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导言 踝关节骨性关节炎（OA）是一种慢性疾病，影响约1%的世界人口，估计发病率为每10万居民30例，相当于所有普通OA患者的2%至4%。尸体、放射学和临床研究表明，踝关节骨性关节炎远不如膝关节和髋关节骨性关节炎常见，有症状的膝关节骨性关节炎是踝关节骨性关节炎8至9倍，全膝关节置换比踝关节融合术和关节置换术加起来大约多24倍。虽然传统上早期踝关节OA对患者的临床影响和功能限制并不被认为特别相关，但它在晚期会使人极度虚弱，并对生活质量产生与严重髋关节OA、晚期肾衰竭和充血性心力衰竭相似的影响。 与髋关节和膝关节OA不同，原发性踝关节OA不是最常见的病因，只有7-9%的病例是特发性OA，13%继发于其他原因（类风湿性关节炎、血色病、血友病或骨坏死）。因此，占所有病例75-80%的主要病因是创伤性因素（创伤后踝关节OA），踝关节区域（踝、胫骨远端、距骨等）骨折是62%病例的原因，其余16%是由于慢性韧带不稳定，特别是那些影响踝外侧副韧带（一些作者称之为韧带性踝关节OA）。踝关节不稳定增加了踝关节的接触应力，导致软骨退化，最终导致踝关节OA。
鉴于其主要的创伤后病因，踝关节OA患者往往比下肢其他退行性关节疾病患者更年轻（18-44岁）。他们还遭受更快的功能丧失，在发病后10-20年发展到踝关节OA的晚期，尽管临床研究表明，继发于踝关节骨折的初始退行性改变在创伤后12-18个月内发生。 胫距关节软骨的病理生理学特点虽然踝关节经常受伤，但临床相关的踝关节OA比其他负重关节少见;这可能是由于踝关节软骨的特定解剖学、生化和生物分子特性 。踝关节软骨在人体所有透明软骨的单位面积上受到最大的力（分别为500 N/350 mm2，而髋关节或膝关节每1100 mm2或1120 mm2受到的力相同）。此外，踝关节的负荷分布与其他关节（例如膝盖）不同，这意味着压缩力分布在更大的区域。因此，踝关节软骨（1-1.62毫米）比膝盖软骨（1.69-2.55毫米）薄。从生物学上讲，踝关节软骨被认为比膝关节软骨具有更大的自我修复能力。由于水和蛋白聚糖含量较高，它具有更高的刚度和更低的渗透性。此外，细胞外基质更致密，从而提高了其承载能力并降低了其对机械损伤的敏感性。还表明，踝关节的软骨细胞在代谢上比膝盖更活跃，并且对合成代谢因子（例如成骨蛋白-1和II型胶原蛋白的C-前肽）表现出更大的反应，从而上调软骨合成。踝关节软骨对分解代谢介质如纤连蛋白和白细胞介素-1β也不太敏感，这些介质是抑制胶原合成的因素。近几年来，在关节炎踝关节的滑液中已经证明了生化改变，特别是在某些细胞因子如基质金属蛋白酶的浓度中，并且在慢性OA中已经鉴定了许多关键标记物（聚集蛋白聚糖和BMP-7，两者都随着OA的进展而增加）。相比之下，高水平的BMP-2与良好的临床功能和OA相关影像学变化的低体征相关。 鉴于所有这些原因，踝关节中的关节软骨比膝关节或髋关节的软骨更不容易退化，但当应力和力分布不对称时，如关节骨折、伴随撞击的损伤或承重轴错位，踝关节中的关节软骨极易受到损伤。这些因素可以解释踝关节OA和创伤事件史之间的高度相关性。 临床评估临床诊断基于具有机械特征的关节痛的存在，伴有或不伴有关节积液和/或畸形，以及活动能力丧失，特别是踝关节背屈。疤痕是常见的，因为常伴有手术史。其他临床症状包括腿部肌肉萎缩和步态障碍。影像诊断基于负重前后和侧位常规x光片（CR），以及后足力线视图，如Saltzman位片。使用CR在早期阶段可能很难诊断OA，因为该技术经常低估疾病的严重程度，因此可以利用先进的三维（3D）成像，例如CT，特别是MRI，来提供软骨损伤点的数量、位置和大小的更准确的图像。