|
股骨头缺血性坏死 （AVN） 是一种致残性疾病，会影响年轻人的功能、活动能力和生活质量。其病理包括股骨头的血液循环中断和软骨下梗死。这会导致软骨变薄、股骨头凹陷和软骨断裂，从而导致髋关节骨关节炎。在过去的十年中，关节内病变的患病率几乎为95%，这通过髋关节镜检查（HA）显示。股骨头的HA和核心减压（CD）可以有效且同时用于治疗AVN，效果极佳，HA允许髋关节软骨的出色可视化，允许治疗股骨髋臼撞击综合征（FAIS）和关节内病变。我们的技术表明，使用同种异体移植和混合骨基质逆行核心减压是AVN / ONFH早期治疗的绝佳选择，股骨头专用瞄准导向器非常可靠，如果放置在髋关节后外侧入口，则易于在关节镜下使用，并且可以在坏死部位提供精确的针脚放置，以及更少的手术时间和对患者和手术团队的辐射。 患者处于改良的仰卧位，髋关节被专门的髋关节干扰物分散注意力。患者的上半身以图坦卡蒙的方式准备，双臂以8字形或X形位置放在胸部。骨突起在肘部和手腕水平受到保护。腾出双手进行静脉注射管路以进行药物通道，并由麻醉师进行双重检查。非手术髋关节位于屈曲、外展和外旋位置，以允许图像增强器通过并拍摄完美的透视图像。以标准方式准备和覆盖髋关节，在患者的手术髋关节上标记解剖标志，建立3至5个入口以评估外周和中央隔室。前外侧门（AL）用于视觉，紧邻转子尖端。转子周围空间门户用作工作门户，中前门位于前外侧和转子周围空间门户上方和之间1.5厘米处，以及后侧门户（PP）以引入股骨头专用瞄准导向器。髋关节前滑囊用剃须刀切除，如果出现出血，则用射频棒（RF）烧灼。在后方进行前纵囊切开术以进入头颈交界处，并在没有髋关节牵引的情况下进行凸轮形态的股骨骨软骨成形术。在关节镜视觉下分心进入CC;进入CC时，使用Seldinger技术中的切换棒更换至70°内窥镜，以观察股骨头软骨，盂唇，软骨唇交界处，韧带圆锥和髋臼窝，如果存在盂唇撕裂，则以标准方式使用1.8或2.8毫米锚（图3)。
在透视辅助和指导下，我们确认坏死病变的位置，然后使用关节镜钩触诊器或钝闭孔进行详尽检查和触诊，并进行测试。在这里，股骨头专用瞄准导向器放置在股骨头的坏死部位，通过后门沿股骨皮层后线引入瞄准导板非常重要，髋关节的最大内旋，将导针放置在股骨中心并朝向坏死病变，并在荧光镜图像中观察到瞄准导板的完美放置。正确放置股骨头后，在透视引导下将导针通向坏死部位的股骨头（图4, 图5, 图6)。5 mm 铰刀向后穿过导销；重要的是在转子嵴进行纵向切口，并将钝性解剖向下进行到张筋膜，以暴露股骨的外侧皮层，铰刀将打破该皮质瞄准股骨头。我们继续使用5mm至10或12mm的低头铰刀进行逆行股骨头减压，具体取决于病变的大小。靠近股骨头软骨下骨的扩孔时要小心。在后部将专门的环刮匙引入核心束，并切除剩余的硬化骨，在那里我们交换30°镜观察核心并用关节镜鞘进行彻底的灌洗。接下来，将芯片中的松质骨同种异体移植物与骨脱矿质基质和从减压道获得的血液混合；这种混合物被撞击并使用专门的 XL 钝骨夯实和撞击器以逆行方式推动，直到核心束被填满。
图4特定的股骨头专用瞄准导向器通过后外侧门引入所需位置（股骨头的前上部）。
图5 术中前后位 （AP） 和侧脸的透视图像。将特定的股骨头专用瞄准导向器（上图）放置在坏死病变部位，并将导针（下图）通过到确切部位。这些步骤通过 AP 视图（左图）和侧视图（右图）中的透视平面得到证实。
图6瞄准导向取回后，4 mm空心铰刀穿过导销，破坏股骨外侧皮层，向后形成减压的股骨束和通往股骨头前上部的隧道。在两个透视平面（前后位和侧位）中对此进行双重检查。铰刀的后移（从 4 mm 到 12 mm）取决于股骨头上的坏死病变。 扫码手术操作观看视频 股骨头坏死 （ONFH） 也称为股骨头缺血性坏死 （AVN），是一种影响年轻人功能、活动能力和生活质量的致残性疾病。其病理包括股骨头的血液循环中断和软骨下梗死，这会导致软骨变薄、股骨头凹陷和软骨断裂，从而导致髋关节骨关节炎。已经确定了各种原因，作为ONFH的病原体，如全身性，创伤性，医源性和多因素等等。