脓毒症营养支持目标

meihb 2022-12-10 发布于江苏

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作者：黄絮

单位：中日友好医院呼吸与危重症医学科

一、脓毒症患者营养代谢特点

与其他应激状况类似，脓毒症患者的早期营养代谢特点也是高代谢状态，三大能量物质（糖、脂肪、蛋白质）的分解代谢都增强，其总代谢率、糖异生、蛋白消耗均增加，蛋白成为供能物质，受体组织大量消耗，肌肉丢失，脂肪分解，高血糖和血糖波动[1]。最终发生肉眼可见的肌肉减少和体重下降。研究表明，脓毒症患者一天大约可以消耗全身肌肉量的1%。此外，脓毒症患者还伴有虚弱无力，易继发感染，导致更长的呼吸机使用时间、更长的康复时间和ICU住院时间。与此相反的是饥饿状态，饥饿时全身能量消耗显著下降，机体进入慢代谢状态，糖异生、蛋白、脂肪消耗都下降，酮体升高。

二、脓毒症患者营养支持目标

基于上述脓毒症代谢特点，我们应重视脓毒症患者的营养支持，营养不仅仅是为细胞代谢提供能量和底物，维持组织器官的结构与功能，更重要的是通过肠内营养维持患者肠道黏膜的完整性，改善代谢紊乱，维护患者的免疫功能。

1. 能量目标如何设置（多一点还是少一点）？

临床上可以通过间接测热法和能量预测方程来测定能量目标。

（1）间接测热法（IC法）[2]：通过包括每天氧耗和二氧化碳产生量、每天氮排出等精准计算目标热量和目标蛋白量。但该方法受很多因素的限制，且仅适合用于机械通气患者，其影响因素多，在ICU中实施困难。患者的精神状态、用药、有无漏气、体温、pH变化、吸氧浓度过高、肾脏替代治疗、肝脏替代治疗、ECMO等都会对间接测热法测定能量消耗产生一定的影响，进而影响对能量目标的推断。因此，该方法虽然好，但实用性相对欠佳。

（2）能量预测公式：通常按25 kcal/（kg·d）计算危重症患者的能量目标，但肥胖患者需另当别论。能量预测公式与间接测热法预测目标能量的一致性研究结果尚存争议。

TICACOS研究按目标热量计算方法将患者分为间接测热组和能量预测公式组，结果发现两组患者目标能量的差异相当大，用间接测热法计算的每天热量摄入约为2000 kcal，而用能量预测公式计算的每天热量摄入约为1500 kcal，两组间相差1/4，而蛋白的摄入情况基本类似。该研究进一步发现如果使用间接测热法为患者提供能量，住院病死率有降低趋势，但同时增加了感染及延长住ICU时间的风险[3]。

2016年的另一项类似研究纳入了1171例ICU患者，结果显示，两组之间无论是存活患者、死亡患者，还是全部患者，其能量摄入差别都非常小[4]。

综合分析，由于目前在大部分ICU中缺乏能够很好评价患者目标喂养量的方法，而且现有文献并没有专门针对脓毒症患者的明确推荐，但脓毒症患者的能量代谢差异非常大，其高应激状态和免疫抑制状态可以随时变化，能量消耗也随之变化，因此暂时建议使用25 kcal/（kg·d）来计算。

确定了目标能量，实际的能量摄入又如何？多项研究提示，患者喂养不足，早期会出现低血糖、低体温，晚期会出现感染并发症、免疫功能受损、伤口延迟愈合、瘦体组织和脂肪减少、肌力下降等情况，但过度喂养也会带来一系列问题，如早期可出现高血糖、高血脂、呼吸过度，晚期可出现感染并发症、免疫功能受损、肝脏脂肪变性及脂肪增多等。

那么给多少能量最合适？2016年Zusman等的研究给我们提供了非常好的答案。从下图可以看到，如果以25 kcal/（kg·d）作为能量目标，在摄入这一能量目标的70%左右时，该患者60天的病死率最低，低于或高于此范围的患者病死率均有明显增加。如右图所示，相较于70%的目标能量，130%或30%的目标能量使患者的存活率显著下降[4]。因此，我们认为在1周内患者的摄入能量达到设定目标的70%左右可能最合适。

能量达标甚而更高的能量摄入能否为脓毒症患者带来更多的益处？TARGET研究纳入的患者中脓毒症患者占25.5%，该研究旨在评估高能量摄入（1.5 kcal/ml）能否给患者带来益处，结果发现脓毒症亚组患者高能量摄入和普通能量摄入90天病死率并无显著差异[5]。因此，更高的能量摄入似乎并不能为患者带来更多益处。一项针对脓毒症患者的研究发现，无论是高营养风险还是低营养风险患者，如果能量没有达标（即低于目标值的65%），患者预后会更差。此外，该研究还发现，对于免疫健全的脓毒症患者能量达标预后最好，能量不达标预后差，90天存活率显著下降；而免疫抑制的脓毒症患者能量达标与否反而对预后影响不大[6]。

