2022-12-10来源：医学界呼吸频道咳嗽是机体重要的保护性反射，有利于呼吸道异物和分泌物的清除，甚至有助于心肺复苏。疾病状态下，过长、过频、过强的咳嗽则会严重影响生活质量。如何对咳嗽进行客观有效的评估对临床上诊断、治疗咳嗽相关疾病具有重要意义。 2022年12月8日-11日，由中华医学会呼吸病学分会主办的第二十三次中华医学会呼吸病学年会（2022CTS）拉开序幕。会上，来自广州医科大学附属第一医院的赖克方教授为大家介绍了“慢性咳嗽的评估方法及临床意义”，一起来看看吧~ 慢性咳嗽的临床评价 对于咳嗽的严重程度，临床医生往往根据患者的主诉来判断，赖克方教授提出临床医师应该对咳嗽的相关临床特征进行评价，主要包括咳嗽性质、咳嗽节律、咳嗽时相、伴随症状、咳嗽评分、生活质量、咳嗽频率、咳嗽敏感性等。 咳嗽的评估方法[1] （1）主观咳嗽评估工具包括咳嗽视觉模拟评分（VAS）、咳嗽症状积分、咳嗽生活质量测评。 嗽视觉模拟评分（VAS）：相对简单直观，该评分满分为100分，由病人本人对自身的咳嗽症状的严重程度进行打分。与咳嗽症状积分相比，VAS的评分等级划分更细，有助于治疗前后的纵向比较。但是不同患者由于自身耐受性不同，评价标准可能会发生改变。 咳嗽症状积分：由日间症状评分和夜间咳嗽症状评分构成。目前中国咳嗽指南推荐的评价标准根据患者咳嗽的频率和对日常生活、夜间睡眠的影响程度将咳嗽症状赋分为0～3分。 表1
赖克方教授团队制定了一种较新评分表——简易咳嗽程度评分表（CET）[2]。它以问卷的形式对患者的咳嗽严重程度进行评估，具有可靠、有效、敏感的特点。CET包括了对患者日间咳嗽程度、夜间咳嗽对睡眠的影响、咳嗽的剧烈程度、咳嗽对日常生活及心理的影响5个条目。研究证实CET具有很好的重测信度与反应效度，与VAS评分、咳嗽生活质量问卷有良好的相关性。推荐CET用于咳嗽严重程度及其对健康影响的简易评估。 表2
咳嗽生活质量测评方法：包括普适性量表和特异性量表。 普适性量表包括疾病影响量表（SIP）、简明36项健康问卷（SF-36）、圣乔治呼吸问卷（SGRQ）、哮喘生活质量量表（AQLQ）。 特异性量表包括咳嗽特异性生活质量量表（CQLQ）、莱切斯特咳嗽问卷（LCQ）、慢性咳嗽影响程度量表（CCIQ）。各问卷均表现出良好的信度、效度及反应度，在系统评价咳嗽程度和疗效过程中逐渐显示其重要作用。 （2）客观咳嗽评估工具包括咳嗽频率监测、咳嗽敏感性检查。 咳嗽频率监测是对患者一定时间内发生的咳嗽频次、强度及其特征所进行的客观记录和分析，是客观评估咳嗽病情及疗效观察的理想方法。由于患者的主观耐受性的影响，咳嗽频率不一定与患者自我感知的咳嗽严重程度成正比。 目前利用咳嗽监测仪对咳嗽频率进行监测已普通用于欧美国家的临床研究。这可以对患者24h内每次单声咳嗽进行自动分析，然后临床医师根据咳嗽监测结果对患者的咳嗽程度进行评估。在我国，咳嗽监测仪尚在研发之中。 咳嗽敏感性检查可用于疗效判断和咳嗽机制的研究，赖克方教授对咳嗽敏感性的评估做了重点介绍。 咳嗽敏感性的介绍 咳嗽敏感性的定义 咳嗽敏感性是指机体在接受外界（化学、机械、物理）刺激作用时，产生咳嗽的敏感程度。正常的咳嗽敏感性在气道异物清除过程中起着重要作用。然而异常的咳嗽敏感性（增高或降低）可以导致呼吸系统疾病的产生。 咳嗽敏感性的评估方法 咳嗽反射敏感度的评估方法可以分为机械性刺激法和化学物激发法。 机械性刺激 机械性刺激主要是指通过振动气道诱发咳嗽，其重要原理是机械振动可引起介导咳嗽的气道感受神经受体（RAR）出现形态改变。如2011年Jones的研究[3]提示机械性刺激可诱发特发性肺纤维化患者出现咳嗽；2020年赖克方教授和陈如冲教授团队的一项研究[4]通过刺激外耳道诱发咳嗽反应在，揭示了不同病因的慢性咳嗽病人均存在一定比例的阿诺德神经反射。 