众所周知，5%-18% 的 ONFH 诊断患者接受了全髋关节置换术 （THA） 手术干预。ONFH患者通常是25至55岁的年轻人;众所周知，男性受累的次数是女性的 3 倍，双侧股骨头坏死见于 75% 的病例。 典型的ONFH在疾病的早期阶段是无症状的，髋关节的临床检查可能正常。之后，患者出现轻度至中度腹股沟疼痛，可照射到膝盖或臀部。到就诊时，患者经常主诉行走时疼痛，其中大多数患者一瘸一拐或拄着拐杖参加第一次咨询。患者通常表现为髋关节活动度有限，尤其在用力内旋和强迫外展时可能引起疼痛。X 线片至关重要，应包括骨盆前后位 （AP）、45° 邓恩视图和双臀部青蛙视图。在ONFH的早期阶段，X线片可能显示正常外观（图1)。
图1一名双侧 FICAT I 期股骨头缺血性坏死男性患者的 X 线片（骨盆前后位、45° 邓恩视图和青蛙位）。在青蛙视图中观察软骨下完整骨。 磁共振成像（MRI）的到来产生了斯坦伯格或宾夕法尼亚大学骨坏死分类系统，该系统将软骨下塌陷与股骨头关节软骨塌陷（扁平化）区分开来。MRI已成为首选的影像学检查方式，因为它对ONFH具有高度敏感性（99%）和特异性（98%），但与HA相比，其敏感性（70%）和特异性（84%）降低。计算机体层成像扫描在检测骨坏死方面的敏感性低于 MRI，但具有显著的辐射负荷。ONFH的髋关节保留有多种治疗方式，从最保守的（电刺激，磁疗，高压氧疗法，臭氧疗法，间充质干细胞疗法）到更具侵入性的外科手术（骨软骨移植髋关节脱位，股骨近端旋转截骨术，骨软骨自体移植，刮除术的核心减压以及放置水泥或 非血管化松质或皮质骨移植、游离血管化腓骨移植、赛多利斯椎弓根移植、骨基质和逆行同种异体移植嵌塞）。较新的微创手术治疗旨在执行较小的股骨减压隧道，以帮助进行髋关节镜检查（HA）。将HA应用于股骨核心减压的优点是它可以分期疾病，治疗伴随的股骨髋臼撞击形态，修复软骨撕裂修复，修复盂唇撕裂，并在向股骨头扩孔时避免软骨穿透。 HA 在患者处于改良的仰卧位并进行，并在标准手术台上支撑。在全身麻醉下，患者使用专门的髋关节干扰器（ArthroMX，圣佩德罗，加尔萨加西亚，墨西哥）分散髋关节，并且不使用肌肉松弛剂，尽管可以添加它们。患者的上半身以图坦卡蒙的方式准备，双臂以 8 字形或 X 形姿势放在胸部上方。骨突起在肘部和手腕水平处用蛋箱泡沫保护。腾出双手进行静脉注射管路以进行药物通道，并由麻醉师进行双重检查。上半身周围放一条长毯子。重型胶带以X或8字形方式向后放置，将患者的上半身固定在手术台上。胶带缠绕在患者身上数次（4至6次），胶带粘在手术台的金属边缘。麻醉师观察患者的胸腔运动、胸部呼吸和静脉输液管路。使用图像增强器向后进行试验牵引，首先手动，然后使用髋关节干扰器。 非手术髋关节位于屈曲、外展和外旋位置，以允许图像增强器通过并拍摄完美的透视图像（图2)。髋关节以标准方式准备和覆盖，并在患者的手术髋关节上标记解剖标志，建立 3 至 5 个门户以评估外周和中央隔室。前外侧门（AL）用于视觉，紧邻转子尖端。转子周围空间门户用作工作门户，中前门户位于前外侧和转子周围空间门户上方和之间 1.5 厘米处，我们称之为转子三角形门户，后门户 （PP） 引入股骨头专用瞄准导向器。髋关节前滑囊用剃须刀切除，如果有出血，则用射频棒（RF）烧灼。前纵囊切开术在后方进行，以进入头颈交界处，并在没有髋关节牵引的情况下进行凸轮形态的股骨骨软骨成形术。髋关节牵张可在关节镜下进入中央间室 （CC），进入 CC 时，用 Seldinger 技术用开关杆交换到 70° 内窥镜，观察股骨头软骨、盂唇、软骨唇交界处、圆锥韧带和髋臼窝。如果存在盂唇撕裂，则以标准方式使用1.8或2.8毫米锚（图3)。 在透视辅助和指导下，我们确认坏死病变的位置，然后使用关节镜钩触诊器或钝闭孔进行详尽检查和触诊和测试。在这里，股骨头专用瞄准导向器放置在股骨头坏死部位，非常重要的是，通过后门沿股骨皮层后线引入瞄准导板，髋关节内旋最大，将导针放置在股骨中心并朝坏死病变方向放置，以完美放置导引器，如荧光镜图像所示。