伤寒论条辨浅释39——条辨117-118

一 一七、 伤寒十三日不解，胸胁满而呕，已而微下利，日晡所发潮热，此柴胡证，本不得利，今反利者，知医以药丸下之，非其治也。潮热者，实也，先宜小柴胡汤，以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

伤寒经过十多天的治疗之后，没有治愈，此时有胸胁胀满、呕吐的症状。日晡潮热，就是下午三点到五点的时候一阵一阵像潮水一样的发热。胸胁满而呕是少阳证，日晡潮热是阳明证的典型症状，这时候应该用大柴胡汤治疗。

少阳、阳明合病的时候，正常情况下没有下利的症状，现在患者有下利的症状，说明之前的医生用丸药攻下过。原本是大柴胡汤证，被攻下之后阳明证好了，变成少阳证，用小柴胡汤治；病人还有燥屎的症状，可以用柴胡加芒硝汤治疗。

柴胡加芒硝汤方

柴胡二两六铢，半夏二十铢，黄芩一两，甘草一两，生姜一两，人参一两，大枣十二枚，芒硝二两。

右八味，以水四升，煮取二升，去滓，纳芒硝，更煮微沸，分温再服。（注：芒硝生用）

吉益东洞曰：本方为小柴胡汤证而苦满难解者，又曰小柴胡汤证而有坚块者。柴胡加芒硝就是本身是小柴胡汤证兼有坚块。中医是辨证论治，这硬块可能是大肠癌的出血硬块，也可能是大肠内的燥屎，无论什么坚块，都可以用芒硝散掉。《神农本草经》里面没有提芒硝可以把燥屎打散，但芒硝是攻坚的峻药，坚就代表肠里面的硬块。

 

一 一八、伤寒，十三日不解，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当鞭，而反下利，脉调和者，知医以药丸下之，非其治也。若自下利者，脉微当厥，今反和者治为内实也，调胃承气汤主之。

伤寒，两个星期，太阳证已经进入阳明，病没有解掉，病人就会谵语。谵语就是胡言乱语，大便堵在肠里面，进入阳明以后，变成纯热证，大便的燥气就往头上冲，脑部受到大便浊气的影响，就会胡言乱语。

谵语在实践中多见于精神病患者，如果谵语的患者大便正常，其谵语的原因大多数是瘀血导致的。“以有热也，当以汤下之”，肠胃里面有热，要用汤剂来攻；正常情况下，小便利者，大便当鞭，而反下利，脉调和者，就知道产生这种情况是前医之过。若自下利者，脉微当厥，若平常虚利，下利清谷，脉会很虚弱，这是可以用四逆汤治疗。

现在病人下利，结果精神很好，从这可以判断里面有东西堵到。今反和者，知为内实也，用调胃承气汤治疗。此条辨提醒学者在临床实践中看到病人下利的时候，一定要辨别寒热虚实。热证时大肠中堵得太实，也会有下利的症状。中医治病失之毫厘，疗效差之千里。

倪海厦注：热病，肠中干燥而大便不行，常以汤剂解之；以药物之刺激与推动，固可通便，而水液亦为推荡之一助，如多饮开水，其便亦通。若用丸剂，每多辛热之品所成，只有刺激肠蠕动之力，无清润肠壁之力，故所下者，多剩余之水分。所以西药或甘油锭没有办法让肠胃产生津液。

刘渡舟注：后汉一些医生习用这类丸药治疗伤寒病，其结果是大便虽通，但内在的燥热不能根除，往往给进一步辨证治疗造成困难。如本来是显而易见的大承气汤证或小承气汤证，由于用他药误下，以致证候错综复杂，使人难于辨识，下不了治疗的决心。如今虽无这种古老的泻下丸药，但类似的误下变证仍不乏其例，譬如常见有不大便者，不论何因，动辄用番泻叶之类的泻药，常常弄巧成拙，造成不良后果。

如某年在某地防治流脑时，曾遇诊一流脑后遗症患者，视物模糊、大便秘结，辨证属肝肾阴亏，拟用滋阴增液之法，缓缓图治，冀其阴液恢复，大便自下。其后他医诊时，嫌此法过缓，竟改用硫酸镁泻下以图速效。不料服后大便虽快利于一时，但视力却更趋下降，他证亦见增重。其中的教训应当吸取。