|
超出工伤保险基金支付范围的医疗费用如何承担？ 重庆市第一中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）渝01民终4359号 上诉人（原审原告）：孟**鸥，女，汉族，1977年10月28日出生，住重庆市涪陵区。 委托诉讼代理人：曾玉龙，重庆道润律师事务所律师。 委托诉讼代理人：周道敏，重庆道润律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：重庆鸿**堂药业有限公司，住所地重庆市北部新区人和街道万年三支路**号附**号第1层号，统一社会信用代码915**72137547B。 法定代表人：阮**献，执行董事。 委托诉讼代理人：牛*良，男，汉族，1986年7月24日出生，住云南省曲靖市富源县，系被告公司员工。 委托诉讼代理人：夏*玲，女，汉族，1983年5月29日出生，住重庆市渝北区，系被告公司员工。 上诉人孟**鸥与被上诉人重庆鸿**堂药业有限公司劳动争议一案，不服重庆市渝北区人民法院（2019）渝0112民初1572号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月4日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人孟**鸥的委托诉讼代理人周道敏，被上诉人重庆鸿**堂药业有限公司的委托诉讼代理人牛海良、夏晓玲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 孟**鸥上诉请求：1、请求撤销重庆市渝北区人民法院（2019）渝0112民初1572号民事判决，并依法改判支持上诉人所有诉讼请求；2、本案一审、二审诉讼费由被上诉人承担。主要事实及理由：上诉人因工伤，依法应该享受工伤保险待遇，工伤保险待遇的支付主体为社保基金和用人单位，本案中社保基金未核准支付的医疗费为33922.2元应当由用人单位承担。 重庆鸿**堂药业有限公司辩称：一审事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 孟**鸥向一审法院起诉请求：1.判决被告支付原告由重庆市两江新区人力资源和社会保障局核准支付的医疗费42604.92元；2.判决被告支付原告由重庆市两江新区人力资源和社会保障局未核准支付的医疗费33922.2元；3.判决被告支付原告由重庆市两江新区人力资源和社会保障局核准支付的一次性工伤医疗补助金36636元；4.判决被告支付原告由重庆市两江新区人力资源和社会保障局核准支付的一次性伤残补助金37070元；5.本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2016年12月1日，原告入职被告处负责药品销售及顾客服务工作。从2017年1月起，被告为原告参加了工伤保险。2017年3月12日，原告在工作中摔伤并被重庆两江新区社会保障局认定为工伤，经重庆两江新区劳动能力鉴定委员会鉴定，原告伤情构成伤残捌级，无生活自理障碍。 2017年3月14日，被告向原告转账汇款20000元，附言注明为“暂支工伤住院费用款”。2017年3月20日，被告向原告转账汇款50000元，附言注明为“暂支款”。 2017年6月，重庆两江新区社会保险管理中心核定原告工伤医疗费35649.13元、住院伙食补助费640元。2017年9月20日，户名为重庆北部新区社会保险局的账户向被告转账汇款36289.13元，附言注明为“125支付工伤待遇孟**鸥”。2018年8月，重庆两江新区社会保险管理中心核定原告工伤医疗费371.92元。2018年9月，重庆两江新区社会保险管理中心核定原告工伤医疗费6583.87元、住院伙食补助费56元、一次性工伤医疗补助金36636元、一次性伤残补助金37070元。2018年11月15日，户名为重庆北部新区社会保险局的账户向被告转账汇款80717.79元，附言注明为“139支付工伤待遇孟**鸥等”。 