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鼻炎，临床以突然及反复发作的鼻痒、鼻塞、喷嚏、流清涕为主症，或兼不闻香臭、头痛头昏、纳呆、记忆力减退、疲倦、失眠等症状，久则可见鼻干无涕，鼻中燥热腥臭，黏膜萎缩，在中医学中多称之为“鼻鼽”“鼻渊”“脑漏”“鼻窒”“鼻槁”等。笔者览阅、学习了古今众医家之相关论述及验案，并将其应用于临床，收效颇丰，如风寒所致鼻鼽，虽皆因感受风寒而发，但致使病情迁延不愈的病根却往往是内在之湿邪，故在治疗时，在辛温解表的基础上佐以苦燥之品兼以祛湿。余法皆仿此，临诊时多以其发病特点及传变规律辨证治疗，以达治病求本的目的。现介绍如下。《素问●金匮真言论篇》言：“西方白色，入通于肺，开窍于鼻，藏精于肺，故病在背……肺主皮毛，故病在皮毛。”肺之精气出于鼻，鼻根连足太阳膀胱经及督脉，肺为娇脏，最易受邪，感邪为病，病位在肺、皮毛、鼻窍及项背。邪气最甚者，为风而已。《临证指南医案●卷五》记载：“盖因风能鼓荡此五气而伤人，易兼寒、湿、热等致病，故为百病之长。”6年前受凉后出现发热，喷嚏，清涕不止，鼻痒，鼻塞，鼻声重，西医诊断为变应性鼻炎，予抗过敏治疗后症状好转，但后每逢感冒上症即现，逐年加重。1周前不慎受凉后引发上症，兼有头昏沉重，项背强，恶寒，无汗，饮食一般，舌淡红、苔白腻，脉浮紧。治宜发散风寒，兼以祛湿。予葛根汤合荆防败毒散加减，药物组成：葛根30g、麻黄10g、桂枝9g、荆芥10g、防风6g、羌活9g、辛夷9g、白芷9g、白芍15g、柴胡6g、炙甘草6g。7剂，水煎，每日1剂，分2次温服。嘱少食生冷、黏滑、辛辣之物。药后清涕消失，鼻痒、鼻塞、头昏沉等症明显缓解，后调理脾胃，病得以愈。按语：患儿既往有变应性鼻炎病史，属中医学“鼻鼽”范畴，受风寒后，治疗失当，风寒客表不除，肺气郁遏，每因天气转凉则病情发作，在鼻可见鼻塞、清涕不止，在背可见项背强、恶寒，湿困于表可见头昏沉重、舌苔白腻。鼻自山根连太阳、督脉，督脉治在太阳，故以葛根、麻黄、桂枝、荆芥、防风辛温之属外散风寒，兼用羌活、辛夷、白芷、柴胡苦燥之品以祛湿解表，腠理通畅，人即安和。自诉患慢性鼻炎多年，素有鼻塞，头昏胀不适，鼻根肿胀。1周前感冒，恶风，发热，头痛，喷嚏频频，时有汗出，活动后口渴明显，口服银翘散加减后，出现鼻流浊涕不止，涕黄味臭，饮食可，但不知香臭，小便黄，大便干，2d1行，舌质淡、苔薄黄，脉浮数。西医诊断为急性鼻窦炎，中医诊断为鼻渊（风热犯肺证），治宜辛凉解表，疏风泄热，通窍散邪。予苍耳子散加味，药物组成：辛夷15g、炒苍耳子10g、白芷10g、薄荷6g、升麻9g、荷叶30g、蒲公英30g、连翘10g、炒牛蒡子15g、荜澄茄15g、丝瓜络30g。7剂，水煎，每日1剂，分2次温服。后电话联系，诉头痛、黄涕、小便黄等症大减，嘱续服7剂，药后愈。按语：鼻窍位居头面，为清阳所行通道，因外感风热攻冲鼻道，热郁不泄，故发病。风邪有“善动不居，轻扬开泄”的特点，故方中多轻凉辛散之品，以达风以辛散为宣、热以轻凉为泻的目的。