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在未来理想的重症监护病房(ICU)中，所有患者都没有谵妄，这是一种危重疾病中常见的脑功能障碍综合征，并与较差的ICU相关结局和长期认知障碍相关。尽管筛查谵妄需要有限的时间和精力，但在常规的ICU治疗中，这种破坏性的疾病仍然被低估。由于组织问题、人员短缺、苯二氮卓类药物的使用增加以及家庭探视的限制，新冠肺炎大流行导致谵妄的监测、预防和患者救治方面的严重减少。这些限制导致了谵妄发生率的增加，这种情况永远不应该再发生。良好的镇静做法应与新颖的ICU设计和连接相补充，这将有助于实现非药物镇静、缓解焦虑、使患者舒适，必要时可通过平衡的药物干预加以补充。改善ICU的声音、灯光控制、楼层规划和房间布置可以促进疗愈环境，最大限度地减少应激源，并帮助预防和管理谵妄。实现无谵妄ICU的基本前提是清醒、非镇静、无痛、舒适的患者，其管理遵循A到F(A-F)集束化策略。此外，该策略应扩展为另外三个字母，包括人道主义关怀以洞察患者需求(G)，提供“居家式”的整体救治(H)，以及重新定义ICU建筑设计(I)。最重要的是，没有谵妄的世界依赖于人，重症监护团队在优化设计、环境因素、管理、与患者和家人相处的时间以及使个性化ICU救治方面面临着个人挑战。
关键词：结果，重症监护病房，PICS，PICS-F，ICU设计，建筑学，神经美学 谵妄是一种注意力和意识的急性障碍，并伴有认知方面的额外障碍。谵妄可能表现为不遵守治疗规则的好斗患者，而低动症可能表现为昏昏欲睡、心不在焉的患者。谵妄可能是动态平衡紊乱的前驱症状，也是感染或缺氧的早期征兆。由于组织问题、人员短缺、苯二氮卓类药物的使用增加以及家庭探视的限制，新冠肺炎大流行导致对谵妄的监测、预防和患者救治方面的严重减少。这些限制导致了谵妄发生率的增加，这种情况永远不应该重演。直接的结果是一个充满深度镇静，轻度监测的患者的世界，在人员不足的ICU中得到的管理，其中谵妄监测和预防成为非常低的优先事项。在未来理想的重症监护病房(ICU)，谵妄的发生率将从目前约30%的水平下降到接近零的水平。实现这种无谵妄的ICU的基本前提是一个清醒的、没有镇静、没有疼痛、舒适的患者。为了实现这一目标，未来ICU救治将始终如一地实施治疗标准干预措施，以预防和早期发现谵妄，这些干预措施建立在成熟的A到F集束化策略中。我们设想将这一管理集束化策略的范围扩大到包括更多的练习，以减少谵妄的发生率和持续时间。应始终如一地实施最佳镇静措施。应实施和验证新的和新兴的技术，以进行持续的谵妄监测。ICU环境的创新架构设计将促进这些进步，该架构设计将优化患者舒适度，促进焦虑缓解，并促进整体、个性化治疗。这些结构和操作上的变化将为ICU的谵妄治疗提供一个强有力的框架，使其能够应对挑战，如新冠肺炎大流行带来的挑战。在这篇文章中，我们讨论了目前ICU谵妄的负担，以及我们对患者管理、环境变化和基础设施适应的建议和预测，这些将导致一个没有谵妄的ICU。谵妄破坏了认知推理本身，挑战了笛卡尔的“我思，故我在”(Cogito Ergo Sum)，让患者变得脆弱，并有可能永久性改变。谵妄的经历对患者和家人来说都是非常痛苦的。早在古代，希波克拉底就认识到重病患者谵妄是一种不好的预兆。谵妄患者需要更长时间的机械通气，更长的ICU时间和更长的住院时间，从而增加了医疗费用。