动脉粥样硬化性缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作合并冠心病的诊治

动脉粥样硬化是一种多见于中老年的慢性进展性疾病，累及心血管时主要表现为冠状动脉硬化性心脏病（CHD，简称冠心病）或冠状动脉疾病（CAD），包括稳定性冠心病和急性冠脉综合征（ACS）；累及脑血管时则主要表现为动脉粥样硬化性缺血性脑卒中（亦称动脉粥样硬化性脑卒中或动脉粥样硬化性脑梗死）或短暂性脑缺血发作（TIA）。临床上两者同时并存亦为常见，与未合并CHD者相比，合并CHD的缺血性脑卒中（IS）患者多数病情更严重，死亡风险更高，预后更差。

故本文针对《动脉粥样硬化性缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作合并冠心病诊治中国专家共识（2022）》进行分享，以期提高其临床诊治水平，改善患者的心、脑功能障碍及其预后。

动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD病因分类

依据IS/TIA、CHD的肯定（潜在）病因及其临床特点，将动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD按相关性分为脑‑心综合征（BHS或CCS）、ACS相关IS/TIA、动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存三大类，其病因分类及其发病机制之概述见表1。

表1 动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA合并CHD的病因分类及其发病机制

注：ACS为急性冠脉综合征；IS为缺血性卒中；TIA为短暂性脑缺血发作；CHD为冠心病；PCI为经皮冠状动脉介入治疗；CABG为冠状动脉旁路移植术

动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的诊断

动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的诊断流程包括4个部分：

（1）确诊动脉粥样硬化性IS/TIA；

（2）确诊CHD；

（3）做出病因学分型；

（4）排除其他疾病。

一 动脉粥样硬化性IS/TIA的诊断

1.动脉粥样硬化性IS的诊断

（1）可有动脉粥样硬化危险因素或系统性动脉粥样硬化证据；

（2）表现为急性发病的局灶性或全面性神经功能缺失；

（3）头颅CT/MRI显示脑梗死灶直径>1.5 cm，脑动脉成像证实有相应脑动脉有粥样硬化易损斑块或狭窄>50%；或头颅CT/MRI显示穿支动脉供血区孤立梗死灶，高分辨MRI证实供血动脉有粥样硬化斑块堵塞了穿支动脉开口。

2.动脉粥样硬化性TIA的诊断

（1）可有动脉粥样硬化危险因素或系统性动脉粥样硬化证据；

（2）突发局灶性脑或视网膜功能障碍，符合颈动脉或椎‑基底动脉系统缺血表现，一般在24 h内（多数不超过1 h）完全恢复，可反复发作；

（3）头颅MRI弥散加权成像（DWI）未发现相应急性脑梗死证据；高分辨率MR血管壁成像、计算机断层扫描血管成像（CTA）等脑血管影像检查证实责任血管有粥样硬化易损斑块或狭窄>50%。

二 CHD的诊断

根据CHD常见类型将其分为稳定性CHD和ACS两大类。

1.稳定性CHD的诊断：参照《稳定性冠心病诊断与治疗指南》。

2.ACS的诊断：参照《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》。

三 动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的病因学分型

1.CCS的诊断需符合以下标准：

（1）既往无心脏病史；

（2）确诊的急性IS，诊断标准：

①急性起病；②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24 h以上；④排除非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。

（3）具有以下任意一条的继发性心脏损害表现：

①心电图改变，包括ST段抬高或压低、T波改变和QT间期延长等；

②超声心动图显示的心功能障碍，如左室舒张功能不全、室壁运动异常、左室射血分数降低；

③实验室检查发现外周血清标志物水平的升高，包括肌钙蛋白和B型利钠肽（BNP）。

2.ACS相关IS/TIA的诊断要点

（1）有危险因素[如继发于急性心肌梗死（AMI）的心源性休克和心功能不全]；

（2）确诊的ACS，分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和不稳定型心绞痛；

（3）表现为动脉粥样硬化性IS/TIA的典型临床症状，且与ACS发病间隔≤4周；

（4）符合动脉粥样硬化性IS/TIA的MRI和MR血管壁成像特点；

（5）静脉血可呈高凝状态：高D‑二聚体水平，蛋白C和S缺乏，V因子Leiden突变和凝血酶原基因变异等；

（6）除外其他疾病。

3.动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存

动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存的诊断要点：

（1）确诊的动脉粥样硬化性IS/TIA；

（2）确诊的CHD；

（3）两者发病间隔>4周；

（4）除外其他疾病。

四 风险评估

危险分层对指导动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的治疗和减少复发与死亡极为重要，当做出诊断后仍无法明确其病因时，应立即对患者的发病风险进行评估。

