【指南与共识】2023 ADA糖尿病诊疗标准解读

2022年12月12日， 美国糖尿病学会（ADA）在Diabetes Care网站重磅发布了《ADA糖尿病诊疗标准（2023版）》， 即2023 ADA指南。ADA指南是糖尿病领域最著名、最客观、最前沿的指南之一， 每年都会依据糖尿病诊疗领域的最新进展和治疗理念进行更新。2023 ADA指南依然延续以往的特点， 共分为以下17个章节：

指南对每个章节都依据最新的临床证据做出了一系列的相关推荐， 并按照如下证据等级系统进行分级：

针对每个章节的具体更新，可联系您的医学顾问获取完整幻灯片，限于篇幅本文不一一赘述。本文主要围绕以下4个章节介绍2023 ADA指南的重大更新。

2型糖尿病治疗路径更新

新版指南推荐的“2型糖尿病药物治疗路径图”有了明显调整，建议基于患者个体特征和合并症个性化制定治疗策略：治疗目标一：2型糖尿病合并心肾高风险，以“降低心肾不良事件风险”为目标的人群 治疗目标二：以“降低/维持血糖和体重”为目标的2型糖尿病人群

图1：糖尿病管理降糖药物使用路径图2023 ADA指南建议：（1）对于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和/或慢性肾脏疾病的成年患者，治疗方案应包括降低心肾风险的药物。（2）应考虑提供疗效足够达到和维持治疗目标的药物，如二甲双胍或其他药物，包括联合治疗。（3）对于已合并动脉粥样硬化性心血管疾病/伴心血管疾病高风险、合并肾脏疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，建议将钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和/或胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）作为降糖和全面降低心血管风险的一部分，这一决定可独立于糖化血红蛋白（HbA1c）目标，并考虑个人特异性因素。（4）降糖药物按照降糖疗效被划分为：*非常高：度拉糖肽(高剂量)、司美格鲁肽、Tirzepatide、胰岛素、口服联合，注射联合(GLP-1RA/胰岛素)*高：GLP-1RA(上文未列出的)、二甲双胍，SGLT2i，磺脲类，噻唑烷二酮类*中等：二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i）

强调体重管理在糖尿病治疗中的作用

肥胖是一种慢性且常为进展性的疾病，可合并多种医学、生理和心理社会相关的并发症。肥胖患者罹患2型糖尿病的风险也显著增加，超重或肥胖的糖尿病患者可能从适度或更大幅度的减重中获益。相对较小的体重减轻（约为基线体重的3-7%）可改善血糖和其他心血管危险因素；较大幅度的体重减轻（>10%）通常会带来更多获益，包括疾病改善和2型糖尿病的缓解，并可能改善长期心血管结局和降低死亡率。降糖药物按减重效果分为：*非常高：司美格鲁肽、 Tirzepatide*高：度拉糖肽、利拉鲁肽*中等：GLP-1RA(上文未列出的)、SGLT2i*中性：DPP-4i、二甲双胍。

图2：STEP 2研究显示司美格鲁肽2.4mg治疗68周，体重下降9.6kg

更新高血压的定义

近期完成的STEP研究是一项多中心、随机对照临床研究，共纳入8511例高血压患者，强化组的收缩压控制目标为＜130mmHg，对照组收缩压控制目标为＜150mmHg，平均随访期3.34年。结果发现，强化组主要复合终点（卒中、ACS[急性心肌梗死和不稳定心绞痛住院]、急性失代偿性心力衰竭、冠状动脉血运重建、心房颤动或心血管源性死亡）下降26%；心血管死亡风险下降28%。基于包括STEP研究在内的5项大型随机对照研究，2023 ADA指南对高血压的定义更新为：收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg即为高血压。该推荐与美国心脏病学会、美国心脏协会、欧洲心脏病学会对高血压的推荐一致。

注：ACS， 急性冠脉综合征; AKI， 急性肾损伤；CVD， 心血管疾病；DBP，舒张压；MI， 心肌梗死；SBP， 收缩压；STEP， 老年高血压患者血压干预策略

图3：大型随机对照研究：强化 vs 标准降压治疗

指南建议，在保证安全的前提下，将血压控制目标设定为<130/80mmHg。建议对高血压患者进行治疗性生活方式干预，包括体重管理、减少钠摄入、规律运动等。若生活方式的改变无法实现血压目标，建议给予抗高血压药物治疗。

完善对非酒精性脂肪性肝病患者的管理建议

2型糖尿病或伴心脏代谢危险因素的糖尿病前期患者，如果肝酶（ALT）升高或影像学或超声显示存在脂肪肝，应评估是否合并非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和肝纤维化。FIB-4是评价肝纤维化风险的首选无创检查方法，FIB-4＜1.3为纤维化低风险，FIB-4＞2.67为纤维化高风险，FIB-4 1.3-2.67为纤维化中风险。FIB-4处于中间值（1.3-2.67）或高值（＞2.67时）时，需要通过瞬时弹性成像进行肝脏硬度测量，或通过血液学监测指标计算增强型肝纤维化进行额外的风险分层。该对非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）/NASH风险分层管理推荐与美国胃肠病学会“应对NASH大流行：行动号召” 和“非酒精性脂肪性肝病患者风险分层和管理的临床诊治路径”保持一致。

图4：FIB-4计算公式

图5：NAFLD/NASH风险分层管理对NAFLD患者的管理主要包括生活方式（减重、饮食调整、运动）干预，目前尚无药物被FDA批准用于治疗NAFLD/NASH。对2型糖尿病合并NAFLD/NASH的治疗应以改善高血糖和减重为中心。吡格列酮和部分GLP-1RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽）被证实对脂肪肝有效，减缓纤维化进程，且降低心血管风险。

图6：吡格列酮、利拉鲁肽、司美格鲁肽改善NAFLD的研究证据综上，随着临床证据的涌现，疾病的诊疗每年都在发生改变。糖尿病作为一种需长期治疗的慢性疾病，及时根据最新证据调整治疗方案，对患者的获益尤为重要。2023 ADA指南也在不断深化以患者为中心的治疗理念，倡导多种因素共同管理，从而减轻糖尿病并发症，最终改善患者的生活质量。如需完整版幻灯，敬请联系您的医学顾问。

注意：文中提到的度拉糖肽(高剂量)、Tirzepatide尚未在中国上市；司美格鲁肽尚未在中国批准减重适应征；吡格列酮、利拉鲁肽和司美格鲁肽尚未批准治疗非酒精性脂肪性肝病；具体临床使用请参考中国药品说明书。

参考文献

1. Diabetes Care 2023; 46(Suppl. 1):S140–S157.2. Lancet 2021; 397: 971–84.3. Endocr Pract 2022；28(5):528-562.4. N Engl J Med 2021; 385:1268–1279.5. Endocr Practt 2022; 28(5):528-562.6.  N Engl J Med 2006; 355(22):2297-307.7. Lancet 2016; 13:679–90.8. N Engl J Med 2021; 384(12):1113-1124.

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