）和普通（3.9%）手术的心血管病风险较高。使用微创、腹腔镜和血管内技术可能降低心血管病风险。

2.3.2 围手术期药物管理

(1）围手术期心血管药物管理

β受体阻滞剂：(1)对于正在接受β受体阻滞剂治疗的患者应继续应用，可调整剂量以维持血压和心率的最优状态。(2)对于具有使用β受体阻滞剂指征的患者，可在术前启用。(3)不建议预防性使用β受体阻滞剂以改善术后疗效，若需启动使用，应在术前至少1周，并从小剂量开始治疗，避免术前2～4h开始使用。(4)停用时应逐渐减量，应注意避免术前突然停药，可导致术后死亡率增加。

ACEI/ARB：对于大多数患者，通常建议于术前1天或手术当天停止用药。但是对于顽固性高血压及心衰患者来说，权衡利弊后可继续使用以避免病情恶化。术后需尽快恢复ACEI使用。

CCB:(1) CCB对血流动力学无明显影响，术前已使用患者可继续使用。(2)应避免使用短效硝苯地平，对于有心肌缺血风险的患者应换用其他药物。

利尿剂：(1)使用利尿剂降压治疗的患者可在手术当天早晨停止服药。使用利尿剂治疗的心衰患者，需根据心衰实际情况决定。(2)使用利尿剂患者，应密切注意血钾及容量的变化。

降脂药物：(1)他汀类降脂药物：建议围手术期继续使用他汀类药物，对于有适应症或拟行血管、高风险手术的，建议在手术前尽早开始他汀类药物治疗。(2)非他汀类降脂药物：建议手术前1天停药，围手术期暂停使用。

(2）围手术期抗血小板药物

术前抗血小板药物的治疗应该由外科医师、麻醉科医师、心脏科医师多学科协作根据患者实际情况决定。

对于出血风险低的外科手术，可以不终止抗血小板药物治疗；对于出血风险高的外科手术，应停用阿司匹林和其他抗血小板药物，并在术前停用足够长的时间（7～10天），以降低术中出血风险；对于心血管血栓栓塞事件风险较低且出血风险高的患者，应在围手术期中断抗血小板药物治疗。

对于心血管血栓栓塞事件风险高且出血风险高的患者，应考虑停药后桥接抗凝药物治疗。桥接药物有低分子肝素、替罗非班。低分子肝素建议使用预防剂量，替罗非班术前6h停药。

(3）围手术期抗凝药物管理

华法林：(1)低出血风险手术可不中断华法林抗凝，高出血风险手术需在术前5～6天停用华法林，术前1～2天监测国际标准化比值，如果比值介于1.5～2.5，则应给予维生素K。(2)停用华法林后，中高血栓栓塞风险的患者，建议使用肝素或低分子肝素桥接抗凝治疗。而血栓栓塞风险低的患者，则不建议桥接抗凝治疗。如使用低分子肝素桥接时，需要注意剂量，尤其是当华法林药理作用未完全消失时，须适当减少低分子肝素剂量，以避免药物重叠而增加出血风险。(3)根据手术的出血风险决定恢复华法林抗凝的时间。一般来说，低出血风险可在手术后24h即恢复，而高出血风险手术需48～72h后恢复给药。

NOAC：基于现有的循证证据，不支持对直接NOAC的桥接治疗，其围手术期管理策略与使用华法林治疗的患者有所区别。对于出血风险极低的手术患者，无须停药。对于出血风险中低的患者，若血栓风险高，必要时可予以桥接；若血栓风险中低危，不需要桥接。对于出血风险高的患者，停用后不需桥接，恢复抗凝的推荐时间为术后3～7天，在此空白窗内若需要且可以抗凝时，可考虑使用低分子肝素。

术前停用新型抗凝药的时机应该依据患者使用的药物类型、肌酐清除率、基础疾病以及手术的出血风险个体化决定。

(4）镇痛药管理

术后镇痛需综合考虑如下因素：年龄、焦虑程度、手术方式及过程、个人机体情况、对药物或治疗的反应等，针对具体情况预防性或按时、按需镇痛。围手术期镇痛最优方式是采取多模式镇痛，以减少术后对阿片类药物的需求。

2.3.3 术前管理

围手术期的预防开始于对高危患者的识别，首先根据手术的类型对风险进行分类，对于风险评估高的患者，尽量在术前减少危险因素，控制好血压、血糖等基础状态，完善相关辅助检查，如有异常则采取必要的治疗措施。

