|
很多鼻炎朋友的CT检查报告单中，往往见到放射科医生写有“鼻甲肥大”或“鼻甲肥大改变”的字样，误以为是慢性肥厚性鼻炎，担心是否需要进行手术治疗；更有严重的情况是，不少慢性鼻炎患者在接受纤维镜检查（往往是耳鼻咽喉科门诊医生亲自检查，或者门诊耳鼻咽喉科专科技师检查），也将看到的鼻甲形态较大报告为“鼻甲肥厚”（可能是肥厚或肥大，也可能是肿大）。这里存在用词不准确或诊断偏差的问题，给患者朋友带来不必要的心理压力与焦虑情绪，黑哥本期鼻炎科普话题：聊聊鼻甲肥大。 了解鼻甲 鼻甲位于双侧鼻腔里，一共有三对，上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲各一对。
左右鼻腔各有一个上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲；位于图片右侧的是左鼻腔，左鼻腔内的鼻甲粘膜充血肿胀，形态较右侧鼻甲肥大，堵塞鼻腔。 组织结构 下鼻甲由下鼻甲骨及其表面的粘膜组成，由三层结构组成，内、外层是假复层柱状纤毛上皮的粘膜，中间是鼻甲骨。 粘膜中含有丰富的粘液、浆液腺、混合型腺体及杯状细胞, 其分泌的液体在粘膜表面形成一层粘液毯, 正常的粘膜和纤毛清除功能是鼻腔维系正常生理功能的重要基础。 粘膜下层有丰富的毛细血管, 毛细血管和小静脉之间形成海绵状血窦, 内有丰富的含血腔隙, 深层小动脉和小静脉形成动静脉吻合, 这些都是调节鼻阻力的主要结构。 生理功能 维持两侧鼻腔阻力，调控空气流量，保持正常呼吸；调节吸入空气的温度、湿度、滤过和清洁作用，适应下呼吸道生理要求。 中鼻甲以下区域的下部鼻腔接受50％以上的气流，下鼻甲作为该区的最主要结构，对鼻腔通气起到“阀门”的作用，它通过体积变化来调节鼻腔气流的强弱，下鼻甲与鼻中隔之间形成的最小截面积对通气阻力的大小起决定性作用。 鼻瓣膜区
conchae:鼻甲 nasal vestibule:鼻前庭 Nasal cavity:鼻腔 鼻腔内影响通气的区域，主要有：外瓣膜区、内瓣膜区、鼻中隔、下鼻甲。下鼻甲前端与鼻中隔相对应部分、上颌骨鼻嵴、鼻外侧软骨围成的内瓣膜区，具有环形收缩功能，是鼻气道最柔软、最狭窄的部位。 提供约50%的鼻阻力，下鼻甲前端肥大可导致吸气时鼻内瓣膜区凹陷、鼻阻力增高，下鼻甲体积很小改变就可以引起鼻阻力显著的变化。 气流动力学 吸气时，下鼻甲引导大部分气流进入中鼻道，进行加温加湿；呼气时，气流经下鼻道，在鼻内瓣膜区域形成一个屏障，与下鼻甲构成气体调节装置，将气流引入中鼻道。 鼻腔过宽或过窄都会破坏气流屏障精巧平衡，造成空气不能与鼻腔粘膜充分接触，产生鼻堵的症状，此即为有些患者术后鼻腔已很宽敞，但仍抱怨有鼻堵症状存在。 鼻周期 正常人体鼻阻力呈现昼夜及左右规律性和交替性变化，这种变化主要受双侧下鼻甲充血状态的影响。下鼻甲粘膜内血管和结缔组织构成勃起组织，交替收缩和扩张，使鼻甲大小交替变化，约每2-7小时轮换一次，称鼻周期。鼻周期促使睡眠时反复翻身，有助于解除疲劳 下鼻甲通过鼻周期调控吸入的空气流量，使两侧鼻腔阻力基本维持不变，对正常呼吸无明显影响。 尽管鼻周期是正常的生理现象，但在血管舒张、炎性水肿等情况下也可能引起鼻堵的症状。 鼻甲肥大 一般指下鼻甲肥大，由于各种原因引起鼻甲表面的黏膜发生肿胀增厚所致。鼻甲肥大的人照镜子时，扒开鼻孔就有可能看到肥大肿胀的下鼻甲。
鼻甲肥大诊断 如果根据上图或CT鼻甲增大阴影图像给出“鼻甲肥大”的诊断报告，这样的报告很不科学而且不够严谨的。应当报告为：“鼻甲增大”或“鼻甲增大改变”，而不应当报告为“鼻甲肥大”、“鼻甲肥厚”之类的意见，容易误解。 鼻甲是否肥大（肥厚），不能单纯地凭CT或或纤维镜所见，必须由门诊医生判断。 鼻甲是否肥大（肥厚），必须通过对1%麻黄碱的收缩反应观察才能明确。如果鼻甲肿大，对1%麻黄碱的收缩反应好，就不是“鼻甲肥大（肥厚）”，而是“鼻甲肿大”；对1%麻黄碱的收缩反应不良，才是鼻甲肥大（肥厚），并且往往伴有鼻甲表面不平等改变，这也在CT片上不能认识到的。 三个概念