较新的MRI模式，如T2标测技术，也已被测试用于踝关节OA的早期诊断，这些技术已被证明在评估手术后修复组织的质量方面更有用。近年来，单光子发射CT（SPECT-CT）的使用越来越受欢迎，为解剖信息增加了OA或软骨病变活动的细节。新一代SPECT-CT扫描允许对局灶性退行性病变进行精确定位。SPECT-CT的敏感性可归因于其检测软骨下代谢骨活动增加的能力，这可以在临床症状出现之前检测早期退行性改变，因此它在踝关节OA的早期阶段特别有帮助。此外，它还可用于定义不同阶段的多个关节的OA，以及对密切相邻结构（如距舟关节和距下关节）的病理进行不一致的临床评估。近年来，负重CT扫描的出现和发展使得在生理、站立和负重条件下对踝关节OA以及相关的足和踝关节的踝上和踝下畸形有了更好的3D理解。 分期最著名的是Takakura-Tanaka分期，它定义了四个阶段，并且在临床上很重要，因为作者根据踝关节退化的等级建立了关节保留手术的限制。Claessen等人在2016年进行的一项有趣的研究，评估了三种不同的放射学分期系统（Van Dijk、Kellgren-Lawrence和Tanaka），并得出结论，它们都不是可靠的决策工具或建立创伤后踝关节OA预后的工具。
踝关节骨性关节炎分期 踝关节骨关节炎治疗治疗包括三方面： 1.保守治疗； 2.保留关节的外科手术； 3.牺牲关节的外科手术。
保守治疗无论踝关节骨关节炎的程度如何，都应首先尝试保守治疗至少 6 个月，以评估其有效性。有多种治疗方案可以结合起来，以减轻踝关节OA的体征和症状。 患者教育告知患者与OA发生/进展相关的可改变危险因素非常重要。肥胖（体重指数≥30.0公斤/米2）与功能障碍的风险增加有关，被认为是膝关节OA最可改变的危险因素，也是与肌肉骨骼疾病的发生和进展相关的因素。此外，减肥可以减轻OA引起的疼痛。患者应避免诱发或加重OA的生活习惯，例如高强度运动或上下楼梯，并建议在必要时使用手杖或手杖。 饮食尽管尚未对踝关节进行专门研究，但代谢综合征和2型糖尿病与OA发病或进展的风险相关。因此，建议改变OA患者饮食中的脂质，因为已经表明，从富含脂肪的鱼或鱼油补充剂中摄入更多的长链ω-3脂肪酸可以改善OA患者的疼痛和功能。降低血液胆固醇水平和增加富含维生素K的食物的摄入也有利于OA，维生素K在骨骼和软骨的矿化中起着重要作用。另一方面，维生素D补充剂的影响和疗效目前在OA的治疗中存在争议。关于饮食与OA的关系，最近的一项系统综述强调了所谓的地中海饮食对改善总体健康的重要性，但无法证明这种饮食在预防或改善OA症状方面的长期疗效。 物理治疗加强稳定踝关节的肌肉组织、定期进行伸展运动和局部冷疗是一些最重要的措施。随着踝关节骨关节炎的进展，它会导致日常生活活动的早期下降，因此建议患者寻求物理治疗的支持也是必不可少的。 鞋类选择步态模式可以通过穿着单摇杆鞋底鞋来改善，单摇杆鞋底鞋已经显示出在步态的蹬地阶段不仅从脚跟而且从踝关节卸载压力。 矫形器和鞋垫矫形器治疗旨在通过保持正确的排列和限制行走时脚踝的活动性来减少疼痛，以减少脚踝的机械负荷。踝足矫形器对不稳定或错位的患者有效。关于使用带有外侧或内侧楔形鞋垫治疗内侧或外侧胫骨骨关节炎，文献中的大多数研究都研究了楔形鞋垫对膝关节骨关节炎的影响，只有一项临床试验评估了在踝关节间隙宽度使用外侧楔形鞋垫的影响，没有发现临床影响。 药物治疗对乙酰氨基酚（扑热息痛）传统上被用作一线镇痛药；然而，这种药物治疗OA的疗效是有争议的，可能并不优于安慰剂。