超声诊断学：胃肠道疾病的超声诊断

胃肠道疾病的超声诊断 内 容 l 正常胃肠道超声相关解剖 l 胃肠道的超声检查方法 l 常见胃肠道疾病的超声表现 l 病例分析 空肠解剖及钡餐 回肠解剖及钡餐 胃肠三大主流检查的特点 胃十二指肠扫查方法示意图 本门短轴及长轴本门短轴及长轴 胃窦十二指肠切面胃窦十二指肠切面 胃壁的层次 1：胃粘膜层 2：粘膜下层 3：肌层 4：浆膜层 5：胃腔 正常胃壁厚度约3-5mm 小儿、新生儿幽门肌层厚度小儿、新生儿幽门肌层厚度4mm 成人幽门肌层厚度6mm 正常胃内液体排空时间需1小时 肠管声像图特点 肠管回声有三种表现：肠管回声有三种表现： 充盈像：充盈像：肠管内充满混有气体的肠内容物，形成杂乱的声反射，后方有 声影，大量游离气体可形成强回声，并有多重反射； 肠管收缩像：肠管收缩像：收缩的肠管形成低回声环，管腔形成强回声核心； 肠积液像：肠积液像：肠管内有大量液体积存，表现 为管状无回声区，并可见到小肠皱 襞或结肠袋 肠壁厚度肠壁厚度：十二指肠肠壁厚度4mm 小肠3mm 结肠3-5mm 十二指肠十二指肠 右伴结肠右伴结肠 横结肠横结肠降结肠降结肠 A：回肠：回肠 B：空肠：空肠 A B 胃疾病的主要超声表现 胃溃疡 l 胃溃疡是消化道最常见的疾病之一。 l 临床上常表现为上腹部节律性、周期性疼痛，往 往伴有反酸、嗳气、食欲不振等非特异性症状。 l 胃溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层。 l 多位于胃小弯和胃窦部 胃溃疡超声表现特征 l 1胃壁局限性增厚呈低回声，厚度一般1.5cm， 增厚最大范围一般5.0cm。 l 2其粘膜面出现凹陷，凹陷形态尚规整，边缘 对称，不随蠕动变化而消失。 l 3凹陷部胃壁层次模糊，凹底光滑，表面附增 强光斑，部分溃疡可显示“强圈征”。 胃溃疡 l 胃体后壁小溃 疡 l 胃壁局限性增 厚，5.0cm，厚度1.5cm，胃腔狭窄，胃 蠕动跳跃、减弱或消失。 l 据进展期胃癌的不同类型，超声图象一般可分为肿块 型、溃疡型和浸润型。 l 胃癌可发生周围及远处转移 l 残胃癌 （1 1）肿块型：）肿块型：结节状或不规则蕈伞，肿瘤部位胃壁增 厚破坏 （2 2）溃疡型：）溃疡型：增厚胃壁内膜面不规则凹陷，基底部宽 大不光滑（常25mm），口小，边缘不规则隆起呈 “火山口”样 （3 3）浸润型：）浸润型：胃壁大部分或弥漫性不规则增厚， 10mm，呈“皮革胃”表现，胃壁僵硬， 正常胃壁结构消失，可见“假肾”或“靶环”征 转移：淋巴结转移、直接扩散、血行转移 Case1 84岁，男性，反酸岁，男性，反酸 嗳气嗳气 贲门癌伴胃食管返流贲门癌伴胃食管返流 M 65岁，胃窦癌胃腔狭窄岁，胃窦癌胃腔狭窄 溃疡型胃癌 l 胃窦前壁溃疡灶 l 局部胃壁层次破坏， 侵犯浆膜层，浆膜 线中断。 