新冠所致的皮肤损害

袁明丽 主治医师

武汉市中心医院 呼吸与危重症医学科

笔者在接诊网络咨询中发现部分新冠感染患者会出现皮疹。

WHO指出，新冠最常见的表现为：发热、咳嗽、乏力、味觉或嗅觉丧失；不常见表现包括：嗓子痛（刀片嗓）、头痛、全身痛、腹泻、红眼病，以及皮损。皮损的发生率为4%-20.4%。

在此，笔者通过复习文献将新冠导致的皮损进行简要介绍。

发病机制

机制尚不十分明确。有猜测为病毒直接感染皮肤创面导致，或者为机体因抵御病毒所发生的免疫反应造成，又或者为某些药物所致。另有推测为新冠病毒直接与皮肤血管、汗腺上皮细胞，以及毛囊基底层的ACE2（血管紧张素转化酶-2）受体结合而致病。

皮损表现

主要表现为：斑丘疹、荨麻疹、冻疮样皮损、疱疹、网状青斑或坏死、瘀点/紫癜。此外还有多形红斑样皮损、儿童多系统炎症综合征相关皮损、成人多系统炎症综合征相关皮损（罕见）、糠疹以及带状疱疹。

➣斑丘疹

斑丘疹在所有的皮损中所占比例最高，为70%。多发于中年人，皮疹以躯干分布为主，56%的患者会有痒感。斑丘疹可以是新冠的首发症状，也可以于病程中不同时期出现，也有发病20余天后发生皮疹的报道。早发皮疹与晚发皮疹的病理表现是不同的。有文章显示，斑丘疹与新冠重症感染相关，但其中潜在因素为重症感染患者会使用更多的治疗药物，不排除是药物导致的皮疹。当然，未使用任何药物的患者也会发生皮疹，考虑与炎症风暴相关。（图1，图2）

图1. 新冠感染患者斑丘疹改变。躯干及上肢近心端分布的融合成片的斑丘疹（1a）；融合成片的斑丘疹（1b）；血管周围淋巴细胞浸润，海绵层水肿，交界处皮炎（HE染色 20×）（1c）；血管周围淋巴细胞浸润（HE染色 40×）(1d)

图2. 以发热伴皮疹为首发症状的新冠患者。前胸、后背、四肢分布的环形红斑，不伴痒感。（该患者就诊前未使用任何药物，入院后肺CT提示小灶磨玻璃影）

➣荨麻疹

荨麻疹也是新冠皮疹中常见的一种，常分布于躯干或四肢，也有累及全身或者局限于脸部的报道，感染症状出现后平均6.8天出现皮疹，92%的患者有痒感。病理表现为血管周围淋巴细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润，伴真皮上层水肿。除却药物因素，感染后的炎症风暴可能是导致皮疹的原因。（图3）

图3. 荨麻疹

➣冻疮样皮损

冻疮样皮损发生率为14.3%-72%，于新冠感染后期发生，多发生于无症状或轻症感染的儿童及年轻人。皮疹持续时间较长，约1-2周。表现为指/趾冻疮样皮损，伴有痛、痒、灼热感。病理表现为基底层局灶性空泡样变，真皮层血管周围淋巴细胞袖套样浸润，以及微血栓形成。越来越多的新冠相关冻疮样皮损出现，故其又被称为COVID指/趾。COVID指/趾的发生机制尚不明确。

很显然，与冻疮由低温导致不同，COVID指/趾的发生与宿主免疫反应、局部静脉血栓、血管炎及血管再生相关。当然冻疮样皮损也不是新冠感染特异性的表现。（图4）

图4. COVID趾。12岁女孩冻疮样皮损（a）；8岁男孩冻疮样皮损（b）

➣疱疹

疱疹较其他类型皮疹相对少见，发病率为3.77%-15%，多见于中年患者，多局灶性分布，也有全身分布的报道，皮损于感染症状出现后4-30天出现，平均14天，皮损持续时间约8-10天。

疱疹多见于中等程度症状的患者。病理表现为皮肤棘层松解、角化不良、角质细胞膨胀，血管周围淋巴细胞浸润，血管渗液及水肿。

病理机制为炎症风暴累及皮肤，以及新冠病毒直接损伤真皮血管的内皮细胞。与斑丘疹及荨麻疹不同，疱疹与药物相关性小，对新冠有较高的特异性。（图5）

图5. 两名新冠患者的疱疹

➣网状青斑

网状青斑发生率为6%，多局灶性分布于躯干，前臂内侧，手背和脚背。与新冠其他症状同时出现，见于重症感染的高龄患者，皮疹持续时间为9.4天。网状青斑的出现与病毒导致的血液高凝相关，重症感染伴网状青斑的患者血液D二聚体及纤维蛋白降解产物升高。在所有的皮疹中，网状青斑患者的死亡率最高，达10%。（图6）

图6. 一名胸痛咳嗽的新冠感染患者，躯干出现网状青斑

➣瘀点/紫癜

瘀点/紫癜发生率约3%，局限分布于躯干和四肢，多见于新冠症状恢复后的中年患者。病理特点为间质及血管周围中性粒细胞浸润。其病理机制为炎性血栓、病毒糖蛋白刺突及补体沉积导致的血管病变。

瘀点多见于重症患者，其也不能排除为药物不良反应导致。（图7）

图7. 下肢瘀点

➣其他

新冠导致的多系统炎症综合征表现类似川崎病，为弥漫性多形皮疹，包括斑丘疹、多形红斑，或红皮病，伴发热、淋巴结肿大、草莓舌，以及胃肠道症状，与川崎病不同，新冠相关多系统炎症综合征的患儿年龄偏大。

新冠感染可能导致脱发，552名新冠患者中10名患者于感染症状出现50天后发生脱发。

此外，也有新冠导致带状疱疹、玫瑰糠疹、扁平苔藓等报道。

小结

皮疹是新冠感染的一个重要特点，但是我们对其认识较少，希望此篇文章能增加我们对新冠的认识。

 参考文献：略