鼻甲增大、鼻甲肿大、鼻甲肥大（肥厚），是三个不同的概念。 鼻甲增大，只表示鼻甲的大小比正常的形态要大，其病变的性质如何，不能确定； 鼻甲肿大，在多数情况下，是因为鼻腔急性或慢性炎症所引起的鼻甲肿胀性变大，具有显著的可逆性（例如对麻黄碱收缩反应良好），对保守疗法或药物治疗效果好，可以见于多种急性或慢性鼻病； 鼻甲肥大（肥厚），是指鼻甲黏膜与黏膜下组织增生引起的难可逆性（或非可逆性）增大，往往对麻黄碱的收缩反应不良，对保守治疗或药物治疗的疗程偏长，有时甚至效果很不理想，多见于慢性肥厚性鼻炎，以及其他某些特殊性疾病。 诊疗误区
鼻甲肿大主要是慢性单纯性鼻炎引起，但鼻甲肥大或鼻甲肥厚则主要是肥厚性鼻炎引起。概念上的不正确，将导致治疗方案与方法上的失当乃至错误。 1、医生认为是鼻甲肥大或鼻甲肥厚时，可以据此建议病人手术，并将进一步强调手术的必要性，诱使病人接受手术。其后果只能是：医生（主要是医疗机构）增加收入，而病人则有更大的可能是增加不必要的痛苦与破费。 2、患者认为是鼻甲肥厚或鼻甲肥大时，不但有理由同意医生的手术治疗建议，而且还可能主动要求进行手术治疗，以尽早解决鼻病。 临床症状 鼻甲肥大主要会引起鼻腔狭窄、通气不良。轻者会感觉轻度鼻塞，有时通气有时不通气，感冒的时候会明显加重。重者会有持续鼻塞，时间久了还会因为缺氧而引起头痛，睡眠打鼾，睡觉时有空气不足、憋气的感觉。 主要表现为： ①单侧或双侧鼻塞，无交替性； ②可见闭塞性鼻音、鼻溢液、耳鸣、头痛等伴随症状； ③下鼻甲黏膜增生肥厚，鼻甲骨肥大，黏膜表面不平，呈结节状或桑椹状，失去光泽，探针轻压之为实质感、对血管收缩剂反应迟缓； 鼻塞对于鼻炎朋友来说是一种很熟悉的感觉，鼻甲肥大引起的鼻塞较为固定，无交替性。 感冒或过敏性鼻炎引起的鼻塞，会随着睡眠时体位的改变，鼻塞由一个鼻孔转向另一侧鼻孔。（此种鼻塞多为鼻涕过多分泌，堵塞鼻腔引起，体位的改变促使鼻涕在鼻腔内流动，故鼻塞会转向体位低的一侧鼻孔。） 鼻甲肥大由于粘膜肿胀堵塞鼻腔，气道狭窄，引起鼻塞，不会因体位的改变而改变。 治疗方式
鼻甲肥大有保守治疗和手术治疗两种方式，主要根据鼻甲肥大的程度、鼻粘膜炎症的性质以及症状的严重程度来决定用哪种治疗方式。 1、保守治疗：主要是通过鼻腔局部用药来缓解鼻塞，如果合并过敏性鼻炎可能还要加用口服抗过敏药。 2、手术治疗：目前的治疗方法主要是低温等离子消融术，把消融针头刺入肥厚的鼻甲，使里面的软组织消融，使鼻甲变薄，不会损伤鼻甲表面的黏膜。 鼻甲部份切除、冷冻、激光烧灼等属于传统手术，对鼻甲的损伤比较大，术后容易引起鼻腔干燥，因此现在已很少使用。 常用药物 治疗鼻甲肥大的鼻腔局部用药一般有两类，一类是用于收缩肥大的鼻甲、缓解鼻塞的，一类是用于消除鼻甲的炎症、治疗鼻炎的。 第一类药物叫做鼻腔减充血剂，常用的有盐酸羟甲唑啉、盐酸赛洛唑啉等等。这类药物的缺点是不能过于频繁使用，连续使用的时间也不能过长，否则会引起鼻腔干燥、鼻塞加重，高血压病人用久了还会出现血压更高。 第二类药物主要是激素类喷鼻剂，常用的有糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等等。这类药物的使用时间也不能太长，否则可使鼻腔黏膜变薄，引起鼻出血等问题。 手术适应症
下鼻甲在调节鼻腔温度、湿度、气流方面起主导作用，任何下鼻甲的手术都会或多或少地影响下鼻甲的功能。在选择手术的时候应明确两点： ①下鼻甲是否已经达到应该手术治疗的时机； ②下鼻甲肿大(或肥大)引起的持续症状、或者对鼻腔鼻窦功能甚至整个呼吸系统造成的影响是否已经成为主要矛盾，即利弊之比。 手术临床指征：肥大的下鼻甲与鼻中隔粘膜接触，使用血管收缩剂也不能有效地缓解因此引起的鼻阻塞。 手术目标：下鼻甲部分切除术方式众多，最终目标都是为了“缩小鼻甲、通畅呼吸、增强药物对鼻炎”的治疗作用，向着“保存下鼻甲功能的同时将其缩小到最佳体积”的目标不断进取。 结语：鼻甲肥大诊断很重要，形态的改变不一定是鼻甲肥大，有可能是鼻甲肿大；下鼻甲在调节鼻腔温度、湿度、气流方面起主导作用，首选保守治疗保留鼻甲功能；手术有风险，手术之前做利弊评估，选取最合理的方式。
|
|
|
