【病例报告】脑桥背盖部梗死致双眼水平凝视障碍伴双侧面瘫1例

文章来源：中华神经科杂志, 2022,55(8) : 872-876

作者：李小艳 鲍雨枫 刘志蓉 董毅

摘要

核间性眼肌麻痹主要影响眼球的水平运动。一个半综合征是由于一侧脑桥背盖部病变，引起患侧眼球不能内收外展，对侧眼球不能内收、可以外展，但伴水平眼震的综合征。目前已有文章陆续报道了“八个半综合征”“九个综合征”“十三个半综合征”等。对一个半综合征系列的快速识别有助于临床医生进行精确定位和临床决策。我们现报道1例由于脑桥背盖部病变致双眼同时不能内收外展伴双侧周围性面瘫的病例，以提高大家对脑桥区的解剖定位以及受累表现异质性的认识。

脑桥被盖部病变在临床并不常见，可导致复杂的眼球运动障碍表现，包括复视、凝视麻痹及核间性眼肌麻痹等，特征性的表现具有临床定位意义。其中核间性眼肌麻痹主要影响眼球水平性同向运动，病变主要位于脑干的内侧纵束（medial longitudinal fasciculus）。核间性眼球麻痹（internuclear ophthalmoplegia，INO）又分为前核间性眼肌麻痹、后核间性和一个半综合征（one and a half syndrome）。一个半综合征最早被报道于1967年，由Fisher^［1］命名，指的是一侧脑桥背盖部病变，引起的患侧眼球既不能内收也不能外展，对侧眼球不能内收、可以外展，但伴水平相眼震。孤立的一个半综合征相对少见，常伴随其他神经缺失症状，从而延伸出复杂的“一个半综合征”谱系^［2］（表1^{［3, 4, 5, 6, 7, 8, 9］}）。脑桥被盖部双侧病变可导致双侧眼球内收外展均受限，表现为眼球正中位固定，既往报道中此型患者常伴有意识障碍，提示预后不良^［10］。我们现报道1例由双侧脑桥被盖部梗死致双眼正中位固定及双侧面瘫的轻症患者，以便于临床医生了解脑桥梗死的临床异质性，提高诊疗水平。

临床资料 患者男性，57岁，因“头晕伴视物旋转23 d”于2021年9月8日收入浙江大学医学院附属第二医院神经内科病房。患者于23 d前（2021年8月16日）早上睡醒后出现头晕，伴视物旋转，伴全身冒汗、恶心呕吐，呕吐物为非喷射性胃内容物，另有视物模糊、视物双影，无四肢无力或感觉异常，躺下后稍缓解。当天下午症状逐渐加重，出现口角歪斜、咧嘴受限伴口齿不清，双眼水平运动障碍，遂就诊于桐乡市第一人民医院急诊。2021年8月17日查头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示脑干异常信号：考虑“脑梗死”（图1A、B）。遂予阿司匹林100 mg/d抗栓治疗，阿托伐他汀每晚20 mg降脂稳定斑块治疗，丁苯酞静脉点滴改善侧支循环，二甲双胍及瑞格列奈降血糖。住院后于2021年8月22日复查头颅MRI，提示脑桥背盖部急性梗死灶（图1 C、D）。经对症治疗后患者诉头晕，视物双影症状较前好转后出院。患者仍遗留轻度讲话口齿不清，眼球水平运动障碍，现为求进一步诊疗来我院。

图1 脑桥梗死患者头颅及颈部影像学检查结果（A~D的使用已经获得桐乡市第一人民医院授权许可）。A、B：2021年8月17日患者头颅弥散加权成像（DWI）提示脑桥背盖部中线位置急性梗死灶（箭头）；C、D：2021年8月22日患者头颅DWI提示脑桥背盖部急性梗死灶高弥散下降（箭头）；E、F：2021年9月11日患者头颅DWI可见病灶大部分消散；G：2021年9月11日患者头颅磁共振血管成像提示颅内血管未见明显异常；H：2021年9月12日患者颈部CT血管成像提示两侧颈总-颈内动脉起始处管腔内对称性膜样结构，颈内动脉蹼首先考虑

Figure 1 Imaging findings of head and neck of the patient showed an acute infarction at tegmental pontine on August 17, 2021(A, B) and August 22, 2021(C, D) but nearly disappeared on September 11, 2021 (E, F). G: Brain magnetic resonance angiography showed the intracranial vessels were normal on September 11, 2021. H: On September 12, 2021, neck CT angiography indicated that there was a symmetrical membrane-like structure in the lumen at the beginning of the common carotid internal carotid artery on both sides, and the internal carotid artery web was considered firstly. A-D had been authorized by the First People′s Hospital of Tongxiang

患者既往体健，患高血压病6年，规律服用降压药，自诉血压控制良好。住院后发现糖尿病，予二甲双胍及瑞格列奈片降血糖。吸烟30年，约每日20支，现未戒烟，偶饮酒。入院后体格检查：意识清楚，精神可，高级皮质功能正常，双瞳孔3 mm，等大等圆，对光反射灵敏，听力正常，双眼内收外展困难，上下视可，双侧额纹变浅，上抬费力，双眼睑闭合无力，右侧明显，双侧鼓腮不能，双侧鼻唇沟浅，左侧稍明显，露齿困难，面部浅感觉正常，伸舌居中，悬雍垂无偏斜，言语稍含糊，抬头肌力Ⅴ级，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，四肢腱反射 ，双侧深浅感觉无特殊，双侧病理征阴性（图2）。患者脑梗死诊断明确，考虑高血压、糖尿病、吸烟及年龄等危险因素，入院后行脑梗死病因学筛查，颅底磁共振成像（MRI）薄层平扫见脑桥中央异常信号，考虑陈旧性腔隙性梗死可能；右侧桥臂异常信号，考虑陈旧梗死或脱髓鞘；脑桥微出血考虑。头颅磁共振脑血管成像（MRA） 弥散加权成像未见明显异常（图1E~G）。2021年9月12日颈部CT血管造影（CTA）提示两侧颈总-颈内动脉起始处管腔内对称性膜样结构，颈内动脉蹼首先考虑（图1H）。考虑患者脑桥梗死位置，建议进一步行基底动脉增强MRI筛查脑桥分支血管病变，患者表示拒绝。患者住院期间继续抗栓、降脂、改善侧支循环治疗，症状逐步改善，左侧面颊部存饭及咧嘴现象改善，头晕及口齿不清进一步好转，因此出院。出院后2个月随访，目前患者讲话口齿清，无面瘫，无面颊部存饭现象，但双眼球仍相对固视。