鉴于目前尚缺乏可靠的进行危险分层之依据，故采用美国临床内分泌学家协会和美国内分泌学院关于综合性2型糖尿病管理共识声明中推荐的标准，不同危险分层见表2。

表2 动脉粥样硬化性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作合并冠心病的危险分层

注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL‑C为低密度脂蛋白‑胆固醇；DM为糖尿病；CKD为慢性肾脏病；HeFH为杂合子家族性高胆固醇血症；ACS 为急性冠脉综合征。a糖尿病诊断：典型糖尿病症状+随机血糖≥11.1 mmol/L，或+空腹血糖≥7.0 mmol/L，或+口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L，或+糖化血红蛋白（HbA1c）>6.5%；b采用 Framingham 风险评分法确定 10 年风险；c主要的独立危险因素是高 LDL‑C 血症（≥1 300 mg/L）、多囊卵巢综合征、吸烟、高血压（血压≥140/90 mmHg或接受高血压药物治疗，1 mmHg=0.133 kPa）、低高密度脂蛋白‑胆固醇（HDL‑C）血症（<400 mg/L）、冠心病家族史（男性，一级亲属年龄<55岁；女性，一级亲属年龄<65岁）、CKD 3/4期、有冠状动脉钙化的证据，且男性≥45岁或女性≥55岁。如果患者HDL‑C水平增高，则减去1个危险因素

动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的治疗

一 急性期治疗

1.CCS

推荐意见：

（1）监测心脏功能和血压的变化，前者包括心电图、心肌酶谱、BNP、N末端B型利钠肽前体以及超声心动图等检查（C级水平，Ⅰ级推荐）。

（2）积极纠正脑血管病（C级水平，Ⅰ级推荐），具体参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）》。

（3）保护心脏功能，针对性地处理高血压、心律失常、急性心功能障碍（C级水平，Ⅰ级推荐）（图1）。

图1 脑‑心综合征的管理流程图

2.ACS相关IS/TIA

推荐意见：

（1）治疗方案的选择应基于治疗实施的紧迫性和时机、患者个体特征、心脑血管闭塞部位以及就诊医疗单位专业水平（C级水平，Ⅰ级推荐）。

（2）对于同时出现IS和AMI的患者，以适当剂量的阿替普酶（rt‑PA）静脉注射，然后进行经皮冠状动脉介入（PCI）和支架置入术（如有必要）是合理的（Ⅰ级推荐，B级水平）。

（3）对于同时出现IS和AMI的患者，在出现基底动脉闭塞或NSTEMI时，机械取栓优先于PCI（C级水平，Ⅱb级推荐）。

（4）ACS一旦诊断明确，建议尽早行PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG），尤其是那些同时合并TIA或视网膜缺血症状，而无AIS者（C级水平，Ⅱb级推荐）。

3.动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存

➤既往有CHD病史的脑卒中

推荐意见：

（1）对于出现AIS并有过去3个月内心肌梗死病史的患者，如果近期MI为NSTEMI或者STEMI（累及右室或下壁心肌），静脉注射rt‑PA治疗是合理的（C级证据，Ⅱa级推荐）。

（2）对于出现AIS并有过去3个月内CHD病史的患者，如为STEMI且累及左前壁心肌或稳定性冠心病，静脉注射rt‑PA治疗可能是合理的（C级证据，Ⅱb级推荐）。

（3）多数情况下推荐采取静脉溶栓‑血管内机械取栓桥接治疗模式，也可视情形（如有静脉溶栓禁忌时）直接机械取栓（C级证据，Ⅱa级推荐），具体的治疗流程基本参照《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南（2018）》。

（4）针对有静脉注射rt‑PA禁忌证的AIS患者，且CHD病情平稳，经慎重选择后可在发病后6 h内进行动脉溶栓，作为介入取栓失败的补救治疗（C级证据，Ⅱb级推荐）。

（5）对于近期6个月内发生TIA或非致残性IS合并同侧颈内动脉中重度狭窄（≥50%）的患者，如果围手术期死亡和脑卒中复发风险<6%，且CHD病情平稳，推荐适时进行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架成形术（CAS）治疗，CEA或CAS治疗的选择应依据患者个体化情况，如无早期再通禁忌证，可在发病2周内进行手术（C级证据，Ⅱa级推荐）。

（6）对于IS或TIA伴颅外椎动脉狭窄（狭窄率50%~99%）的患者，如果经最佳药物治疗仍有症状复发，且CHD病情平稳时，则可考虑支架置入术（C级证据，Ⅱb级推荐）。

➤既往有脑卒中病史的CHD

指南意见：

（1）对于年龄>70岁的，有TIA或IS、颈动脉杂音或左主干疾病病史者，建议在CABG前行颈动脉超声或影像学［CTA、磁共振血管成像（MRA）、MR血管壁成像］筛查，以便患者能更好地了解合并颈动脉疾病使其CABG手术的相关风险增加（C级证据，Ⅱa级推荐）。

（2）CABG前6个月内有IS或TIA史，颈动脉狭窄率为50%~99%的患者应考虑分期或同期颈动脉干预（CAS或CEA）治疗（B级证据，Ⅱa级推荐）。

（3）对于在过去6个月内有IS或TIA史且颈动脉狭窄率为50%~99%的患者，应考虑分期或同期CEA+CABG，而不是CAS+CABG（B级证据，Ⅱa级推荐）。

（4）对于6个月内出现同侧视网膜或大脑半球缺血症状的颈动脉狭窄率>80%的患者，在心肌血运重建手术前或同期进行颈动脉血运重建治疗（CEA或CAS）且有抗栓塞保护措施是合理的（C级证据，Ⅱa级推荐）。