谵妄与ICU、医院虚弱患者和90天后混合性谵妄患者的死亡率增加有关，尽管在调整ICU的疾病严重程度后，谵妄和死亡率之间的相关性不那么明显。随着ICU存活率的增长，ICU谵妄的长期后遗症变得更加清晰，表现为长期的功能残疾和不良的心理健康，包括焦虑、抑郁和创伤后应激障碍(PTSD)。长期随访时，谵妄的患者经常反应日常生活能力有问题，而感觉运动功能测试得分较差。即使在调整了疾病的严重程度后，ICU出院后几个月新发的认知障碍在ICU住院期间发生谵妄的患者中也更常见。焦虑和抑郁与非ICU患者的谵妄有关，尽管这种关系在ICU幸存者中不太明显。ICU出院后一年的创伤后应激障碍也可能与谵妄有关，但在目前的文献中这种关系仍然不一致。
未来良好的镇静做法应该得到对未来ICU的设计和连接的重新思考的补充，以促进最佳的镇静、缓解焦虑和舒适，在必要时使用非药物手段并辅之以平衡的药物干预。这将与目前的情况不同，在目前的情况下，镇静方式由临床医生的经验、培训和个人偏好、机构和ICU病例组合、教学、研究和教育水平以及个别国家的卫生经济决定。COVID大流行突出了这些观察，并提出了新的问题，具体到ICU镇静和谵妄的管理。这场大流行的特点是镇静程度更深，神经肌肉长期封锁和静止，在与世隔绝的人工环境中接受身体康复和家庭支持的机会受到限制，护理人员配备齐全的防护装备，加剧了焦虑、痛苦和谵妄。这突显了这样一个事实，即存在显著的实践差异。镇静剂的选择被认为是辅助干预，对以患者为中心的结果影响很小，因此目前缺乏对镇静剂或镇静深度的选择的批判性思考。
A-F集束化策略的实施以及向A-I集束化策略的扩展对于实现标准化的最佳镇静做法的目标至关重要。随着临床医生洞察患者的需求(G)，转变为具有像家一样的环境方面的整体和个性化护理(H)，并重新定义ICU架构设计以优化多维人道主义救治(I)，最佳镇静实践将在临床护理中占据重要地位。尽管有许多局限性，但最近的镇静试验主要集中在药物干预上，并没有显示一种药剂优于另一种药剂。尽管如此，目前关于疼痛、躁动或镇静、谵妄、制动和睡眠的临床实践指南，有条件地推荐对呼吸机危重患者使用非苯二氮卓类镇静药物，因为有迹象表明，苯二氮卓类药物与谵妄发作的增加有关。然而，这些研究中的一些试验表明，老年患者与年轻患者以及手术与入院患者的治疗方式存在显著的异质性。虽然这种异质性的含义仍有待评估，但它将使我们进一步了解个人和个人的镇静管理方法。此外，在大多数患者中，多种镇静剂已被联合使用。因此，应使用多模式镇静，以便于滴定光线和最佳镇静，并减少个别药物的不良事件。及时引入可促进脱机、减少躁动和谵妄的特定药物，将有助于早期脱机和从机械通气中解放出来。此外，对于镇静与个性化治疗的关系，可以通过评估患者自控镇静的有效性的试验来提供新的见解，以管理与机械通气引起的痛苦相关的症状。未来的镇静试验需要纳入非药物干预，作为最佳镇静、缓解焦虑和谵妄管理的综合方法的一部分。在现代ICU的未来主义设计的推动下，虚拟现实、音乐治疗和分心技术都可以大大减少对镇痛、缓解焦虑和减轻压力的化学制剂的依赖。先进的ICU设计，将高度专业化的ICU变成“一家五星级酒店”，有宽敞的、符合人体工程学的ICU房间，以及医疗走廊(供医疗队使用)和“酒店”走廊(供家属和亲人使用)之间的地形分隔，可被视为通过建筑和室内设计修改将“敌对”环境转变为“家一样”环境的过程的一部分(图 1a)。众所周知，物理环境会影响患者和工作人员的生理、心理和社会行为。最近，引入了神经美学的概念来改善心理健康状况，并且艺术已经成为脑刺激疗法。视觉审美体验可以影响与缓冲压力反应的奖赏系统相关的神经元活动。在新冠肺炎中，使用视觉审美体验和基于艺术的干预措施被建议用于改善心理健康。艺术治疗正在成为心理学家与患者打交道的重要工具，因此患者应该能够单独或与家人一起在视觉上表达他们的情感。