正确放置股骨头瞄准导轨后，在透视引导下将导针在坏死部位向股骨头传递。(图4, 图5, 图6).5 mm 铰刀向后穿过导销;重要的是在转子嵴进行纵向切口，并将钝性解剖向下进行到张筋膜，以暴露股骨的外侧皮层，铰刀将打破该皮质瞄准股骨头。我们继续使用5mm至10或12mm的低头铰刀进行逆行股骨头减压，具体取决于病变的大小。当铰孔紧贴股骨头的软骨下骨时，需要特别注意。在后部将专门的环刮匙（Parcus Medical）引入核心束，并切除剩余的硬化骨，在那里我们切换到30°范围以观察核心并用关节镜鞘进行彻底的灌洗。接下来，将芯片中的松质骨同种异体移植物与骨脱矿质基质混合，并从减压道获得血液;这种混合物被撞击并使用专门的 XL 钝骨夯实和撞击器以逆行方式推动，直到核心束被填满（图7, 图8, 图9)，获得最终的AP和侧透视视图以观察结果（表 1-2，视频 1）。
图2手术室的手术位置。右髋关节侧位视图（左）和右髋关节前后位视图（右）。在精确位置观察顶部图片中的透视图像，以进行引脚放置和逆行核心减压。
图7在股骨头中扩孔到所需尺寸后，将铰刀和导销互换为10 mm特定的空心股骨撞击管（左）。通过该管，与血液混合的骨碎片和骨脱矿质将逆行撞击到坏死部位（中和右）。
图8右髋关节股骨头缺血性坏死，股骨头逆行充满骨移植物（骨屑、骨脱矿质基质和血液）。观察骨移植物受到冲击时隧道的颜色变化。
图9术后 6 个月接受右髋关节镜检查、核心减压和骨移植的患者的 X 线片和磁共振图像逆行撞击。左髋关节接受韧带重建治疗。
正如几位作者所证明的那样，HA在治疗股骨头缺血性坏死并伴有核心减压和治疗关节内病变方面显示出优势。很多资深作者多年来一直致力于开发一种可靠的HA系统，并提供股骨头专用瞄准导向器，用于治疗股骨头缺血性坏死的核心减压和韧带重建。Gupta等人提到，由于缺乏前瞻性比较数据，这些技术的功效尚未得到充分阐明。核心减压是一项非常苛刻的外科和技术程序，需要大量的手术。在FH减压过程中，关节镜视觉的辅助在直接观察股骨头软骨和坏死部位方面比传统技术具有优势，它还对疾病进行分期并治疗伴随的关节内髋关节病变（FAIS，盂唇撕裂，LT撕裂）。Moya-Angeler等人提到，医疗管理和手术干预已被证明可以缓解症状，塌陷前的早期干预已被证明对关节保留手术的成功结果至关重要。未来的研究应着眼于描述一种治疗策略是否可以延缓髋关节ONFH的进展，从而防止塌陷和THA的需要。 Papavasiliou等人在ONFH的管理中说，髋关节镜手术是一种成熟的技术，自十多年前HA和ONFH首次发表以来，髋关节镜检查仍在发展中，其使用指征已经确定。这些迹象是明确和普遍的，这也许可以解释为什么发表他们的经验并设定这些指示的先驱作者再也没有发表过关于这个问题的文章。总体而言，当决定对存在机械症状的塌陷前病变进行髋关节保留手术时，髋关节镜检查具有明确而重要的作用。Serong等人在他们对确诊ONFH患者的集体研究中表明，关节内共同病变在超过95%的患者中普遍存在。这些病变是通过髋关节镜检查发现的，作为核心减压的补充程序，患者头颈交界处的CAM样形态，盂唇异常和软骨缺损是最常检测到的疾病。Issa等人，Lieberman等人和Mont等人鼓励在有股骨头软骨下骨折、塌陷和髋臼受累的有症状的ONFH中进行THA。THA似乎是一种可靠且可重复的治疗方法，并且是唯一已被证明可以减轻疼痛，恢复活动能力和提高骨坏死终末期治疗生活质量的治疗方法。 髋关节镜检查和股骨头核心减压可以有效和伴随地用于治疗ONFH / AVN，效果极佳，HA允许髋关节软骨的出色可视化，允许治疗FAIS，盂唇撕裂和分期坏死。我们在HA中的技术表明，在AVN / ONFH的早期阶段，使用同种异体移植物和骨基质逆行核心减压是治疗的绝佳选择。特定的股骨头专用瞄准导向器非常可靠，因为它可以在坏死部位提供精确的针脚放置，更少的手术时间，最重要的是，对患者和手术髋关节团队的辐射更少。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
|
|