EFFORT研究的二次分析纳入了2028例患者的初始队列中确诊下呼吸道感染患者的亚组数据，营养风险患者（NRS评分≥3分）随机接受个体化营养支持，分为营养达标组（能量1426 kcal/d，蛋白56 g/d，达标率分别为79%和76%）和对照组（能量1140 kcal/d，蛋白41.6 g/d，达标率分别为63%和56%），主要终点为30天全因病死率。结果发现，能量和蛋白越接近目标，病死率越低，脏器功能降低越少，30天不良事件也更少[7]。因此，对于脓毒症患者，其能量和蛋白摄入越接近目标，预后越好。

2022年ASPEN专家共识更新，将高能量[25 kcal/（kg·d）]和低能量[12 kcal/（kg·d）]进行了Meta分析，但该Meta分析并非专门针对脓毒症患者，我们仍然可以发现，高能量和低能量组在菌血症发生率、肺炎发生率、任何感染、ICU住院时间、总住院时间、机械通气时间、ICU病死率、住院病死率、28天病死率、90天病死率等指标方面都没有明显差异。因此建议，在ICU住院的第7～10天，患者的喂养量为12～25 kcal/（kg·d）（平均能量摄入量范围）[8]。

临床医生认为，高营养摄入面临的是血糖波动、呼吸性酸中毒、高甘油三酯血症和肠内营养不耐受问题，低营养摄入面临的是维生素、电解质和微量元素的摄入不足。笔者认为，对于脓毒症患者，营养的早期足量并没有那么重要，至少达到目标值的65%～70%以上，但并不要求必须达到100%，这对患者的预后可能最好。不要急于进行肠内营养加量，当不能达100%营养目标时，维生素、电解质和微量元素可以通过其他途径进行补充。但仍存在一些无法回答的问题，例如对于脓毒症患者，合适的能量（high vs low）cut off值我们无从知晓。单独以能量作为变量影响临床结局的试验很难，混杂因素很多。希望将来有更多高营养摄入和低营养摄入与脓毒症患者预后关系的相关研究。

2. 蛋白目标如何设置（高一点还是低一点）？

对于脓毒症患者，目标蛋白摄入的研究较少。一项多中心、前瞻观察队列研究，将患者分为蛋白摄入不同但能量摄入类似的三组，分别是高蛋白摄入组[114.9 g/d（1.5 g/kg）]、中等蛋白摄入组[84.3 g/d（1 g/kg）]和低蛋白摄入组[53.8 g/d（0.7 g/kg）]，结果发现，高蛋白摄入组患者的28天存活率显著高于中等蛋白摄入组和低蛋白摄入组[9]。该研究提示高的蛋白摄入似乎是更好的。

2022年ASPEN更新指南的Meta分析纳入的研究仅有3篇，且病例数不足300例，但通过有限病例数的研究我们仍然可以发现，无论是ICU病死率，还是住院病死率，高蛋白摄入和低蛋白摄入之间并没有明显差异。ASPEN、ESPEN和中国指南均推荐重症患者的蛋白供给量为1.2～2.0 g/（kg·d）。2022年ASPEN指南更新，由于高质量证据不足，对蛋白摄入的推荐仍延续2016年指南中的意见。目前，对于脓毒症患者的蛋白摄入量，尤其是否合并高风险、是否合并严重营养不良等患者，蛋白摄入量仍未可知。

最近一篇与脓毒症营养相关的Review中对蛋白摄入量的推荐为0.8～1.3 g/（kg·d）^[10]。结合现有证据，1.2 g/（kg·d）的蛋白摄入似乎比较符合当前现状。

EFFORT研究主要针对机械通气合并营养高风险人群，旨在探讨高蛋白[2.2 g/（kg·d）]或低蛋白[1.2 g/（kg·d）]对患者预后的影响，希望能对脓毒症患者进行亚组分析，为临床提供一些参考。

三、如何达到营养目标

对于脓毒症患者，如何达到营养目标，目前分为两派。保守派的观点是，在脓毒症患者中有相当一部分合并了脓毒性休克，此类患者在早期，营养治疗显然不是最主要的治疗手段，应将重点聚焦在抢救生命的措施上，如液体复苏、机械通气、呼吸支持等。对于此类合并休克的患者，早期肠内营养可能会使其胃肠道不耐受，出现相关不良反应，例如呕吐、误吸或胃肠道缺血等。积极派的观点认为，虽然患者处于急性应激及免疫抑制状态，但如果早期给予合适的能量和蛋白，有利于患者更早地康复。另外，蛋白和能量不必一定要达标，维生素、微量元素、矿物质可以单独补充。

当发生脓毒症时，机体处于应激状态，此时糖异生明显，会出现以内源性供能为特点的能量代谢方式，即机体75%的糖都是由内源性供能供给，这一过程也提示我们，在脓毒症早期，没有必要为了快速达到营养支持目标而积极地补充碳水化合物等。因此，不建议在脓毒症早期（24～48 h）即给予患者足量的肠内营养。

