早读 | 高血压用药这么多，不同类型该如何优选？

高血压用药

高血压是临床常见病，目前常用降压药物主要是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂等。

ARB、ACEI、CCB、利尿剂和β受体阻滞剂5大类降压药物对高血压者均可临床获益。研究显示：

• ACEI降低高血压者总心血管事件风险的幅度最大，其次为二氢吡啶类CCB、利尿剂、ARB及β受体阻滞剂；

• 利尿剂降低心血管死亡风险的幅度最大，其次为ACEI、二氢吡啶类CCB及ARB；

• ACEI、利尿剂可有效降低全因死亡风险；

• 与β受体阻滞剂相比，CCB降低主要心血管事件、卒中和心血管死亡风险。
  

分类	药物	作用特点及注意事项
肾素‑血管紧张素系统抑制剂（RASI）	ACEI/ARB	①可降压，通过改善冠状动脉血供、降低心肌耗氧量而缓解心肌缺血、预防严重心血管事件（如死亡、心肌梗死或再梗死），并显著减少包括终末期肾病（ESRD）、血清肌酐水平翻倍和eGFR下降50%的复合肾衰竭事件风险，还减少微量白蛋白尿、大量白蛋白尿，改善心肾脏预后，同时降低主要不良心血管事件（MACE）、心衰发生风险及心血管死亡与全因死亡风险，显著降低有卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史的高血压者的卒中复发风险，对糖脂代谢无不良影响。目前ARB虽未能显著降低卒中复发，但对不能耐受ACEI的高血压合并卒中者仍可考虑ARB。 ②可引起干咳、高钾血症、低血压、肾功能下降及诱发急性肾功能不全、血管性水肿等。若血钾>5.5mmol/L、出现少尿或血肌酐较基线水平升高>30%或eGFR下降>25%，排除其他原因后，需考虑减量或停用RASI。禁用于双侧肾动脉狭窄、高钾血症（>5.5mmol/L）者。单侧肾动脉狭窄（RAS）在监测尿量、电解质及血肌酐基础上推荐RASI。孤立肾或单功能肾者可谨慎使用RASI。不推荐ACEI与ARB 联合，以免致低血压、高钾血症、肾功能恶化等。
ARNI	沙库巴曲缬沙坦	①可作用于肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统（RAAS）和利钠肽系统，可利尿、利钠、舒张血管、拮抗RAAS、改善代谢紊乱等，能控制血压、改善心血管病预后，改善肾功能与心力衰竭。 ②可引起高钾血症、低血压、肾功能损害、血管性水肿等。禁用于双侧肾动脉狭窄、有血管神经性水肿病史、eGFR<30mL/（min·1 . 73m2）、症状性低血压（收缩压< 90mmHg）重度肝损害（Child-Pugh分级C级）、胆汁性肝硬化和胆汁淤积者。
CCB	二氢吡啶类CCB：如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平；非二氢吡啶类CCB：如维拉帕米、地尔硫䓬	①可降压，通过改善冠状动脉血供、降低心肌耗氧量而缓解心肌缺血、预防严重心血管事件（如死亡、心肌梗死或再梗死），并降低稳定性冠心病者全因死亡、心血管事件风险，抗心绞痛、抗动脉粥样硬化、解除冠脉痉挛，且在卒中一级预防中证据充分，降压作用不受高盐饮食影响，对代谢无不良影响。 ②可引起踝部水肿、头痛、齿龈增生、面色潮红等。非二氢吡啶类CCB可抑制心脏传导功能，禁用于合并心衰、房室传导阻滞、严重心动过缓者。
β受体阻滞剂	如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛	①可降压，通过改善冠状动脉血供、降低心肌耗氧量而缓解心肌缺血、预防严重心血管事件（如死亡、心肌梗死或再梗死），其对高血压者临床结局的改善效果较其他降压药物差，不建议为一线初始降压药物。对心率偏快、交感神经兴奋的高血压者可考虑β受体阻滞剂降压。 ②可影响糖脂代谢，引起低血压、心动过缓、房室传导阻滞、外周血管痉挛、肢端发冷等。严重心动过缓、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、哮喘、严重的外周动脉闭塞疾病、心率＜50次/min、伴有坏疽危险的严重外周血管疾病者禁用。
利尿剂	排钾利尿剂：袢利尿剂、噻嗪类利尿剂	①可降压，能显著降低有卒中或TIA病史的高血压者的卒中复发风险，改善心力衰竭。 ②可引起电解质失衡、高尿酸血症、低血压等。痛风者禁用。
	保钾利尿剂/盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：如螺内酯、依普利酮	①可降压，减少心血管事件，能抗心律失常、防止心肌纤维化，降低慢性心力衰竭者的病死率。eGFR≥45ml·min-1·1.73m-2，血钾<4.5mmol/L的难治性高血压者，推荐螺内酯（20-40mg/d）为第4种用药。中重度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）合并难治性高血压者，建议使用MRA，其可能通过减少水钠潴留而减轻OSA的严重程度。 ②可致高钾血症、肾功能不全等。禁用于高钾血症、肾衰竭者。

高血压	降压药物
无临床合并症的高血压初始降压	推荐ACEI、ARB、CCB和利尿剂为一线初始降压药物。也有少数推荐β受体阻滞剂为初始降压药物。
高血压合并冠心病	有心绞痛症状者推荐首选β受体阻滞剂、CCB。有心肌梗死病史者推荐首选β受体阻滞剂、ACEI/ARB。对ACEI不耐受者可选用ARB。
高血压合并心衰	①高血压合并射血分数降低的心衰（HFrEF）者，推荐ARNI替代ACEI/ARB为首选用药。β受体阻滞剂、MRA和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂联用也是基本治疗方案，可降低血压和心衰住院率、改善预后。 ②高血压合并射血分数保留的心衰（HFpEF）者，推荐RASI，其可在控制血压同时，改善心血管预后，ARNI/ARB/ACEI可为首选用药。SGLT-2抑制剂可显著改善HFpEF 者预后，MRA可改善高血压合并HFpEF者左心室舒张功能，也推荐联用。
高血压合并卒中	既往有卒中或TIA病史的高血压者，推荐ACEI、利尿剂或ACEI+利尿剂。若以上药物不适用或效果不佳，可选用CCB或ARB。既往有卒中或TIA病史的高血压者，不推荐β受体阻滞剂为一线降压药物。
高血压合并2 型糖尿病	推荐首选ACEI/ARB控制血压，建议优选SGLT-2抑制剂或胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂治疗，SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂对心血管及肾脏有保护作用。SGLT-2抑制剂可减少肾脏对葡萄糖和钠的重吸收，可降糖、降压，可能引起泌尿道生殖道感染。GLP-1受体激动剂可降糖、减重、改善血脂等，可能引起胃肠道反应。
CKD首选降压	推荐RASI为有微量白蛋白尿和蛋白尿的CKD者降压治疗的首选药物。RASI可作为无微量白蛋白尿及蛋白尿的CKD者降压治疗的首选药物。
联合降压的高血压	建议优先选用单片复方制剂（SPC），SPC建议优先选用RASI+CCB或RASI+利尿剂组合。ACEI/ARB与CCB联用可更好地改善高血压者的代谢功能和肾功能。
对伴发焦虑、抑郁的高血压	可考虑合用降压药物和抗焦虑、抑郁药物。5-羟色胺再摄取抑制剂如艾司西酞普兰，对血压的影响较小，对心血管病者相对安全。

参考文献：

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