心、肺通居胸中，君主相辅，君火因风易亢，风热致使鼻渊者，多心火亢、肺金受灼。“亢则害、承乃制”，此时慎不可过用黄连、黄芩、大黄、栀子等苦寒之品，徒伤脾胃，宜选用辛凉、微寒之品———升麻、连翘、牛蒡子，以清解风热，佐以辛温之荜澄茄共奏祛风开表之势。此外，炒苍耳子散除辛凉解表外，又有升清降浊之意，正如汪昂所云：“此为手太阴、足阳明药也。凡头面之疾，皆由清阳不升、浊阴不降所致。”《素问●刺法论篇》云：“天牝从来，复得其往，气出于脑，即不邪干。”《素问●气厥论篇》云：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也，传为衄蔑，瞑目。”《灵枢●忧恚无言》亦云：“人之鼻洞涕出不收者，颃颡不开，分气失也。”此3条经文指出，鼻炎一病，亦关乎肝胆。其中，天牝即为鼻，颃颡为咽上腭与鼻相通处，此处为足厥阴肝经所过，洞涕即为流涕不止。天气通于鼻，鼻又受气于脑，其机在颃颡。颃颡，开则肝胆木气上通于脑，人即不病。洞涕之人，颃颡不开，肝经气机不畅，胆火不降，聚于颃颡，移热于脑，清涕变浊，乃成鼻渊之患。衄蔑、瞑目，亦为厥阴肝经之变。鼻塞多年，浊涕色黄，擤涕难出，头昏，若有物所箍，眉棱骨胀痛，饮食不知香臭，鼻甲肿大，西医诊断为慢性鼻炎，予鼻腔冲洗、药物滴鼻后鼻塞缓解，未经数日，症复如故。就诊前1d上述症状加剧，头目胀痛剧烈，伴两目外眦红肿。患儿平素易急躁，嗜食辛辣，入睡困难，大便干，2d/次，小便如常，舌红、苔白，脉弦细数。中医诊断为鼻窒（肺热型），治宜疏肝清热，予丹栀逍遥散合苍耳子散加减，药物组成：当归15g、赤芍15g、茯苓10g、柴胡6g、牡丹皮15g、焦栀子15g、鱼脑石15g、鱼腥草30g、决明子（包）15g、夏枯草15g、野菊花15g、辛夷10g、苍耳子10g。7剂，水煎，每日1剂，分2次温服。并嘱其起居有常，饮食有节，宽心不忤于物。2017年5月11日二诊：鼻塞缓解，可擤出黄臭脓涕，头昏目胀缓解，目外眦红肿消退，大便1次/d，且无干结状，上方去野菊花、决明子。7剂，煎服法同前。药后病愈。按语：鼻之疾患，初病在肺，若治不得法，经年可传变于肝胆，亦有病初即在肝者，除鼻塞、脓涕等症外，也有火郁肝经的症状，即急躁、口苦、目胀、失眠、脉弦细数等。患儿肝气内郁不得舒，加之肝经郁热之变，病情加重，故以夏枯草、野菊花清肝泄热，牡丹皮、焦栀子、赤芍导热下行，柴胡、当归补肝体，辛夷、苍耳子通鼻窍，鱼腥草、鱼脑石解毒泄浊。陈士铎认为：“胆属阳，而头亦属阳，胆移热而走头上……胆与脑原是相通，脑之大穴过于胆，遂乐于相安居之，而不肯还入于胆矣。”此外，又有实火结于胸膈而使土焦金刑者，火热灼津液，症见鼻塞、涕稠色黄，或见头痛、身热无汗，咽干、面红、便秘等热盛津亏象，舌红、苔黄或腻，脉数或大，可予防风通圣散以外解风热、内去里实，或予凉膈散以清上泄下，此不复赘。《杂病源流犀烛●鼻病源流》曰：“又有鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺经受寒而成也。”