图2 脑桥梗死患者双眼水平相内收外展困难，上下视尚可，眼睑闭合不全，右侧明显，双侧额纹浅，露齿时鼻唇沟浅，左侧稍明显（该图的使用已获得患者的书面知情同意）

Figure 2 The patient showed an acute infarction at tegmental pontine having difficulty in adduction and abduction in the horizontal level of both eyes, while vertical eye movements were intact. The patient also showed bilateral peripheral facial paralysis (The informed consent of these pictures was obtained from the patient)

讨论

本例患者表现为双侧眼球不能外收内展，上下视物可，同时患者双侧额纹变浅，眼睑闭合不全，双侧鼻唇沟变浅，鼓腮漏气，符合双侧周围性面瘫表现。头颅MRI提示双侧脑桥旁正中梗死，双侧脑桥被盖部浅部并向深部延伸，导致双侧面神经损害，其横断面解剖结构见图3A。目前尚无类似表现被报道。既往1例患者除表现为双侧面瘫及双侧眼球水平相运动障碍外，尚伴有皮质脊髓束受累表现^［11］。

图3 脑桥横断面解剖图及控制眼球活动的解剖环路图（为本文作者所绘制）。A：脑桥被盖部梗死部位横断面的神经核团位置示意图，黄色代表该患者的梗死区域；B：眼球水平运动环路解剖图。眼球运动环路依赖于视神经、动眼神经、滑车神经和外展神经以及通过内侧纵束进行投射的神经元间通路之间的精确协调。矩形框代表损害部位

Figure 3 Schematic diagram of pontine infarction and horizontal eye movement circus (drawn by the authors of this article). A: Schematic diagram of the location of nerve nuclei on the tegmental pontine infarction. Yellow box represents the damaged regions of the patient. B: Schematic diagram of horizontal eye movement circus. The rectangular gray box represents the damaged regions

涉及眼球水平运动的脑区有2个，一个位于额中回后部，称为皮质侧视中枢；一个位于脑桥部，称为脑桥侧视中枢。皮质侧视中枢发出神经纤维支配对侧脑桥侧视中枢，即脑桥旁正中网状结构（paramedian pontine reticular formation，PPRF）。当两者或连接通路受损时，均会导致眼球水平运动障碍。如图3，脑桥侧视中枢发出的一条纤维支配同侧的外展神经核，而外展神经核包括两类截然不同功能的神经元：一类是外展神经运动神经元，它的轴突直接支配同侧外直肌，使得同侧眼球外展；另一类是外展神经中间神经元，它的轴突交叉至对侧，汇聚为内侧纵束，支配动眼神经核的内直肌亚核，从而支配内直肌，使得对侧眼球内收。所以，PPRF同时控制同侧眼球的外展和对侧眼球的内收运动，从而形成眼球水平共轭运动。如果一侧的PPRF或外展神经核受损，则眼球无法向病侧注视，表现为病侧水平注视麻痹。若双侧受损，则双眼既无法内收又无法外展。如果一侧内侧纵束受损，可引起前核间性眼肌麻痹，即同侧眼球不能内收，对侧眼球外展时伴有眼震。

引起INO的病因众多，炎症、脑血管病、肿瘤、感染、代谢、中毒及免疫介导等均可引起INO表现。其中约38%的病例是由脑血管疾病引起，34%的病例由多发性硬化引起^{［12, 13］}。多发性硬化多为双侧发病（约占73%），是45岁以下INO患者的最常见病因^［12］。脑血管疾病多为单侧发病（占87%~93%），年龄普遍大于60岁，主要由缺血性梗死引起^［12］。除了年龄较大，这些患者还普遍存在脑血管高危因素。在脑干梗死导致的INO患者中，多数患者常伴有其他临床表现，如感觉障碍、构音障碍、步态不稳及周围性面瘫。正常情况下，脑桥一侧的血供来源于基底动脉分支，正常的双侧分支是对称的。但在一些患者中，脑桥血管存在变异，单侧脑桥旁动脉供应双侧脑桥被盖，因此当一侧血管阻塞时，就会导致双背侧梗死。本患者可能存在这种血管变异，但很可惜颅脑MRA未能显示出细小分支的解剖结构。

INO的预后情况差异很大。相对孤立的缺血性INO的预后总体良好，据报道大约79%的患者在平均2.25个月后复视消失^［14］，还有一项研究结果表明所有患者均在1个月内症状消失^［15］。但另外一项研究纳入缺血性INO伴相关神经系统体征的患者，其预后相对较差，仅35%~40%的INO患者得到缓解^［16］。本例患者从发病至今已有3个月，眼肌麻痹症状仍未好转，但面神经症状已经恢复，可能是由于患者病灶较大且合并双侧面瘫。故该患者的预后情况需要更长的随访得以明确。

参考文献略