虽然现代ICU应该将高科技环境和嘈杂警报系统与患者住宿分开，但迫切需要投资于远程、简单、微创和可靠的镇静、焦虑、睡眠、疼痛和谵妄监测。先进的神经监测将使焦虑、疼痛、躁动、睡眠和谵妄的预防得到更好的管理。对ICU环境和设备使用的重新思考，以及最大限度地为患者和家属提供酒店服务，是改善过程的一部分，目的是引入一个疗愈环境，最大限度地减少环境压力，并帮助预防和管理谵妄。改善环境的建议包括声音、光线控制、楼层规划和房间布置：- 高科技医疗屏幕：高科技ICU设备之间的隔离，包括警报器、监测器和患者周围环境，以实现噪音控制声学隔离；
- 自然光：面向窗户的床、自然窗或电子窗，正常使用环境光以增强昼夜节律；
- 与自然接触：ICU周围、内部庭院或阳台周围的园林花园，使床能够向外环境移动，新鲜空气流动，水培植物(或玻璃箱中的常规植物)；
- 面板天花板：屏风或电子窗户：颜色和灯光反映室外(白天和夜晚)的时间，以增强昼夜节律、云彩和自然；
- 电视屏幕与患者对面的可编程触摸板控制器(与头顶屏幕分开)，允许患者看电视、进行认知练习、显示VR认知支持，以及告知患者他们的医疗状况的系统；
- 与家人和朋友的视频连接，连接有类似医疗问题的患者的系统，虚拟助手，与家连接的VR活动；
- 支持Wi-Fi的床边控制台，可连接到电影、新闻、体育、游戏；
- 定向辅助工具：大型时钟和日历、用于家庭照片的大型相框(避免产生幻觉的照片)；
- 感官支持：视觉眼镜，床边可伸缩手臂上的放大镜；触摸--允许来自亲属的触觉刺激(触摸、拥抱)、扬声器、听力康复背景音乐、减少噪音；气味--允许非医疗气味进入床头区；
- 早期活动能力：内置床上设备，以便在室内和室外进行体育锻炼，床边有一间多功能健身房，可移动自行车。
此外，专门的家庭专区应该配备舒适的扶手椅、桌子、储物柜、视频面板，以便轻松地一键拨打关键家庭成员，集成扬声器，以便来访的家庭成员可以从智能手机上播放患者最喜欢的音乐以及其他许多想法(图1b)。
图1. a 无谵妄的未来--ICU设计--酒店空间VS医疗空间。b 无谵妄ICU的未来--设计--治愈的重要性。家人和亲人在病床旁对于患者治愈是至关重要的，因此允许将探视时间延长到一周7天每天24小时是ICU的质量衡量标准。这意味着家庭成员不仅可以睡在同一个房间里，带孩子、朋友或宠物进来，还可以在照顾患者方面发挥作用；家庭参与。重要的是，家人还需要心理和社会支持，以学习如何为患者提供支持。解决危重病患者家庭需求的有效性涉及ICU内外的支持小组、有组织的沟通或教育方案、提供信息手册以满足家庭需求或使用。ICU中改善家庭结果的治疗干预措施包括数字讲故事的教育干预、集束化方法、信息护理干预和护士驱动的情感支持。所有这些干预措施都有助于促进家人参与亲人的护理，促进他们的决策能力，改善临床医生与家人的互动，了解患者的情况，减少PTSD的发展。通过提供舒适的物理环境和降噪措施，可以提高家庭满意度。