美国风湿病学会/关节炎基金会质疑对乙酰氨基酚单药治疗OA的效果，仅建议对其他止痛药有禁忌症的患者短期使用。局部非甾体抗炎药（双氯芬酸贴剂、布洛芬乳膏等。）是安全的选择，应被视为非药物措施的补充。有几项系统综述支持使用局部NSAIDs缓解疼痛和改善与OA相关的身体功能，其结果优于安慰剂。局部辣椒素已被证明对治疗膝关节骨关节炎有效，并可被视为踝关节骨关节炎的替代治疗方法，取代局部非甾体抗炎药。应考虑使用口服非甾体抗炎药，如环氧化酶（COX）-2抑制剂，特别是当对乙酰氨基酚、局部非甾体抗炎药或辣椒素对控制踝关节OA症状无效时。虽然OA相关症状的临床改善有限，但对大多数患者来说，疼痛控制通常大于对乙酰氨基酚。这组药物有助于缓解疼痛和炎症，但随着患者产生耐受性，其有效性会降低。应谨慎使用，因为长期使用已被证明会导致胃肠道、肾脏和心血管副作用。使用阿片类药物（曲马多、吗啡、羟考酮等）在文献中很少，其使用与副作用和毒性有关，尤其是在老年人中，以及依赖性风险增加。目前，其口服和透皮形式的使用要么被禁用，要么仅被接受为三线治疗。也可以使用治疗OA的对症缓效药物，如氨基葡萄糖、硫酸软骨素和双醋瑞因。OA降低关节内透明质酸的浓度，透明质酸具有抗炎、止痛、润滑和减震的特性。氨基葡萄糖可以缓解症状，因为它作为硫酸软骨素形成的底物，硫酸软骨素反过来刺激滑膜产生透明质酸。尽管有研究表明氨基葡萄糖和软骨素在减轻膝关节OA疼痛方面优于安慰剂，但这些积极作用的证据仍有争议，不同的国际组织不建议广泛使用。 关节内注射治疗 透明质酸 关节内注射踝关节骨关节炎是可耐受和有效的，在疼痛、僵硬、功能和满意度方面产生快速的临床改善，同时也减少了对镇痛药的需求。在大多数研究中，在注射后长达6个月观察到显着改善，而在其他研究中，效果被认为持续长达18个月。 皮质 类固醇它们提供持续 4 至 8 周的短期症状缓解。根据现有证据，它们应保留用于高级别OA的持续性疼痛，每年最多注射三到四次，因为对关节软骨的损害作用。 富血小板血浆最近的研究似乎表明，富血小板血浆（PRP）疗法在减轻疼痛方面比透明质酸更有效。Mei-Dan等人研究了在28周随访期间，关节内透明质酸与PRP注射在30例距骨骨软骨病变患者中的疗效。他们发现PRP组的患者报告疼痛更少，功能更好。Angthong 等人观察到疼痛改善，注射PRP后平均随访16个月，MRI研究没有显示任何放射学改善。Repetto等人报告说，每周注射一次PRP一个月可有效延迟踝关节OA患者的手术适应症。 间充质干细胞大多数研究都是基于它们在膝关节中的使用，并且在踝关节中的证据很少，这种疗法的主要问题仍然是剂量产生的偏倚，获得细胞的部位，获得的细胞数量以及递送群体的特征，因为没有标准程序可以回答这些问题。尽管它们代表了生物处理选项中的一个有前途的领域，但它们在OA中的使用仍然存在争议。 最近，Boffa等人发表了一项荟萃分析，以评估支持关节内注射治疗从距骨骨软骨病变（OLT）到OA的踝关节病变的安全性和有效性的证据。纳入了24项研究（21项针对OA，3项针对OLT）关于透明质酸（HA）、富血小板血浆（PRP）、生理盐水、甲泼尼龙、A型肉毒杆菌毒素（BoNT-A）、间充质干细胞和增生疗法。作者支持关节内治疗踝关节OA和OLT的安全性，因为HA是独特的关节内治疗，有一些证据表明踝关节OA的治疗效果优于安慰剂。 保留踝关节的手术治疗关节镜下踝关节清理术它在踝关节OA的治疗中起的作用相对有限，因为它主要局限于有OA早期征兆的病例。它减轻了疼痛并改善了具有踝前撞击症状的患者的功能，包括骨和软组织撞击，并且在切除关节内游离体方面非常有效。如果有局部骨软骨病变，在进行软骨修复技术时也可以证明有用。