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糖尿病和高血压两者常共存，有数据显示：高血压患者中约20%伴2型糖尿病，2型糖尿病患者中约50%伴高血压。二者互为危险因素，糖尿病可加重高血压的病情发展，高血压也可诱发并加重糖尿病并发症。那么对这类患者来说，应该如何选择降压药物与降糖药物效果才好呢？ 目前常用降压药物主要是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂等。糖尿病合并高血压的患者在选择降压药物时，除了要考量药物的降压效果、对心、脑、肾等重要靶器官具有保护作用以外，还要尽量选择那些对糖、蛋白质、脂肪代谢无干扰、不易引起电解质紊乱的药物。 1、ACEI、ARB 2、CCB 3、利尿剂 4、β受体阻滞剂 β受体阻滞剂对糖代谢有不利影响，且掩盖低血糖症状，并削弱机体对低血糖的应答能力。反复低血糖发作者应慎用β受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状，同时低血糖高危者不建议使用β受体阻滞剂。非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔），因其阻断β2受体可能对糖代谢产生不良影响，阻碍β2受体介导的扩血管作用，加重糖尿病周围血管病变，故不适于高血压合并糖尿病者的治疗。高选择性β1受体阻滞剂或α/β受体阻滞剂对血糖影响很小，适于高血压合并糖尿病者的治疗，尤其是静息心率＞80次/分者。 《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识》（2009年）中指出，β受体阻滞剂阻断血管β2受体，α受体失去β2受体拮抗可减少组织血流，可出现肢端发冷、雷诺综合征，伴严重外周血管疾病者病情恶化等。有血管扩张作用的β阻滞剂（α1/β受体阻滞剂）或选择性β1阻滞剂此种不良反应不明显。《α/β受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识》（2016年）中指出，既往认为β受体阻滞剂可能加重外周动脉收缩和组织缺血，合并严重外周动脉疾病的高血压者慎用，但目前尚无证据支持β受体阻滞剂会使合并轻中度肢体缺血的下肢动脉疾病者症状加重；与传统β受体阻滞剂不同，α1/β受体阻滞剂能扩张外周血管、降低血管阻力，理论上可能更适于高血压合并外周动脉疾病者，但使用中应密切观察肢体缺血症状。《α/β受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南》（2013年）中指出，可引起肢端循环障碍，少数者（<0.1%）服用α/β受体阻滞剂后出现四肢冰冷、发绀、脉搏消失，还可加重间歇性跛行，因此有外周血管疾病者（特别是合并外周动脉狭窄和闭塞的糖尿病肾病者）慎用。 需注意β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂联合有对糖代谢潜在的不良影响，慎用于合并糖尿病或代谢综合征者。直立性低血压者避免使用利尿剂、α受体阻滞剂等可能加重直立性低血压的药物。《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》（2021年）中指出，合并高血压的老年糖尿病者可同时存在体位性低血压，故优先选择ARB或钙通道阻滞剂（CCB），避免使用卡维地洛等可能恶化体位性低血压的降压药物。 SGLT-2抑制剂有良好的促进水钠排泄的作用，在降糖的同时兼有良好的降压作用，尤其是盐敏感的高血压者。对血压控制不佳的糖尿病合并高血压者，在没有禁忌证的情况下可考虑使用。GLP-1受体激动剂也有降压作用，其弱于SGLT-2抑制剂，且只能降低收缩压（SBP）。《成人糖尿病患者血压管理专家共识》（2021年）中指出，合并高血压的糖尿病者在无禁忌证的情况下，降糖方案中宜包含SGLT-2抑制剂，尤其在血压控制不佳时。若不能使用SGLT-2抑制剂，在有适应证的情况下可考虑使用GLP-1受体激动剂。 此外，降糖药物口服类噻唑烷二酮类（TZDs）、注射类胰岛素等有不同程度的致水钠潴留效应，对血压较难控制的糖尿病者，在不影响血糖控制的情况下，可考虑将这些降糖药物替换为不引起水钠潴留的降糖药物。  参考文献： 1高血压中医诊疗指南[J].中国中医药杂志,2011,9(23):108 2朱依谆等.药理学[M].北京:人民卫生出版社,2016:95-99,179-192 3高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2017,9(7):28-70 4中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管病防治,2019,19(1):1-32 5种法敏.低血压的诊断及治疗[J].中外医疗,2008:157 6特殊类型高血压临床诊治要点专家建议[J].中国全科医学,2020,23(10):1202-1228 7成人糖尿病患者血压管理专家共识[J].上海医学,2021,44(1):8-16 8老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识[J].中国心血管杂志,2017,22(1):1-11 9中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(1):14-36 10 β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识[J].中华心血管病杂志,2009,37(3):195-207 11高血压合并动脉粥样硬化防治中国专家共识[J].中华高血压杂志,2020,28(2):116-121 12 α/β受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识[J].中华高血压杂志,2016,24(6):522-525 13 α/β受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南[J].中华医学杂志,2013,93(48):3812-3815 14中国中青年高血压管理专家共识[J].中华高血压杂志,2020,28(4):316-321 15利尿剂治疗高血压的中国专家共识[J].中华高血压杂志,2011,19(3):214-220 16中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中华糖尿病杂志,2018,10(1):31-32 17钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂临床合理应用中国专家建议[J].中国糖尿病杂志,2016,24(10):865-868 18 GLP-1受体激动剂临床应用专家指导意见[J].中国糖尿病杂志,2018,26(5):353-359 19中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版）[J].中华内科杂志,2018,57(9):626-634 |
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