由于谵妄有严重的负面后遗症，未来的ICU团队将强烈而一致地关注其预防、早期识别和管理。由于谵妄的发生是多因素的，因此干预将是多维的。去除和治疗谵妄的根本原因是治疗谵妄的第一个也是最好的方法。谵妄的诱因和驱动因素将得到早期和有效的管理，因为它们总体上是可以预防的，而且往往是医源性的。使用决策树及早识别这些触发因素可能会有所帮助，并将在电子健康记录中普遍实施，以促进与常规临床决策的整合。有关ICU谵妄的教育，包括筛查和可能消除可改变的危险因素，将扩展到ICU之外，包括所有医院和门诊多学科团队(即外科医生、急诊医生、全科医生、住院护理人员)，甚至普通人。通过这样做，我们将提高对可能导致谵妄的治疗做法的认识，减少其发生率。这项教育还将有助于提高对ICU之外的谵妄的认识，使干预更快，谵妄的持续时间更短。
预防谵妄将取决于实施非药物干预措施，这已显示出最有可能取得成功。然而，药物干预将有助于控制可能导致谵妄的情况。因此，一个没有谵妄的舒适患者将要求在疼痛、缓解焦虑和恢复性睡眠等其他重要方式(如家庭参与)中，在药物和非药物治疗之间取得微妙的平衡。使用结构化框架来指导ICU护士和医生提供综合但平衡的药理学和非药理学干预势在必行。对依从性及其与改善结果的关联的观察性研究表明，基于觉醒和呼吸试验以及每日中断镇静和自发呼吸试验的集束化治疗是一个有用的框架。随着时间的推移，集束化治疗已扩展到目前的形式；ABCDEF或A-F集束化治疗受到国际惯例指南的支持。因此，A-F集束化治疗 (包括疼痛、镇静和谵妄的治疗、觉醒和呼吸试验、早期动员、家庭参与和授权)是一个多组成部分和多模式的框架。重要的是，所有部分都是密切相关的，例如，镇静和止痛药的选择可能会影响疼痛评估的选择，但也会影响觉醒试验的成功。镇静的选择也可能影响甚至阻碍早期活动和谵妄的发生，特别是在使用苯二氮卓类药物时。执行集束化治疗的所有部分，包括限制使用物理约束，将是优化患者预后的关键，特别是在防止谵妄方面。重症监护的未来将看到A-F治疗束的持续实施。这与改善的结果相关，包括更多的无谵妄的天数，这可以被认为是剂量-反应关系。因此，A-F集束化治疗可以被认为是预防谵妄和减轻谵妄负担的有效方法。虽然似乎许多国家已经采用了A-F集束化治疗方案，但不同国家对不同组成部分的遵从率有所不同，因此许多ICU仍有很多好处可以进一步减少谵妄。此外，A-F集束化治疗可以进一步扩展，增加三个部分(图2)：- “G”代表“深入了解患者的喜好、家庭生活习惯和患病前的生活方式”。这些内容可用于量身定制干预措施，如治疗性音乐、愉快的视觉刺激、引人入胜的谈话话题和辅助设备，以优化沟通。
- “H”代表“整体和个性化治疗”。根据患者的喜好整合其他非药物干预措施，如音乐治疗，定制具有“家一样”方面的ICU环境，可以进一步提高综合治疗的有效性(图1)。
- “I”代表一种重新定义的“ICU设计”，这将意味着一项架构挑战(图2) -患者感到安全和舒适的环境，包括从家里可以识别的东西，但不是完全性的。