化学刺激 化学刺激咳嗽反射敏感性测定的方法主要是通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气雾溶胶颗粒，刺激气道相应的咳嗽感受器，诱发产生咳嗽，并以诱发一定咳嗽次数的激发物浓度等指标判断咳嗽反射敏感性。 临床上应用最广泛的为化学物质激发的咳嗽敏感性检测，主要反映特定的外周化学感受器介导的咳嗽反射。常用于激发咳嗽的化学物包括辣椒素、丙烯基异硫氰酸酯AITC（TRPA1）、柠檬酸、酒石酸、乙酸、甘露醇。其中辣椒素重复性好，安全性好，是目前最为广泛使用的激发剂。辣椒素定量吸入咳嗽激发试验评估咳嗽敏感性的指标主要包括C2/C5（吸入后咳嗽达2次/5次或以上时，终止实验，该浓度则是其咳嗽敏感性的阈值），其中C5较常用；其它指标包括诱发最大咳嗽反射次数的浓度Emax，诱发最大咳嗽反射浓度的半数浓度ED50。这些指标有其各自的优缺点，我们可以根据具体的研究进行选用。 咳嗽敏感性增高或降低 咳嗽敏感性增高 咳嗽敏感性增高即咳嗽高敏感性，是指对低水平的化学、物理或机械刺激产生持续、过度的咳嗽，这些刺激因素平常不引起咳嗽或仅引起一过性、自限性的咳嗽。咳嗽高敏可通过客观手段进行评估，如机械刺激或化学刺激介导的激发试验。2009年赖克方教授的一项研究[5]结果提示不同病因的慢性咳嗽患者咳嗽敏感性明显升高，这些患者对异味和冷空气等表现出高度敏感。 表3
此外，赖克方教授团队的一项豚鼠隧道暴露试验[6]结果表明汽车尾气暴露可引起豚鼠咳嗽敏感性增高，主要表现为自发性咳嗽和柠檬酸刺激的咳嗽敏感性增加。这些豚鼠肺组织的病理则提示中-重度的炎性细胞浸润伴周围组织水肿及中度支气管上皮脱落。 咳嗽敏感性降低 正常的咳嗽反射在保护宿主防御误吸及肺部感染中起着重要作用，当咳嗽反射存在缺陷，无法行使正常防御机制，吸入性肺炎的几率便会增加。通过检测咳嗽敏感性的变化，可以预测潜在的肺炎发生风险。如反复发生肺炎的患者咳嗽敏感性明显降低；咳嗽敏感性降低更会使中风患者、帕金森患者吸入性肺炎的发生率明显升高。 小结 1.慢性咳嗽的评估包括咳嗽程度、咳嗽评分、咳嗽频率监测、生活质量问卷、咳嗽敏感性检测等方法。 2.化学刺激、机械刺激等多种方法可用于评估咳嗽敏感性，辣椒素咳嗽激发试验当前最为常用。 3.咳嗽高敏感性是慢性咳嗽的重要病理生理与临床特征。探讨咳嗽高敏感性的发生机制与分子靶点对慢性咳嗽的治疗具有重要意义。 参考文献 共6篇 [1]赖克方,慢性咳嗽[M].2版.北京:人民卫生出版社,2019. [2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2021)[J].中华结核和呼吸杂志,2022,45(1):34. [3]Jemn RM,et aL.Cough.2021 Apr 10:7:2 [4]Mai M.Chen R.et al.Chest.2020,158(1)264-271. [5]赖克方,陈如冲,林玲,等.不同病因慢性咳嗽临床特征的诊断价值[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):418‐421. [6]Deng J,Chen F,Lai Y,et al.Lack of additional effects of long‐term,low‐dose clarithromycin combined treatment compared with topical steroids alone for chronic rhinosinusitis in China:a randomized,controlled trial[J].Int Forum Allergy Rhinol,2018,8(1):8‐14. 仅供医学人士参考 |
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