2018年6月28日，原告向重庆两江新区劳动争议仲裁委员会申请仲裁，要求确认与被告于2018年5月6日终止劳动合同关系和工伤保险关系，并要求被告支付解除劳动合同的经济补偿4263元、一次性伤残补助金40304元、一次性伤残就业补助金65944.8元、一次性工伤医疗补助金36636元、停工留薪期工资4358.79元、住院护理费700元、伙食补助费696元、医疗费8068.93元、生活津贴6000元、交通费2000元等。2018年8月21日，重庆两江新区劳动争议仲裁委员会作出仲裁裁决书[渝两江劳仲案字（2018）第911号]，裁决原告与被告于2018年5月6日解除劳动关系，并要求被告支付原告一次性伤残就业补助金65944.8元、鉴定期间生活津贴1655元、停工留薪期工资3635.26元、交通费300元、解除劳动合同的经济补偿4263元，驳回了原告的其他仲裁请求。 2018年9月17日，原告出具一份收条，确认已收到被告根据仲裁裁决书[渝两江劳仲案字（2018）第911号]支付的一次性伤残就业补助金65944.8元、鉴定期间生活津贴1655元、停工留薪期工资3635.26元、交通费300元、解除劳动合同的经济补偿4263元。 2018年9月18日，一审法院受理了被告诉原告民间借贷纠纷一案[（2018）渝0112民初20799号]。2019年1月17日，一审法院裁定（2018）渝0112民初20799号案件中止诉讼。 2018年12月17日，原告向重庆两江新区劳动争议仲裁委员会申请仲裁，要求被告向原告支付由重庆市两江新区人力资源和社会保障局核准支付的医疗费42660.92元、由重庆市两江新区人力资源和社会保障局未核准支付的医疗费33922.2元、由重庆市两江新区人力资源和社会保障局核准支付的一次性工伤医疗补助金36636元、由重庆市两江新区人力资源和社会保障局核准支付的一次性伤残补助金37070元。2018年12月17日，重庆两江新区劳动争议仲裁委员会以原告已参加工伤保险，其提出的仲裁请求不属于劳动（人事）争议处理范围为由作出不予受理通知书。 2019年1月29日，原告出具一份收条，内容载明：重庆鸿**堂药业有限公司已经以银行转账方式将重庆两江新区社会保险管理中心通过核定后同意报销支付给本人的部分工伤保险待遇35000元转付给本人孟**鸥。另外，本人承诺：在重庆市渝北区人民法院尚未就重庆鸿**堂药业有限公司与本人的民间借贷纠纷案件[（2018）渝0112民初20799号]作出生效判决之前，本人不再就重庆鸿**堂药业有限公司未向本人转付其余工伤保险待遇82006.92元一事，向重庆两江新区社会保险管理中心或者重庆市渝北区人力资源和社会保障局等有关部门投诉、举报或者提起任何诉讼，否则，重庆鸿**堂药业有限公司有权暂缓向本人转付其余82006.92元的工伤保险待遇，直至重庆市渝北区人民法院做出生效判决之日后再行转付给本人。 2019年1月29日，被告向原告转账汇款35000元，在交易用途一栏注明为孟**鸥工伤费。 一审另查明，2017年3月12日，原告及其家属在手术同意书上签字，手术名称注明为“右侧跟骨骨牵引术”。2017年3月23日，原告及其家属再次在手术同意书上签字，手术名称注明为“右侧内踝、后踝、外踝骨折切开复位内固定术（踝关节骨折切开复位钢板内固定术）+踝关节脱位切开复位术+外固定支架固定术”。 一审庭审中，原被告一致陈述：重庆两江新区社会保险管理中心就原告工伤向被告核准支付医疗费42604.92元、一次性工伤医疗补助金36636元、一次性伤残补助金37070元。就前述核准支付费用，被告已向原告支付一次性伤残补助金35000元。 一审庭审中，原告陈述：被告于2017年3月14日向原告支付的20000元以及于2017年3月20日向原告支付的50000元均为医疗费，对于前述70000元款项，同意在本案被告应支付的款项中扣除，具体扣除的项目由法院依法认定。 一审庭审中，被告陈述：被告于2017年3月14日向原告支付的20000元以及于2017年3月20日向原告支付的50000元均为借款，对于前述70000元款项，同意在本案被告应支付的款项中扣除，具体扣除的项目由法院依法认定。 一审庭后，被告确认同意在本案中处理余下其应向原告支付的工伤保险待遇款项，无需等到（2018）渝0112民初20799号案件作出生效判决之后再行予以处理。 