这一变化是由ICU解放概念带来的，该概念强调患者治疗的人道主义方面，应该由ICU团队可以获得的高科技支持疗法来补充。随着A到I管理束的扩展(图2)，我们鼓励世界各地的ICU采用一个框架，允许平衡、早期和有效的预防和管理策略，以最大限度地减少ICU谵妄及其负担。 图2. ABCDEFGHI集束化策略，A-I集束化策略。A-疼痛的评估和管理：主观(NRS、VAS)行为工具(CPOT、BPS)应与新的疼痛评估技术(ANI、NOL、PPI)、多模式镇痛方法、无痛无创监测、实验室无痛采血相补充。B—Both SATs and SBTs: 每天定期进行自主觉醒试验和自主呼吸试验，以限制镇痛和镇静需求。C-选择镇痛和镇静：良好的镇静做法辅之以对ICU设计和连接的重新思考，以促进最佳镇静、缓解焦虑和舒适，必要时使用非药物手段并辅之以平衡的药物干预。D-谵妄的检测和管理：传统的验证工具(CAM-ICU或ICDSC)由新工具(无线EEG、近红外光谱、无创脑电解质监测、视频辅助谵妄症状识别、通过腕带设备测量皮肤电活动)补充。E-早期活动和锻炼：特制使用特别改装的设备(虚拟现实)和方便地进入外部世界，制作了循序渐进的身体和认知活动计划。F-家庭参与和授权：允许全天候探视(包括儿童和宠物)，家人可以睡在同一个房间，大相框用于家庭照片，视频面板允许关键家庭成员轻松到达。G-洞察力：承认患者的个人需求、偏好和习惯(音乐疗法、颜色、气味)，以进行全面和个性化的治疗。H-全面和个性化的治疗服务，具有像家一样的特点：在定制的ICU内提供熟悉、安全的环境，包括提供昼夜节律和适当的睡眠卫生。I-ICU设计重新定义：患者感觉安全、舒适的环境，有可识别的东西，而不是压倒性的(将高科技环境和嘈杂的警报系统与患者住宿分开；远程、微创监控、自然光、接近自然、VR辅助设备)。缩写：NRS，数字评分；VAS，视觉模拟评分；CPOT，重症护理疼痛观察工具；BPS，行为疼痛评分；ANI，止痛伤害指数；NOL，伤害性程度指数；PPI，瞳孔疼痛指数；ICU，重症监护病房；EEG，脑电；VR，虚拟现实；NIRS，近红外光谱，CAM-ICU，重症监护病房认知评估方法；ICDSC，重症监护谵妄筛查清单。
未来零谵妄ICU的组织应建立在多学科团队平衡合作的基础上，包括医生、护士、物理治疗师、临床药剂师、心理学家、语言治疗师、营养师、职业治疗专家、精神或宗教支助专家和社会工作者，以适应每个患者的具体需求。多维诊断和治疗方法确保治疗和随访的全面评估和综合计划。每个ICU的财政资源应该包括在床边提供高质量患者治疗所需的广泛的医疗和非医疗专业。
心理学家应该成为多学科ICU团队的一部分，在评估和减少危重疾病给患者和家属带来的痛苦方面发挥关键作用，以提供全面的治疗和改善预后。他们应该每天参加查房，并就压力、焦虑、睡眠和情绪障碍、镇静和谵妄的影响提供日常咨询。早期的ICU内心理干预对于从压力经历中恢复、促进沟通、有时解决家庭问题或制定长期治疗计划至关重要此外，一项重要的干预措施将是与营养学家团队合作，因为肠道微生物群失衡或肠道-脑轴的破坏与谵妄的发病机制有关。全身麻醉中使用的麻醉剂和ICU中使用的镇静剂都会改变肠道微生物群的组成，并导致神经炎症。营养师的作用不仅是为ICU患者提供均衡的营养支持，而且还使用循证的结构化饮食干预措施，通过肠道干预、增强肠道-脑轴的作用或调节色氨酸代谢途径来预防谵妄，事实证明，这对急性脑部疾病很重要。理想的未来ICU将包括促进一致和可靠的谵妄监测的过程和技术。未来在谵妄监测方面的进展，包括使用人工智能、电生理学和IT解决方案，以及可靠的生物标记物，将使有谵妄风险的患者能够无缝识别并进行早期处理。视频辅助早期谵妄识别是一项新的发展，可能有助于ICU临床医生早期干预和解决谵妄的根本原因。