因此，在精心挑选的病例中，关节镜检查可以延缓疾病进展并延迟后续手术干预的需要。诊断性关节镜检查最近在决定是否进行关节保留或关节牺牲手术的决策方面占据了重要地位。 踝关节牵张术或踝关节分离术它包括在胫骨和距骨之间植入固定或铰接的外固定器，同时单独或与其他关节技术（软骨成形术、骨软骨钻孔、微骨折、透明质酸或PRP注射等）结合对踝关节施加牵张力。它主要适用于患有晚期创伤后踝关节OA的年轻患者（45岁以下），没有力线改变，以及仍有活动能力的患者。外固定器应保持在原位至少3个月，以获得对软骨的有益效果。在最初的5年中，该技术已被证明在减少高达70%的病例的疼痛方面是有价值的；然而，结果会随着时间的推移而下降，这种改善只是假设性的，因为研究没有发现任何证据表明关节牵张会导致明显的软骨再生。 踝关节周围的截骨术这是唯一普遍接受的保留关节手术。截骨术适用于踝关节力线不良的情况（高达70%的创伤后踝关节OA表现为踝关节内翻）；其基本原理是将力传递轴从关节损伤最严重的部分转移到损伤最小的部分，并且在踝关节上方（踝上）、该关节线下方（踝下）或两者都进行截骨术。它已被证明可减轻70%至75%病例的疼痛，甚至推迟了关节融合术或全踝关节成形术（TAA）等明确手术的需要。截骨术的主要适应症是胫距关节中至少有50%健康软骨的不对称OA，这应通过术前MRI或术中关节镜检查来确认。该手术有一般禁忌症和特殊禁忌症。其中，一般禁忌症包括急性或慢性感染（伴或不伴骨髓炎）、严重循环功能不全和神经病。具体禁忌症为全关节严重OA和患者反对术后非负重方案和康复。关于踝上截骨术的限制存在一些争议。Tanaka等人建议3B期踝关节骨关节炎不再是保留关节手术的候选，因为获得的结果很差，更倾向于选择踝关节融合术或置换关节成形术。内翻畸形可以通过内侧开口楔形截骨术或外侧闭合楔形截骨术来治疗，前者是最常用的选择。外翻踝关节畸形更常见的矫正方法是进行内侧闭合楔形截骨术结合腓骨截骨术。在关节内内翻或外翻不对称OA的病例中，关节外技术的结果较差，复发率较高。在这种情况下，已经描述了胫骨的倾斜关节内截骨术（称为plafondplasty），显示出低复发率、术后疼痛的显著缓解、功能改善和退化过程的可能减缓。另一个相关的点是治疗畸形愈合的踝关节骨折。Reidsma等人研究表面大多数患者报告良好或极好的结果，表明重建手术对大多数患者有效，并且有益的效果可在手术后持续长达27年。
牺牲踝关节的手术治疗 这在晚期终末期OA（Takakura-Tanaka分期中的3B和4阶段）或保踝手术失败后的病例。 全踝关节置换术（TAA）在过去的十年中，TAA手术已经发展成为踝关节融合术的替代方法。这些包括患有原发性、创伤后和炎性关节炎的成年患者，他们有中度或重度疼痛、活动能力丧失和相关踝关节功能丧失。先前有后足融合或邻近关节有明显关节炎变化的患者也被认为是置换的良好候选人。直到几年前，TAA的适应症还非常严格，但随着时间的推移和最新设计的引入，它们变得更加灵活。目前的适应症包括终末期OA（创伤后、炎症等）患者、久坐不动的生活方式、老年人（目前55岁以上）、功能要求低、关节活动度保留。当有对侧踝关节融合术或同侧主要骨关节炎或邻近关节（特别是距下关节和距舟关节）的先前融合时，TAA的适应症也被广泛接受，因为保留的TAA运动可以防止进一步退化，同时提供同等的疼痛缓解。与TAA相关的并发症从13.5%到54.5%不等。包括浅表和深部感染、伤口裂开、术中和术后骨折（主要是踝部骨折）、无菌性松动、聚乙烯骨折、术后疼痛、僵硬、异位钙化、骨囊肿、软组织撞击、神经血管病变和深静脉血栓形成等，其中许多可能需要再次手术。