l 为同一患者，胃大部切除术标本 l 箭头示溃疡型胃癌 浸润型胃癌 l 黑箭头示：胃 底弥漫浸润型 胃癌 l LN：周围淋巴 结转移 l ST：胃 LN ST 诊断与鉴别诊断 早期胃癌，与胃炎、部分性活动性胃溃疡鉴别 典型进展期胃癌，溃疡性胃癌需与良性溃疡鉴别 良性溃疡良性溃疡恶性溃疡恶性溃疡 溃疡大小一般大小常较大（大于2.5cm） 溃疡形状半圆形凹陷状，光滑，口底一致火山口状,凹陷不规则,口小,底大 溃疡底部平滑，回声高不平整 周缘胃壁隆起,对称,回声较高,均质,一般小于 15mm 隆起,不对称,回声减低,不均质,多数大于 15mm 黏膜皱襞溃疡周围呈放射状显示黏膜”纠集征”有中断现象 胃壁蠕动可正常病变处呈僵硬状，蠕动消失 有无转移无有 l 良性肿瘤中最常见 少数发生癌变 l 起源于胃壁肌层，呈卵圆形或球行向胃腔突起，2-4cm， 甚至达10-20cm l 50岁以上多见，肿块小无症状，肿块较大或办发溃疡， 可产生胃部压迫或上消化道出血症状 l 声像图表现声像图表现 局限性肿物，圆球型、哑铃状或不规则 位于胃上部，单发，大小约5cm以内 低回声，界清，内回声均匀，无明显包膜 部分表面伴溃疡凹陷 胃平滑肌瘤 超声声像图分型 腔内型 多见，位于粘膜下，向腔内生长，粘膜凸起，连 续性完整 壁间型 肌层肿物同时向腔内外生长，腔内粘膜层隆起， 腔外浆膜层外凸 腔外型 少见，肿物主要向腔外生长，浆膜面膨出明显， 但连续性完整，粘膜面无明显膨出，胃腔变形不明显，易 误诊为肝脾肿瘤 胃平滑肌瘤 （腔内型） 胃平滑肌瘤 （壁间型） l 胃窦后壁肌层内低 回声肿块，边界清 晰，内回声不均 l 粘膜层及浆膜层清 晰完整 胃平滑肌瘤（腔外型） v胃体后壁低胃体后壁低 回声肿块，回声肿块， 边界清晰，边界清晰， 向胃腔外突向胃腔外突 出出 胃体、窦部局限性肿物 胃平滑肌肉瘤 常大于5cm，形态不规则，表面不光滑，内回声强 弱不均，有多发无回声区，生长迅速 腔内型与胃息肉鉴别 后者起自粘膜层，基底带蒂，呈 中等偏强回声，随胃蠕动而移动 与肿块性胃恶性淋巴瘤鉴别 后者起自粘膜下层，内部 呈均匀性弱回声，生长迅速，预后差 胃癌 起自粘膜层，呈浸润型生长，分布不规则，当 出现表面溃疡，鉴别困难 诊断与鉴别诊断 幽门梗阻 常见病因常见病因： 1.幽门部位的炎症、粘膜充血、水肿、痉 挛收缩； 2.溃疡引起的粘膜下纤维化，形成疤痕性 狭窄； 3.肿瘤阻塞 胃内容物部分或全部潴留 声像图表现声像图表现： （1）空腹时可见胃内有大量液性无回声区，并有大小不等 的点状及斑片状回声漂浮其中。 （2）幽门管腔内径狭窄变细，胃壁运动亢进或消失，在胃窦 部常见到胃逆蠕动。 （3）胃窦部肿瘤引起的梗阻，可见到肿瘤为实质性低回声区， 并呈局限性隆起，幽门管狭窄变形。 诊断与鉴别诊断 严重者，胃腔扩张，大量液体潴留，幽门管无开放征象容易诊断。 1.急性胃扩张 胃腔显著扩张，位置可抵盆腔，有大量气液内容 物存留，无蠕动波或微弱，扩张胃壁菲薄，可显示明显扩张的 十二指肠球部 2.