一审法院认为，原被告之间存在劳动关系，原告因工受伤并被认定为工伤，其应当享受相应的工伤保险待遇。被告为原告缴纳了工伤保险，作为用人单位，被告应当将收到的由工伤保险基金理赔的款项支付给原告。重庆两江新区社会保险管理中心就原告工伤向被告核准支付了医疗费42604.92元、一次性工伤医疗补助金36636元、一次性伤残补助金37070元，原、被告双方确认被告已向原告支付一次性伤残补助金35000元，故被告尚应向原告支付医疗费42604.92元、一次性工伤医疗补助金36636元、一次性伤残补助金2070元（37070元-35000元）。又因原、被告双方一致确认被告于2017年3月14日和2017年3月20日先后分别向原告支付了20000元和50000元，并一致同意在本案被告应支付的款项中抵扣前述70000元款项（20000元+50000元），具体抵扣项目由法院依法认定，据此，一审法院将前述70000元款项先与被告应当支付的医疗费抵扣，再将余额与被告应当支付的一次性工伤医疗补助金抵扣。经抵扣后，一审法院认定被告尚应向原告支付一次性工伤医疗补助金9240.92元、一次性伤残补助金2070元。被告在庭审中虽抗辩称其有权在（2018）渝0112民初20799号案件作出生效判决之后再支付余下工伤保险待遇款项，但被告在庭后已确认同意在本案中处理余下其应向原告支付的工伤保险待遇款项，无需等到（2018）渝0112民初20799号案件作出生效判决之后再行予以处理，故对于被告在庭审中作出的前述抗辩，一审法院不予采信。 对于原告要求被告支付重庆市两江新区人力资源和社会保障局未核准支付的33922.2元医疗费，因被告已为原告购买工伤保险，原告因工伤而产生的医疗费并不属于被告支付范畴，原告不能向被告主张重庆市两江新区人力资源和社会保障局未核准支付部分的医疗费，故对于原告的前述诉请，一审法院不予支持。 综上，依据《工伤保险条例》第三十条、第三十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告重庆鸿**堂药业有限公司于本判决生效之日起十日内向原告孟**鸥支付一次性工伤医疗补助金9240.92元；二、被告重庆鸿**堂药业有限公司于本判决生效之日起十日内向原告孟**鸥支付一次性伤残补助金2070元；三、驳回原告孟**鸥的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10元，适用简易程序减半收取5元，由原告孟**鸥负担。 二审中，双方均未提交新证据。 本院二审查明事实与一审判决一致。 本院认为，根据《工伤保险条例》第三十条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。但对于超出目录部分的医疗费由谁负担，现有法律、法规并未作出规定。因被上诉人已经为上诉人购买了工伤保险，故上诉人应当享受的工伤保险待遇均应有法律依据。而上诉人主张被上诉人支付社保机构未核准支付的医疗费33922.2元，不属于用人单位依法应当承担的工伤保险待遇支付范畴，故上诉人主张由被上诉人承担该项支出无法律依据，对其该项上诉理由本院不予支持。 综上，孟**鸥的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10元，由上诉人孟**鸥负担。 本判决为终审判决。 小编有话说： 根据《工伤保险条例》第三十条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。但对于超出目录部分的医疗费由谁负担，现有法律、法规并未作出规定。因用人单位已经为劳动者购买了工伤保险，故劳动者应当享受的工伤保险待遇均应有法律依据。而劳动者主张用人单位支付社保机构未核准支付的医疗费，不属于用人单位依法应当承担的工伤保险待遇支付范畴。 由于微信修改了推送规则，没有经常留言或点“在看”的，会逐渐收不到推送！如果你想每天看到我们推送的文章，请将本公众号加为星标或每次看完后点一下页面最下端的“点赞”和“在看”，万分感谢！ |
|
|