（5）治疗方案的选择应依据患者情况个体化（图3），当心脏和脑同时存在梗死情况时，需要心脏团队（包括内、外），血管外科和神经团队（包括神经介入）多学科共同决策，找出主要矛盾，来决定优先处理心血管病还是脑血管病，尽可能使用微创技术（如PCI或CAS）（C级证据，Ⅰ级推荐）。

（6）对于过去6个月内有IS或TIA史且颅外段椎动脉狭窄率为50%~99%的患者，或可在心肌血运重建手术前或同期进行支架置入术（C级证据，Ⅱb级推荐）。

4.围手术期治疗

➤药物治疗

推荐意见：

根据血运重建的干预方式，可分为以下几种情况：

（1）PCI+CAS：PCI的抗栓治疗强于CAS，推荐参照单纯PCI的抗栓治疗（B级证据，Ⅱa级推荐），具体参照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》，但需要注意替格瑞洛的出血风险。

（2）PCI+择期CEA：治疗前后长期维持DAPT，CEA术后根据情况可适当加用鱼精蛋白（B级证据，Ⅱa级推荐）。

（3）CEA+CABG：推荐对于CEA+CABG的患者围手术期均应用阿司匹林抗血小板治疗，一般情况下不需要停药（B级证据，Ⅱa级推荐）。

（4）CAS+CABG：

①同期CAS+CABG：不存在间隔期，抗栓策略相对明确，推荐CAS术前应用抗血小板治疗（阿司匹林，100 mg/d）≥2 d，CABG术前应用普通肝素，术后应用低分子肝素抗凝（100 U/kg，1次/12 h）3 d，尽早恢复阿司匹林（100 mg，1次/d）+氯吡格雷（75 mg，1次/d）≥3个月，阿司匹林终身服用；

②分期CAS+CABG：抗栓策略为CAS术前阿司匹林（100 mg，1次/d）+氯吡格雷（75 mg，1次/d）≥3 d，CABG术前停用氯吡格雷（择期CABG，术前≥5 d停用；紧急CABG，术前>1 d停用），CABG术前应用普通肝素，术后应用低分子肝素抗凝（100 U/kg，1次/12 h）3 d，尽早恢复阿司匹林（100 mg，1次/d）+氯吡格雷（75 mg，1次/d）≥3个月，其后阿司匹林（100 mg，1次/d）终身服用（A级证据，Ⅱa级推荐）。

➤血压管理

推荐意见：

（1）术前降压目标<140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以不加重或诱发心、脑缺血症状为前提。CAS或CEA术后连续监测血压24~48 h，开始2~4 h内每15 min测量血压1次，如血压趋于平稳，30~60 min测量血压1次，血压维持应低于术前，最佳维持血压100~130/60~80 mmHg（C级证据，Ⅱa级推荐）。

（2）降压药物视病情情况个体化，包括ACEI（不能耐受者可用ARB替代）、β‑受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂（C级证据，Ⅱa级推荐）。

➤心率管理

推荐意见：

（1）血运重建术前建议心率维持在50~80次/min，术后24~48 h内连续心电监测心率，并根据心率情况逐步调整控制心率药物（C级证据，Ⅱb级推荐）。

（2）可视情形选择阿托品或β‑受体阻滞剂（优先选用短效药物）治疗（C级证据，Ⅱb级推荐）。

二级预防治疗

推荐意见：

应积极给予控制血压、抗血小板/抗凝治疗，控制血糖、强化降脂治疗以及生活方式改变，后者包括饮食（地中海饮食、减少钠盐摄入），戒烟，限制酒精饮用，控制体重，适当的体力活动等（Ⅰ级推荐，C级证据）。

三 康复治疗

推荐意见：

（1）在病情稳定的情况下应尽早开始IS的康复治疗，对轻到中度神经功能障碍者可在发病24 h后进行床边康复、早期离床期的康复训练，包括坐、站、走等活动（C级证据，Ⅱa级推荐），具体参照《中国脑卒中早期康复治疗指南》。

（2）针对稳定性CHD以及接受了PCI或CABG治疗的ACS患者，应在多学科指导下实施以合理运动为基础的心脏康复治疗（A级证据，Ⅱa级推荐），具体参照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》和《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》。

参考文献：

[1]中华医学会老年医学分会老年神经病学组，北京神经科学学会血管神经病学专业委员会，动脉粥样硬化性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作合并冠心病诊治中国专家共识编写组.动脉粥样硬化性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作合并冠心病诊治中国专家共识（2022）[J]. 中华医学杂志，2022，102（45）：3569-3580.

[2]中国各类主要脑血管病诊断要点2019[J].中华神经科杂志，2019（09）：710-715.

[3]彭斌，吴波.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志，2018，51（09）：666-682.

编辑 | 澹台依然审校 | 董晓慧