胃内异物 较大异物位于胃窦部易误诊为幽门梗阻，回声强， 后伴声影，改变体位可移动 3.十二指肠癌 极少见，十二指肠降部多见，肠壁明显增厚隆起， 内回声不均，多数患者伴CBD及MPD扩张征象 其他辅助检查其他辅助检查 （1）X线检查 （2）胃镜检查 （3）盐水负荷试验 先将胃内存积的内容物抽吸干净，然后于35分钟内 注入生理盐水700ml，30分钟以后再吸出胃内盐水。若抽 出不及200ml，说明无幽门梗阻；若抽出超出350ml以上， 则认为有梗阻存在 Case 女，28d 喷射样呕吐，进行性加重 纵断面呈纵断面呈“宫颈征宫颈征”横断面呈横断面呈“靶环征靶环征” 超声描述：胃窦幽门部胃壁呈弥漫性对称性环状增厚，以肌层低回声为主，分布均 匀，横断面呈“靶环征”，周缘为均质的低回声环，中央为强回声区，纵断面呈 “梭形”或“宫颈征”，壁厚约6mm，显示长径约23mm，幽门管腔狭窄，胃腔内可见 气体强回声反射；十二指肠球部显示不清 考虑：先天性肥厚性幽门狭窄 先天性肥厚性幽门狭窄 本病是婴儿时期原因不明的胃幽门肌层肥厚造成的胃幽门不全 性梗阻的外科疾病。是婴儿器质性呕吐最常见的原因之一，发病率约 为1/3000,以男婴多见，占80%，也是最早采用手术治疗成功的小儿外 科疾病 病因病理病因病理 本病的病因众说不一，多数认为是幽门肌间神经丛减少 神经节细胞发育不正常或退行性变所致；也有认为与遗传有关 病理主要是幽门环肌肥厚增大，幽门增大呈纺锤状（橄榄形）， 幽门管变窄并增长，胃腔逐渐变大；胃蠕动增强，以致幽门管部分被 推入十二指肠球部，使十二指肠粘膜反折，恰似“子宫颈样”改变 临床表现临床表现 典型症状为出生后13周 开始进行性呕吐，呈喷射状，呕 吐物不含胆汁。多数患儿右上腹 可触及橄榄大小、稍活动、似软骨硬度的肿物 声像图表现声像图表现 1、胃窦幽门部胃壁呈弥漫性对称性环状增厚，以肌层低回声为主，分布均 匀。其横断面似“靶环征”，周缘为均质的低回声环，中央为强回声区；纵 断面呈“梭形”或“宫颈征” 2、增厚胃壁厚度大于0.5cm，长度大于2.0cm 3、幽门管腔明显变窄，呈狭长的强回声带，胃内容物通过受阻，胃体腔 可扩张，内可见较多的潴留物回声。胃蠕动增强，并可见逆蠕动。十二指肠 球部常不易显示 诊断与鉴别诊断 根据发病年龄、临床表现及特殊性声像图表现， 诊断不难 要与幽门痉挛和先天性十二指肠梗阻鉴别，前 者解痉药物排除，后者无幽门增厚的声像图特征 对不典型的病例，需结核X线钡餐检查 结肠癌和直肠癌 病理和临床表现病理和临床表现 胃肠道常见恶性肿瘤，以直肠、乙状结肠及直肠乙状结肠曲 部最为常见 肉眼观分：巨块型 溃疡型 狭窄型 浸润和转移：直接扩散、淋巴、血行转移及腹腔种植等 主要临床症状：1.便血； 2大便习惯改变； 3.腹部包块； 其 他等 主要声像图表现： 1.