对于短期不能控制的血压、血糖异常、老年人肺部感染等，待调整好基础状态后，再继续手术。手术后可转回下级医院，继续调整恢复。术前营养支持及对并发症的治疗非常重要。

2.3.4 术后管理

老年人术后应密切监测血压、脉搏，持续心电监护，及时发现异常，及时补充血容量，防止低血压，以免造成心肌缺血，同时保持水、电解质平衡，防止输液过多、过快，以免增加心脏负担及发生肺水肿。在处理术后患者时应严密观察患者有无胸闷、胸痛、心前区不适等症状，常规做心电图检查，了解心脏功能。

对于围手术期CVD应以预防为主，术前充分评估及准备，发现未诊断的问题，或者治疗欠佳且需要注意的基础疾病。合理选择手术时机，尽量在术前减少危险因素，控制好血压、血糖等基础状态，保持良好的身体状况进行手术，尽可能降低心脏不良事件发生风险。

围手术期心血管药物用药，如β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、利尿剂、降脂药物、抗血小板药物、抗凝药物。果糖注射液不会引起血糖升高，对于有糖尿病病史、糖耐量异常和应激性高血糖等胰岛素抵抗患者，可作为能量与体液补充或溶媒。

2.4 精神药物治疗

在精神障碍患者人群中，心血管病的风险因素如代谢综合征、药物滥用、吸烟、肥胖、运动减少、焦虑抑郁症状等，发生率比普通人群高，增加了心血管病与精神障碍的共病风险。某些精神科药物的摄入，可能会引起心电图改变，严重者可能导致室性心律失常，诱发心源性猝死，如三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressant,TCA）等。尽管精神药物的心血管不良反应大多具有剂量依赖性，且绝对风险可能比较低，但是药源性心血管损害的风险仍不能忽视。同时，在老年精神障碍患者中，常共患多种躯体疾病，使得药物间相互作用成为必须考虑的复杂问题。

2.4.1 用药原则

老年患者精神药物治疗的前提是兼顾临床获益与降低风险。应当在确认药物干预是完全必要的情况下，才开始进行药物治疗。

针对靶症状选药，药物种类尽可能单一。

用药前要充分了解药物的作用机制和药动学特征，尽可能规避具有较强的抗胆碱、抗组胺和抗α1受体作用的药物，避免使用镇静作用强、半衰期长的药物，或者是肝药酶的强抑制剂。

药物治疗从低剂量起始，应为成年人的1/4～1/2，并缓慢滴定。但是在能够耐受的情况下，也要达到充分治疗的目的。

针对不良反应的处理，尽可能不加用拮抗药物，而是选择耐受性和安全性更好的药物替代。

给药方式简单化，尽可能每日1次服药。

2.4.2 精神科药物的影响

(1）心电图

关注药物引起心电图QT间期延长。QTc延长的独立危险因素还包括老年、女性、有心血管病、电解质紊乱等。

ⅰ抗精神病药物：可能减慢心肌细胞复极，从而引起QTc延长和心动过缓。

ⅱ抗抑郁药物：TCA导致QTc、QRS延长和心率变异性降低。单胺氧化酶抑制剂（monoamine oxidase inhibitor,MAOI）可能引起心律失常及血压变化。选择性5羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor,SSRI）和5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin noradrenalin reuptake inhibitor,SNRI）的心脏安全性更高，但有些药物在过量服用时会引起QTc延长，西酞普兰和艾司西酞普兰在常规剂量应用时会出现剂量相关的QTc改变，需要引起注意。

ⅲ心境稳定剂：此类药物的心脏安全性比较好。服用锂盐的患者可能出现T波低平和倒置，较少出现室性心律失常。卡马西平在这方面与锂盐相似，不良反应罕见。丙戊酸盐对心脏传导影响很小，拉莫三嗪在心脏病患者可以安全使用。

ⅳ抗焦虑药物和镇静催眠药物：苯二氮类药物与缺血性心脏事件存在中等强度的联系。对于老年患者，同时应当关注苯二氮类药物可能引起呼吸抑制、过度镇静、晕厥、跌倒、诱发意识障碍的风险。阿扎哌隆类抗焦虑药坦度螺酮用于心功能障碍的患者可能加重症状，应当慎用。

(2）血压抗精神病药物：

拮抗突触后α1受体可引起体位性低血压。一些抗精神病药物也能拮抗突触前α2受体，血管收缩，血压升高，氯氮平、奥氮平、利培酮是α2受体亲和力最强的药物。

抗抑郁药物：TCA和MAOI可以引起体位性低血压和心动过速，极少数服用MAOI的患者会出现高血压危象。SNRI类药物文拉法辛在过量使用的情况下，可以导致血压升高，同类药物度洛西汀在高血压患者中慎用。

