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为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）精神，按照《山西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的实施意见》（晋政办发〔2021〕103号）规定，山西省医疗保障局会同省财政厅、省卫生健康委联合印发了《职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》（晋医保发〔2022〕12号），将于2023年1月1日起在全省全面实施统一的职工基本医疗保险普通门诊统筹制度（以下简称“职工医保门诊统筹”）。 参加山西省职工医保且有医保个人账户的参保人员，因治疗常见病、多发病在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，以及在定点零售药店门诊处方外配购药发生的符合规定的药品费用，由职工医保统筹基金按规定支付。在一个自然年度内，在职职工门诊统筹年度最高支付限额为1800元。 参保职工（含退休人员）在三类收费价格及以下收费类别、二类收费价格、一类收费价格定点医疗机构就诊，门诊统筹起付标准分别为30元/次、50元/次、80元/次。 在职职工在一类收费价格、二类收费价格、三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，统筹基金支付比例分别为50%、55%、60%。 门诊统筹待遇支付向退休人员适当倾斜，年度最高支付限额比在职职工高200元，同级别医疗机构统筹基金支付比例比在职职工高5个百分点。 参保职工在定点医疗机构门诊就医所需用药无法满足时，可持定点医疗机构外配处方在门诊统筹定点零售药店购药，发生的符合规定的药品费用也可享受门诊统筹报销，起付标准、基金支付比例按开具处方的定点医疗机构级别执行。 实施职工医保门诊统筹制度，将增强我省职工医保门诊共济保障功能，完善参保职工常见病、多发病门诊保障机制，进一步提高我省参保职工门诊保障待遇水平，切实减轻医疗费用负担。 |
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