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▍来源：赛柏蓝-药店经理人 特约撰稿人：海南医学院附属琼海市人民医院临床医师 张泰胜 三高疾病是老百姓非常关注的常见慢病，在血脂的控制上，一直都是单纯的他汀类为主要的导向药物，如果糖尿病患者合并有血压异常（血压药物相对血脂药物更加复杂，且五花八门），该如何用药？ 首先，应该对血压进行合适的分级： 
▲正常与高血压数值表 对于糖尿病患者而言，高糖状态下引起的血管氧应激，破坏血管内皮，加重血管硬化，加之高血压本身对血管的影响，则进一步破坏血管，加速血管硬化，导致粥样硬化加重，引起收缩压的急剧升高。 糖尿病可导致水钠潴留，这一方面可加重肾脏对于钠的吸收，加速高血压的形成。其次高胰岛素血症「胰岛素抵抗」可导致内皮合成NO减少，可使RAS系统和交感神经活性增加，引起血压异常。 除此之外，两者还经常共存，靶器官损害均在肾脏，加速肾脏损害，严重影响预后，危害极大。 目前市面上降压药物多种多样：ACEI，ARB，二氢吡啶类CCB，非二氢吡啶CCB，噻嗪类利尿剂，袢利尿剂，醛固酮受体拮抗剂，其他保钾利尿剂，α受体阻滞剂，β受体阻滞剂，α、β受体阻滞剂，中枢抗高血压药，直接血管扩张药，肾素抑制剂，神经节阻断药，去甲肾上腺素耗竭药。 但是不同的药物之间作用机制不同，对于糖尿病患者有适用药物和相对注意的药物选择。这在部分有糖尿病并发症和低血糖的糖尿病患者中体现较为明显。 
▲常见降压药物分类及不良反应 在临床中，血压和血糖异常均可对心脏造成较大负面影响，甚至可导致心肌重塑的风险，延缓或者阻止心肌重塑是主要的一个关键措施。因此ACEI、ARB和β受体阻滞剂是目前临床中针对心肌重塑最常用的药物。 对于糖尿病患者而言，尤其是胰岛功能极差的糖尿病患者、亦或者是常发生「无症状性低血糖」、使用胰岛素、促泌剂等药物的老年患者，都是低血糖的高危人群。而β受体阻滞剂对于糖尿病患者而言，最大的风险就是「掩盖低血糖」症状。在使用β受体阻滞剂时应该增加监测血糖的频次和频率，以发现无症状性低血糖的发生。特别提醒，（血糖≤3.9mmol/L）在使用前应充分告知患者。 其次临床中中老年人的原发性高血压多以收缩压为主，且血管粥样硬化较为严重，因此糖尿病患者可选择二氢吡啶类CCB及利尿剂作为后续降压的作用。 药店从业者应该在糖尿病患者中优先选择上述的四种药物进行指引，尤其是ARB和ACEI类药物优先。主要原因在于考虑到ACEI和ARB对糖代谢有一定的益处（利尿剂对糖代谢有不良影响，二氢吡啶类CCB对糖代谢的影响是中性的）。 ACEI和ARB除降血压外还有肾保护作用，建议伴白蛋白尿的糖尿病合并高血压患者应选择ACEI或ARB作为抗高血压药，不能耐受ACEI或ARB，或有ACEI或ARB禁忌证者可选择二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂。 
如何联合使用 糖尿病患者使用降压药物治疗，不仅要降低血压，还需要保护肾脏，减少尿蛋白的流出。同时，糖尿病与高血压相辅相成，对于糖尿病患者，降压难度比无糖尿病患者更高，尤其是合并有肾损害时，难度更大。糖尿病患者控制血压的程度更为严格：必须在130/80mmHg及以下。 控制优先考虑单药治疗，若效果欠佳可考虑二联或者三联治疗；或多次监测血压起始都在160/100mmHg及以上，也可直接启动二联治疗。对于糖尿病患者而言，二联方案多选如下： 1、ACEI或ARB＋二氢吡啶类CCB 2、ACEI或ARB＋噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂 注：ARB和ACEI不能同时联合使用。 如果选择复合制剂则如下： 3、ACEI＋噻嗪类利尿剂 4、ARB＋噻嗪类利尿剂 5、ACEI＋二氢吡啶类CCB 6、ARB＋二氢吡啶类CCB 注：单片复方制剂可提高患者的依从性，在疗效和安全性方面优于两个单药的非复方联合。 最常用的三联方案如下： ACEI或 ARB＋二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂。 注：若三联治疗仍效果欠佳，应积极的在医疗机构就诊进一步治疗，该类高血压多为「药物抵抗性高血压」，多为药物不规范使用或继发性高血压。 1、中华医学会，高血压基层合理用药指南，中华全科医师杂志，2021，20（1）：21-28.2、上海市医学会糖尿病专科分会，上海市医学会内分泌专科分会．成人糖尿病患者血压管理专家共识．上海医学，2021，44（1），8-18
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