另一方面，TAA有一些绝对的禁忌症，如活动性感染、主要外周动脉疾病、Charcot神经关节病或不健康/低质量的软组织覆盖。相对禁忌症包括吸烟、病态肥胖、踝关节强直、年龄较小（50岁以下，有争议）、严重下肢排列不良、距骨缺血性坏死（50%以上）和骨质疏松症。与全膝关节和全髋关节置换术不同，在严重力线不良畸形的情况下，可能需要骨和软组织重新纠正力线来恢复更正常的机械轴。虽然年龄本身是一个需要考虑的重要因素，但已经发表的研究表明，在中期，踝关节置换对50岁以下的患者至少与50岁或以上的患者一样有效。
踝关节融合术（AA）传统上，关节融合术是终末期踝关节OA的首选治疗方法。目标是实现稳定、无疼痛和植物性足部，这是具有高功能要求的体力活动患者的首选技术。它可以通过使用不同入路（自体腓骨移植的外侧经腓骨、前内侧和前外侧有限切开或经典前方入路）和不同类型的接骨术（前钢板、侧钢板、双钢板、交叉螺钉等）的常规开放技术进行。虽然这是众所周知的经典技术，但主要关注的是邻近关节的过载和骨不连。相邻关节过载是正常的，因为这些关节特别负责补偿踝关节运动的缺失。因此，距下和距舟骨关节炎通常发生在踝关节融合术后，尽管后者并不总是具有临床意义。尽管已经描述了一系列禁忌症，但关节镜下AA已成为软组织因既往手术而状况不佳的患者的首选技术或金标准治疗方法（这在踝关节OA中非常常见）。各种研究比较了开放和关节镜下融合；虽然它们提供相似的骨不连率和融合时间，但住院时间较短。
踝关节融合术的适应证
踝关节融合术的禁忌症
踝关节融合术的理想位置
关节镜下踝关节融合术的禁忌症
三关节融合术的适应症
全踝关节置换术与踝关节融合术比较Veljkovic等人比较了238例患者（88例TAA，100例开放融合和50例关节镜融合），并报告了相似的临床和功能结果。Shih等人发表了一项荟萃分析，其中他们没有发现通过TAA和AA治疗的患者在疼痛，功能，力线和满意度方面有任何显着差异。尽管不可否认的设计改进和TAA的使用和适应症的增长，AA仍然是全世界最常见的终末期踝关节OA手术，因为仍然关注植入物存活和TAA学习曲线。对结局的其他研究为OA患者的踝关节置换手术的表现提供了支持，但大多数作者同意，在选择TAA手术的患者时，对患者的仔细评估是重要的。在这方面，Krause等人发表了一篇综述，概述了TAA在主要和次要标准方面的决策过程。在为患者选择合适的手术时，年龄，关节炎的原因，畸形，不稳定，踝关节运动和邻近的关节关节炎都被认为是主要考虑因素。一般来说，TAA和AA都与中期疼痛减轻和类似的功能结局有关。与 AA 相比，TAA 的主要问题是再手术或翻修手术的发生率更高，而 AA 的主要问题是相邻关节超负荷和步态改变。撇开这些问题不谈，TAA在步态模式正常化，邻近关节超负荷减少，生活质量和功能明显改善方面似乎优于AA。 距骨体置换术在过去的 5 年中，人们对全距骨假体的开发特别感兴趣 ，这表现为距骨缺血性坏死、距骨骨折固定失败和晚期踝关节 OA。尽管许多研究表明其功能优于部分距骨假体，但仍需要进行长期研究以确定其长期疗效。 双极同种异体移植物设计的想法是用新鲜的全同种异体移植物（用螺钉固定在胫骨远端和距骨上）替换踝关节，这是一种新颖而复杂的手术。临床结局差异很大，2015年的一项系统评价证明，尽管结果看起来很有希望，但由于缺乏统计结果和不一致的结论，很难确定在治疗踝关节关节炎方面的优越性。 文章来源：DOI: https:///10.1530/EOR-21-0117 |
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