基本特征： 肠壁增厚 肠壁非均匀性增厚或向 腔内、外生长不规则肿块，多呈“假 肾征”或“靶环征”，肠壁后余额 1.0-4.5cm，大于1.5cm占70% 肠腔狭窄 环形浸润生长 致肠腔狭窄变形，肠腔显 示如“线条样”改变 肿瘤回声 肿瘤区域呈低回声或强弱不均质性回声 梗阻征象 肿瘤部位近端肠道扩张、内容物滞留（完全或不完全肠 梗阻） 其他征象 肿瘤部位肠管僵硬、蠕动消失 转移征象 回流区域淋巴结肿大或肝脏等器官内转移 声像图分型 （1）肠内肿块型：）肠内肿块型：肿瘤向腔内突出呈结节状， “息肉状”或“菜花样” （2）肠壁增厚型：）肠壁增厚型：肠壁呈环形不规则增厚 包绕肠腔气体时靶环征 斜断面扫查假肾征 （3）溃疡型：）溃疡型：显示为周缘隆起，中心部凹陷基底部粗糙不平的低回声肿 块 （4）肠外肿块型：）肠外肿块型：孤立低回声肿块，肠腔气 体偏移肿块边缘，肠管压迫 （5）混合型：）混合型：肿瘤向腔内腔外均凸起，界不清，无包膜，侵犯肠壁全层 诊断与鉴别诊断 “假肾征”和“靶环征” 1.结肠平滑肌瘤 肿瘤向肠腔内、外生长，较大一般约5.0cm，形 态规则,瘤体内可见大片坏死区，易发生肝脏和周围淋巴结转移 2.结肠恶性淋巴瘤 回盲部多见 ，肠壁增厚或形成肿块，呈弱胜， 透声性较好 3.肠结核 回盲部多见，肠壁局限性增厚，边缘僵硬，管腔狭窄变 形，主要结合病史、体征及其他检查分析，X线钡剂灌肠有主 要价值 肠梗阻 病理病理 1、机械性肠梗阻 2、动力性肠梗阻 3、血运性肠梗阻 临床表现临床表现 阵发性肠绞痛伴肠鸣 呕吐 腹胀 停止排气和排便 超声超声特点特点 肠管扩张伴积气、积液， 正常小肠管径3cm； 肠蠕动异常：亢进或减弱； 肠粘膜皱襞：键盘征； 肠管张力状态的改变； 有腹腔积液。 琴键征 Case M，1岁3个月 哭闹半天， 粘液血便1小时就诊 横切面呈横切面呈“同心圆征同心圆征”纵切面呈纵切面呈“套筒征套筒征” 肠套叠 一段肠管套入其相连的肠管腔内称为肠套叠 【病理】【病理】 原发性肠套叠：继发性肠套叠： 【病理类型】【病理类型】 回盲型、回结型、结结型 【临床表现【临床表现 】 阵发性腹部绞痛，红果酱样血便和腹部肿块 还有呕吐、腹胀、发热、休克等一般肠梗阻症状。 声像图特征声像图特征: 肠套叠部位横切面呈 “同心圆”征 , 外围轮廓光滑完整,呈 高回声, 为套叠鞘部浆膜层, 其内为反折壁的肌层与鞘部肌层 所形成的低回声带, 中心圆呈高低相间混合回声及弥漫高回声, 轮廓不规整, 这些图像表现是由于套入部肠管形成反折的浆膜 及内层粘膜相互重叠挤压所致。 纵切面呈 “套筒 ”征 , 为多层低、 中回声相间的对称平 行结构。 阑尾的位置和形态阑尾的位置和形态 阑尾位于腹部的右下方，盲肠内侧，上端开口于 盲肠的后内侧端，下端游离闭锁，活动范围、位置变化较大 阑尾口位于回盲口的下方，两者的直线间距在2 3厘米之间 阑尾远端为一盲端，比较 游离，受系膜等的影响，阑 尾可伸向腹腔任何方位 由于阑尾腔细小，又是盲管， 食物残渣和粪石等容易掉入腔内， 堵塞管腔引起发炎 盆位、盲肠或结肠后位、盲肠下位、盆位、盲肠或结肠后位、盲肠下位、 