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CHIP CHIP（Complex Higher Risk Indicated Patient）是一类病变复杂、高风险、具有介入指征但外科治疗缺少相应策略的重症患者，临床中因迫于该患者群体风险过高而普遍遵循保守治疗，患者死亡率居高不下。 现今随着循证医学和PCI技术的不断精进，介入手术的成功率大幅提升，PCI血运重建成为改善患者预后的重要措施。临床实际中，高危PCI挑战性巨大，本文汇总临床常见的PCI高危因素及诊治策略，以飨读者。 高龄 1. 临床特点 高龄患者具有复杂的临床特点，包括病变程度重、类型复杂、常伴有弥漫性及钙化病变、合并多种疾病(如肾衰竭、卒中、肿瘤等)。这些特点在不同程度上影响着临床预后。
2. PCI适应症和操作要点 高龄稳定性冠心病患者PCI的适应证基本相同，可做参考，但要注意该类人群病情的复杂性。是否实施PCI要权衡手术对个体患者的利弊及与其他治疗方式相比较的疗效差异，尤其要评近期疗效和远期疗效。大于80岁的患者，在总体身体状况不佳的前提下，多考虑近期疗效，PCI的治疗策略以手术安全、缓解症状和改善生存质量为主。 最常选用的手术策略是仅处理缺血罪犯相关血管(单支或双支血管病变)，其次是分阶段处理多支病变血管，仅有少数多支血管病变患者适应一次性完全性血运重建术。由于高龄患者PCI并发症风险应采取相应措施预防并发症的发生，比如抗栓药物的剂量和种类选择手术保等都应详尽考虑，尽量做到个体化。 糖尿病 1. 流行病病学及临床特点 2型糖尿病患者心血管事件发病率是非糖尿病患者的4~6倍；接受冠脉重建的患者中，糖尿病患者占 15%~25%；ACS入院患者中占 20%~30%，心源休克中占30%以上；75%的需住院的糖病患者以及80%死亡的糖尿病患者是由于合并心血管病变所致。 糖尿病并发冠心病的患者冠脉血管病变表现为多支、多处、弥漫性、血管纤细等特点。胰岛素依赖型冠心病患者常合并有微血管病变，且血管的脆性较高。
2. 血管重建策略 糖尿病患者冠脉血管重建需考虑两点： 1）治疗策略：针对某一患者的多支、多处复杂病变，是否需要完全性血运重建还是选择非完全性血运重建? 2）临床效果的评估：要从近期和远期疗效来考虑介入与搭桥哪种重建策略更佳？远期不良心血管事是否增加？ 因此，针对糖尿病患者在制订策略时，要考虑多种因素，主要包括临床状况、冠脉解剖特点以及左心室功能。另外，还有一些影响重建策略的临床因素，如是否合并瓣膜病、胸部疾病等，这些因素都会影响患者是否能否承受开胸手术、围术期并发症以及疗效。 对比剂肾病与肾功能不全 慢性肾功能不全的患者冠心病发病率高但临床症状不典型，多支病变、左主干病变发病率与肌酐清除率降低成反比，肾功能不全是手术后死亡和心血管事件的独立预测因子。在行血管造影的过程中，对比剂可诱发或加重某些患者的肾功能不全。
1. 定义及流行病学 对比剂肾病(CIN)指在没有其他原因的情况下，对比剂给药后新发生的肾功能不全或原有肾功能不全加重，基础血肌酐(SCr)升高>25%或绝对值升>0.5mg/dl。通常在使用对比剂后24~48小时发生，3~5天血清肌酐达到峰值，多数在7~10天恢复正常。 当肌酐绝对值增加 0.3mg/ml 以上伴少尿，则称为急性肾损伤(AKI)。高危人群如有肾功能不全、糖尿病病史患者，CIN的发生率可达40%~50%。 2. 临床表现 表现为一过性尿检异常（轻度蛋白尿、颗粒管型、肾小管上皮细胞管型等）及尿酶升高、尿渗透压降低、尿糖阳性排泄增加等，多表现为非少尿型急性肾衰竭，因造影后2~5天忽略检查尿及肾功能时易造成漏诊，多数肾功能可于7~10天恢复，部分需短暂透析维持，其发生率不超过2.6%。其中，25%~30%可留有肾功能损害后遗症，10%需长期透析治疗。 3. PCI适应证 临床实践证明，肾功能不全的冠心病患者行PCI是安全有效的，但中度以上的肾功能不全患者PCI术后长期预后仍不佳。目前建议对ACS+肾功能不全患者和 CABG高风险患者优先考虑PCI 治疗。 肾功能不全患者血管病变多为多支或复杂病变，单纯球囊扩张长期预后不佳，裸金属支架植人后近期和长期的无心脏事件生存率不及药物涂层支架。因此，对PCI患者应选药物涂层支架。 急性心梗合并心源性休克 1. 临床特点 即使早期完全血运重建、急心肌死合并心源性休克患者仍然有相当高的死亡率，使用IABP者预后会有所改善。
2. 适应证 指南建议小于75岁的ST段抬高或左束支阻滞心肌梗死的患者，梗死后36小时内出现心源性休克，在休发发生后的18时内都应积极行血运重建，并建议使用IABP辅助治疗。 对于无血运重建能力的医院，IABP支持联合早期溶栓，然后迅转运到有能力行血运重建术治疗的医院是合适的选择。 3. 治疗策略的选择 在PCI过程中，主要处理梗死相关冠脉血管，但如果发现非梗死相关血管的病变会明显影响到患者的血流动力学稳定，也需要同时对非梗死相关动脉行PCI，以力求达到充分的血运重建。 尽管急诊PCI对于高龄心肌梗死合并心源性休克患者受益较小，但对于年龄大于75岁，既往体质较好且能接受PCI者，仍建议早期行血运重建。 如果术者技术条件允许，建议测量非梗死相关血管的血流储备分数（FFR），有助于术者明确对非罪犯血管是一次性还是分次进行干预。 血液病 1. 临床特点 特发性血小板减少性紫癜(ITP)是无明显外源性病因引起的血小板减少，是一类较为常见的出血性血液病。此类人群中动脉粥样硬化的发生率较低，ITP患者行介入治疗成功的报道不多。
2. PCI操作要点 此类患者行PCI需注意穿刺部位尽量选择桡动脉或尺动脉，便于压迫止血。如果选用股动脉，尽量做到一针成功，避免多次穿刺造成对血管过多的损伤，术后压迫止血亦需较常人更长的时间。 如血小板计数过低，预防性输注大剂量丙种免疫球蛋白可起到预防出血作用而血栓形成副作用罕见，推荐在围术期静脉应用。 参考文献： [1] 冠状动脉球囊成形术与支架植入术操作规范（2022年版） [2] 龚艳君,霍勇. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)解读[J]. 中国心血管病研究,2019,17(12):1057-1061. [3] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)[J]. 中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400. |
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