然而，目前谵妄监测的主流是床边评估，为此开发了许多评估工具。最有效的工具包括ICU混淆评估方法(CAM-ICU)、重症监护谵妄筛查清单(ICDSC)和4“A”测试(4AT)。然而，依赖床边评估进行谵妄监测存在局限性：工作人员必须接受有效实施的培训，这增加了本已忙碌的救治团队越来越多的任务清单。这一挑战和其他挑战导致了执行实践的高度可变性。此外，在急性(局灶性)神经系统疾病患者的情况下，解释可能不清楚。有一些很有前途的新兴技术，可能能够利用目前与谵妄相关的生理变化的知识，为未来ICU中的谵妄监测提供公正的测量标准，包括专注于典型的谵妄运动和动作的技术。谵妄患者的脑电活动记录显示，脑电信号中慢振荡(增量活动)异常占优势，较快活动减少，变异性降低。这些发现与出院时较差的结果(包括死亡率)有关，也可能预示较差的长期认知结果。未来基于脑电的ICU谵妄监测技术将出现戏剧性的发展。这将与现有的技术形成鲜明的对比，目前的技术对于持续的谵妄监测是不切实际的，因为需要技术专业知识来记录和解释完整的脑电图，并且需要固定患者的头部以连接到记录设备。用于准确检测谵妄的最普遍的定量脑电指标也需要识别。目前，一些商用的监视器使用有限的蒙太奇、自动化的脑电处理来检测相关类型的大脑功能障碍。他们中的大多数还没有开发出自动解释脑电信号的算法，这些算法足够强大，可以用于ICU的谵妄监测。一个例外是DeltaScan监视器，具有一般的灵敏度(69%)和一般的特异度(69%)，这意味着需要进一步改进。无线脑电记录是一种新兴的癫痫监测技术。将其应用于ICU患者的谵妄监测，将是该领域的重大突破。其他技术也可能在未来的ICU中得到实际应用。近红外光谱(NIRS)测量的脑组织氧合与老年患者心脏手术后的谵妄有关。重型颅脑损伤后可观察到脑内葡萄糖、乳酸和丙酮酸水平的紊乱。对这些电解质的非侵入性监测可以显示神志不清患者的变化。视频显微镜是一项新技术，它可以检测清醒人类细胞的动态变化，并可能在谵妄的监测中找到用处。最后，皮肤电活动(EDA)的模式可以通过腕带设备测量，并是心理生理唤醒的指示器。腕带EDA监测仪目前用于癫痫患者的癫痫检测，是未来谵妄监测的另一种潜在途径。那么，有没有可能在ICU创造一个未来的环境和实践模式，在那里谵妄将不再是一个问题？答案是肯定的。可靠、创新的评估工具(人工智能、生物标记物)和良好的镇静做法应辅之以新颖的ICU设计和连接，这将促进非药物镇静、缓解焦虑和舒适，必要时可通过平衡的药物干预加以补充。改善ICU的音响、灯光控制、楼层规划和房间布置可以促进疗愈环境，最大限度地减少应激源，并帮助预防和管理谵妄。这也是可能的，代价是严格遵守A-F集束化治疗策略，这只是一个更大的一揽子干预措施的一部分，创新包括解决ICU谵妄问题的新技术，而不是将其集中在一起，并引入另外三个人道主义关怀-获得对患者需求的洞察(G)，通过'像家一样’的个性化治疗的整体救治(H)，以及通过重新定义的ICU建筑设计和神经美学提供治疗环境(I)。
然而，最重要的是，没有谵妄的世界依赖于人。这意味着重症监护团队面临着个人挑战，他们在床边与患者及其家人交谈、解释、回答问题并安抚患者和家人的时间无论怎么高估都不为过。来源：Kotfis et al. Critical Care 2022, 26(1):200
https:///10.1186/s13054-022-04077-y
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