回肠前位、回肠后位回肠前位、回肠后位 第一条高回声线阑尾腔与黏膜表面形成的界面 第二条弱回声带黏膜层 第三条高回声带黏膜下层 第四层弱回声带肌层 第五条高回声线浆膜层与其周围的界面回声 正常阑尾较细，横切测量较长径意义更大：阑 尾是一类圆形管状器官，一般长约5-8cm，直径5- 8mm左右，横切测量一般不超过10mm 适当加压能够提高正常阑尾显示率，同时可检 测其张力状态即正常阑尾具有可压缩性，横 切呈扁圆形结构 正常阑尾周围一般没有高回声脂肪结构包绕 正常阑尾及其周围彩色Doppler血流信号不丰富 正常阑尾正常阑尾 急性阑尾炎 病理病理 1、 急性单纯性阑尾炎:阑尾轻度肿胀,有 充血,阑尾腔内有少量渗出液 2 、 蜂窝织炎性阑尾炎(化脓性阑尾炎) ： 阑尾显著肿胀，浆膜面高度充血，阑尾壁有小 脓肿形成 3、坏疽及穿孔性阑尾炎：阑尾可坏死累 及部分或整个阑尾。坏死灶呈暗紫或黑色，并 可发生穿孔，阑尾周围脓肿形成 急性阑尾炎 典型超声表现： l 阑尾增大，通常内径6mm，壁水肿增厚或呈双层 l 阑尾腔内伴点状高回声或强回声团（粪石），后 方伴声影 l 阑尾脓肿表现为右下腹混合性回声团，外周有网 膜包围形成的高回声或炎性渗出的片状无回声区 l 化脓性阑尾炎及阑尾穿孔时均可伴有局限性积液 和淋巴结肿大 女孩，9岁，急性单纯性阑尾炎，阑尾饱满，周围肠道水 肿严重 女，11岁，急性化脓性阑尾炎，阑尾肿大，周围系膜包绕，右髂 窝积液 男，男，4 4岁，阑尾周围脓肿岁，阑尾周围脓肿 胃肠胃肠穿孔，腹腔游离积气穿孔，腹腔游离积气 同一切面不同体位超声表现同一切面不同体位超声表现 病例分析病例1 l 患者女性，34岁 l 上腹痛反复发作半年余，伴反酸、嗳气 l 抑酸护胃治疗症状可缓解 l 胃超声检查图像如下 提问与思考 1. 本例考虑胃的什么病变？ 2. 诊断依据是什么？ 3. 怎样与胃的其他疾病鉴别诊断？ 诊断思路分析 l 溃疡性病变包括消化性溃疡（良性），溃疡型 胃癌（恶性） l 良性：胃壁局限性增厚，一般5.0cm，厚度 1.5cm，凹陷形态不规则，凹底不规整。 l 该例病灶较小，形态规则，符合良性溃疡的特 征。 胃 镜 胃镜病理提示： 胃角溃疡 病例分析病例2 l 患者男性，66岁 l 上腹不适3年余，进食后腹胀3个月，呕吐10天 l 胃超声图像如下 胃窦部肿块 提问与思考 l 根据病史，该例患者超声诊断首先应考虑什么？ l 超声检查对其诊断可提供哪些信息，以指导临 床治疗? 诊断思路分析 l 该患者为老年男性，属胃癌的易发人群。 l 胃声学造影显示为不规则低回声肿块，基底部 宽，局部胃壁层次消失，向胃腔内生长。 l 本例诊断首先考虑为胃癌。 l 超声检查可显示胃癌侵犯胃壁的深度和范围， 同时观察是否有周围淋巴结肿大，帮助确定肿 瘤分期。 手术病理结果 l 箭头示胃窦部肿块 型胃癌 l 形态与胃声学造影 所见相似 l 病理：胃腺癌 手术标本手术标本 谢谢！