照惯例，2023版美国糖尿病诊疗标准（Standards of Medical Care in Diabetes—2023）即将颁布。这一指南性文件在血糖管理领域具有很高的权威性，被视为糖尿病诊断与治疗的风向标，因此每次更新都备受关注。新版ADA诊疗标准将会有哪些变与不变势必是国内外学者所广泛关心的话题。作为一个外行，我从旁观者的角度对此做一个预测，各位同仁不必当真，看罢一笑而已，等新指南颁布后再去研读。概括地讲，与上版指南相比，新版指南不会有太大的、实质性的改变，其原因有二：其一，去年12月1日2022版ADA诊疗标准颁布后，ADA于今年5月底对第10节（心血管疾病与危险因素管理）和第11节（慢性肾病与危险因素管理）做了部分更新，增加了关于晚近发表的EMPEROR-Preserved、RESERVED-HF、FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD以及PROMINENT研究相关结果。在此之后发表的关于降糖药物的RCT只有DELIVER研究，鉴于此前已有相似的研究结论（EMPEROR-Preserved研究），因此增加这一研究信息并不会对糖尿病诊疗策略产生明显影响；其二，今年9月份EASD年会期间颁布了新版ADA/EASD专家共识。与既往的指南性文件相比，新共识在2型糖尿病患者的管理理念做出了全面更新，实现了从“以控制血糖为中心”向“以改善患者临床预后为中心”的根本性转变。这两大重量级学术机构联合出台的指南性文件在很大程度上反映了ADA专家最新的学术观点与倾向。基于上述原因，个人推测2023版ADA诊疗标准将会有以下几个特征：1、治疗性生活方式干预的基石地位不会改变。有效的生活方式干预不仅有助于血糖控制，还可以对血压、血脂产生有益影响，有助于全面降低心血管病风险，所以被视为糖尿病患者综合管理的重中之重；2、二甲双胍的广泛适用性不会变。与既往版本相比，2022版ADA诊疗标准在一定程度上下调了二甲双胍在糖尿病治疗中的地位，但此药降糖效果肯定、安全性和耐受性以及可及性好、低血糖风险小、不增加体重、价格低廉，因此新版指南仍将推荐二甲双胍为不合并ASCVD和CKD及其高危因素的2型糖尿病患者的基础用药；3、对于合并ASCVD和CKD及其高危因素的2型糖尿病患者，会更加强调GLP-1受体激动剂与SGLT-2抑制剂的一线地位，这是由“以改善患者临床预后为中心”的主导思想所决定的；4、更加重视糖尿病患者的体重管理，对于糖尿病的缓解与逆转将会着墨更多。控制体重与2型糖尿病的缓解/逆转是密不可分的。随着关于GLP-1受体激动剂（特别是司美格鲁肽）与GIP/GLP-1双受体激动剂（Tirzepatide，替尔泊肽）研究证据的不断积累，为糖尿病患者的体重管理提供了更为安全有效的治疗手段，有助于帮助更多患者实现缓解/逆转，所以新版指南将会更为重视这一话题；5、更加突出非奈利酮（Finerenone）的临床地位。肾脏并发症是影响糖尿病患者微血管预后的主要原因。去年FDA已经批准了该药对于2型糖尿病肾脏保护适应证，FIGARO-DKD研究和FIDELIO-DKD研究结果有力证实了该药的肾脏保护作用；6、其他。血糖的控制目标不会改变，但将会更加重视TIR（血糖达标时间）的问题。新型胰岛素、特别是胰岛素与GLP-1受体激动剂的不同复合制剂会更受推崇。对于血压和胆固醇管理策略不会有大的变化，但不排除对血压控制目标提出更严格的要求（将＜130/80 mmHg作为大多数糖尿病患者的血压控制目标，上版指南推荐10年心血管风险＜15%者血压控制目标为＜140/90mmHg）。胆固醇也同样如此，对于心血管高危及以上的糖尿病患者或将提出更低的LDL-C控制目标。以上只是个人预测、甚至臆测，反正新指南快颁布了，等等看吧。（河北省人民医院 郭艺芳）