(3）心动过速

药源性心动过速的机制较复杂。包括药物直接作用，如氯氮平和喹硫平引起的心动过速；体位性低血压伴随的反射性心动过速；或是药物的抗胆碱能效应。

(4）静脉栓塞

长期服用抗精神病药物尤其是氯氮平，可能增加静脉栓塞的风险。

(5）心肌炎和心肌病

氯氮平具有心脏毒性作用，往往发生于治疗的初始阶段，未经诊治的心肌炎和持续的心动过速可以导致心肌病，在治疗的全程均有报道。

(6）出血

神经递质5羟色胺本身是一种相对较弱的促血小板聚集因子，抗抑郁药物SSRI会消耗血小板内的5羟色胺，削弱血小板聚集能力，增加出血风险。在同时口服阿司匹林、非甾体抗炎药或抗凝剂的患者中，出血风险会增加。SNRI类药物中，文拉法辛有类似作用增加出血风险，但度洛西汀一般不会。

(7）代谢综合征和体重增加

不同抗精神病药物对糖脂代谢及体重的影响程度见表16。心境稳定剂锂盐会引起体重增加，抗抑郁药物中TCA与血糖升高和体重增加有关，米氮平会引起体重增加。

2.4.3 药物推荐

综合以上，并考虑老年患者的生理变化，如心输出量减少、肝肾代谢能力降低、体脂含量增加、神经递质受体活力变化等，引起药动学的改变，导致药物作用时间延长以及患者对药物敏感性增加，提高了发生不良反应的机会。尤其在老年心血管病人群中，药物种类和剂量的选择更应权衡疗效与潜在风险。

针对老年患者的精神科药物治疗：(1)在抗精神病药物方面，推荐以第二代抗精神病药（如阿立哌唑、奥氮平、喹硫平、利培酮、帕利哌酮、鲁拉西酮等）替代第一代抗精神病药（如氯丙嗪、氟哌啶醇等），尽量避免使用强抗胆碱能作用及对肾上腺素受体作用强的药物。(2)在抗抑郁药物方面，推荐首选SSRI类药物（如舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰等），其次为SNRI类（如度洛西汀、文拉法辛、盐酸米那普仑片）；伴有失眠、焦虑症状者可选用去甲肾上腺素和特异性5羟色胺能抗抑郁剂米氮平，5羟色胺1A受体部分激动剂坦度螺酮、丁螺环酮。中药舒肝解郁胶囊，对轻中度抑郁也有一定效果；TCA（如阿米替林等）易产生严重的不良反应，应慎用。(3)心境稳定剂包括了锂盐、丙戊酸盐、卡马西平和拉莫三嗪，针对老年患者药物治疗的系统研究相对缺乏。

2.4.4 躯体监测

鉴于精神科药物应用于老年人群可能出现的心血管不良反应，需要定期进行包括心电图、血脂、血糖、体重在内的多种检测，以便于预防和及时处理。躯体监测的具体内容及频率见表17。

在精神药物使用过程中，应尽可能避免超剂量、超适应症和联合用药；对治疗中出现的QTc延长，应首先假设与药物相关，做出相应处理；充分考虑精神科药物与治疗躯体疾病药物之间可能发生的相互作用；对于具有心血管病风险的患者，要评估其病情及躯体状况，客观判断药物风险，综合权衡治疗利弊；对已经发生的不良反应，应及时处理并向相关科室转诊。出现异常的处理建议见表18。

3 结语及展望

随着中国人口的快速老龄化，伴之而来的可能是心血管病的大流行。老年心血管病患者通常存在多个脏器生理功能减退、多病共存的情况，其临床治疗和用药则更为复杂，精准化、个体化、综合化的多学科合作是目前需要采取的诊治模式，而且临床效果也非常好。本共识在现有研究证据的基础上，通过多学科专家的研讨和大量循证医学证据的筛选，总结了老年心血管病及合并症的诊疗建议、用药策略，推荐了老年心血管病患者的共病管理和个体化干预措施。共识将为中国老年心血管病多学科诊疗提供参考及依据。未来随着临床研究的不断深入，循证证据的不断积累，本共识将定期更新。

《中国合理用药探索》杂志

曾用名:《中国执业药师》

出版周期:月刊

ISSN:2096-3327

CN:10-1462/R(原CN:11-5132/R)

出版地:北京市

创刊时间:2003

《中国合理用药探索》杂志(原《中国执业药师》)创刊于2003年,是国家药品监督管理局主管、中国健康传媒集团和中国药师协会主办的医药学专业学术期刊。本刊为RCCSE中国核心学术期刊,收录于中国核心期刊(遴选)数据库、CNKI中国期刊全文数据库、美国《化学文摘》CA(2014)、中文科技期刊数据库(VIP)、JST日本科学技术振兴机构数据库(日)、美国《乌利希期刊指南》(UPD)。