一项单中心回顾性研究将患者分为三组，分别是：未启动肠内营养组，48 h肠内营养＜600 kcal/d组，48 h肠内营养≥600 kcal/d组，结果发现，与未启动肠内营养患者和48 h肠内营养≥600 kcal/d的患者相比，48 h肠内营养＜600 kcal/d的患者住ICU时间和机械通气时间更短。另外，三组患者喂养相关并发症没有明显差异^[11]。该研究提示，对于脓毒性休克患者，建议启动肠内营养，但不要予以太多。

一项研究回顾性地收集了在2011年1月1日至2015年12月31日期间入院的、在本院ICU机械通气至少7天的455例成年重症患者的营养和临床数据。根据第1周蛋白摄入分为三组，第一组：＜0.8 g/（kg·d），第二组：第1～3天＜0.8 g/（kg·d），第4～7天>0.8 g/（kg·d）。第三组：>0.8 g/（kg·d）。主要目的是确定与最低6个月死亡率有关的最佳蛋白质摄入量和时间。结果发现，对于缓慢加量组（第二组），患者6个月的病死率、ICU病死率、住院病死率均最低^[12]。该研究提示我们，蛋白的摄入也应循序渐进。

综上，对于营养达标有如下建议：①启动早（24 h～48 h）；②脓毒性休克患者血流动力学相对稳定后启动（灌注压良好，血管活性药用量稳定，乳酸和代酸稳定下降，MAP≥60 mmHg)；③肠内营养的启动建议评估胃肠道功能（AGI），60%的脓毒症/脓毒性休克患者存在胃肠功能障碍，如AGI为Ⅳ级，不建议启动；④先启动肠内营养还是肠外营养并不重要；⑤缓慢逐渐达标，至少48 h内不要急于达标。

四、小结

对于脓毒症患者的营养支持目标，首先确定通过何种方式来设定目标，如有条件，则建议使用间接测热法，如无条件，可使用基于体重的预测公式，建议能量为±25 kcal/（kg·d），蛋白为1.2～2.0 g/（kg·d）。虽然我们设置了能量和蛋白的目标，但不必急于加量，也不必完全达标，如在1周内达到70%的目标量，即可获得比较好的临床预后。此外，越是免疫健全的患者越要注意达标。血流动力学稳定后缓慢达标。对于血流动力学不稳定的患者，建议在血流动力学相对稳定后，即可启动营养支持，48 h内可给予滋养型喂养，48 h后逐渐达到70%的目标喂养量，根据目前的证据，这是对于脓毒症患者最好的营养支持方式。

参考文献

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[1]Casaer M P, Van den Berghe. Nutrition in the acute phase of critical illness[J]. N Engl J Med, 2014, 370(13):1227-1236.

[2] Oshima T, Berger M M, De Waele E, et al. Indirect calorimetry in nutritional therapy. A position paper by the ICALIC study group[J]. Clin Nutr, 2017, 36(3):651-662.

[3] Singer P, Anbar R, Cohen J, et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients[J]. Intensive Care Med, 2011, 37(4):601-609.

[4] Zusman O, Theilla M, Cohen J, et al. Resting energy expenditure, calorie and protein consumption in critically ill patients: a retrospective cohort study[J]. Crit Care, 2016, 20(1):367.

[5] TARGET Investigators, for the ANZICS Clinical Trials Group, Chapman M, Peake S L, et al. Energy-Dense versus Routine Enteral Nutrition in the Critically Ill[J]. N Engl J Med, 2018, 379(19):1823-1834.

[6] Hung K Y, Chen Y M, Wang C C, et al. Insufficient Nutrition and Mortality Risk in Septic Patients Admitted to ICU with a Focus on Immune Dysfunction[J]. Nutrients, 2019, 11(2):367.

[7] Baumgartner A, Hasenboehler F, Cantone J, et al. Effect of nutritional support in patients with lower respiratory tract infection: Secondary analysis of a randomized clinical trial[J]. Clin Nutr, 2021, 40(4):1843-1850.

[8] Compher C, Bingham A L, McCall M, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2022, 46(1):12-41.

[9] Allingstrup M J, Esmailzadeh N, Knudsen A E, et al. Provision of protein and energy in relation to measured requirements in intensive care patients[J]. Clin Nutr, 2012, 31(4):462-468.

[10] De Waele E, Malbrain MLNG, Spapen H. Nutrition in Sepsis: A Bench-to-Bedside Review[J]. Nutrients, 2020, 12(2):395.

[11] Patel J J, Kozeniecki M, Biesboer A, et al. Early Trophic Enteral Nutrition Is Associated With Improved Outcomes in Mechanically Ventilated Patients With Septic Shock: A Retrospective Review[J]. J Intensive Care Med, 2016, 31(7):471-477.

[12] Kristine Koekkoek W A C, Coralien van Setten C H, Olthof L E, et al. Timing of PROTein INtake and clinical outcomes of adult critically ill patients on prolonged mechanical VENTilation: The PROTINVENT retrospective study[J]. Clin Nutr, 2019, 38(2):883-890.

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