《医学入门》云：“鼻为清气出入之道，清气者，胃中升发之气也。”《医学便览》曰：“宗气者，胃中所发之真气也，损其脾胃，则营卫之气不能上升故鼻病。以治肺为第一义，其二治脾胃……”此论明确指出，肺脏受寒，脾胃虚弱，均可引起宗气不能出于鼻，而致鼻鼽发病。自诉罹患过敏性鼻炎多年，对冷空气过敏，冬季发病，每至屋外，盏茶间即见清涕不止，涕甚多时感头脑空冷不适，涕无脓臭味，伸懒腰时自感胸中少气，四肢温，纳呆，索食无味，二便通利，睡眠可，体瘦，舌淡有齿痕、苔薄白，脉细紧涩。其平素少言寡语，喜静懒动，近2年记忆力减退，嗜爱之玩物亦觉无趣。西医诊断为慢性鼻窦炎，中医诊断为脑漏（肺脾虚寒证），治宜温肺健脾，补气通阳。予玉屏风散合温肺止流丹（《辨证录》）加减，药物组成：黄芪15g、防风6g、白术15g、诃子10g、炙甘草6g、柴胡6g、桔梗9g、鱼脑石15g、细辛3g、党参10g、干姜10g。7剂，水煎，每日1剂，分2次温服。1个月后患儿母亲电话告知共服药20剂，流涕、头脑空冷感未再发。按语：患儿鼻炎经年不愈，每因遇寒即作，属肺经虚寒；宗气生于脾胃所化之真气，上出于鼻而为臭，患儿索食无味，食无馨香，为肺气不收、脾不散精之状；胸中少气，寸脉弱，为宗气下陷，肺脾极虚之候。予黄芪、党参、白术、炙甘草等甘温之品以补肺脾，细辛、干姜辛温之品以散肺寒，诃子苦酸以敛肺气，黄芪、柴胡、桔梗以补气通阳，防风气轻辛润，鱼脑石咸寒，清热解毒。《辨证录》云：“人有鼻流清涕，经年不愈，是肺气虚寒……涕臭者热也，涕清而不臭者寒也。”《灵枢●刺节真邪》曰：“宗气留于海，其下者，注于气街，其上者，走于息道。”此之谓也。鼻槁多表现为鼻内干燥，鼻黏膜萎缩，头昏头痛，嗅觉减退甚至消失，鼻内干痂，痂破出血，西医称之为萎缩性鼻炎。《灵枢●邪气脏腑病形》云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”《太平圣惠方●卷三十七》云：“夫鼻干无涕者，由脏腑壅滞，内有积热，攻于上焦之所致也。”《医法青篇●卷之五》云：“久则当用咸降滋填……其有精气不足，脑髓不固，淋下无腥秽之气者，此劳怯根萌。”故脏腑经络壅涩瘀滞，十二经脉血气羸弱不能上通于鼻，积热内烁津液，真阴亏虚，均可引起此证。2年前当地西医院曾诊断为萎缩性鼻炎，半月前患风热外感，予抗生素抗感染治疗后，外感已愈，不料引发鼻患，予生理盐水外洗、复方薄荷油滴鼻等对症处理后效果欠佳。现症见鼻内燥热，无涕出，鼻塞，鼻色苍白，头空痛，站久感头晕脑鸣，精神欠佳，时有烦躁，清理鼻道时易痂破血出，量少，牙痛，夜间明显，纳减，舌红、苔少，脉弦细数，家属诉春时病情加重。中医诊断为鼻槁，治以滋阴降火止血，兼以散结通络，予仿虎潜丸，药物组成：熟地黄30g、麦冬15g、百合30g、龟板10g、羚羊角15g、焦栀子10g、皂角刺15g、路路通30g、浙贝母15g、连翘10g、海藻10g、茯苓15g、当归10g、川芎10g、墨旱莲15g、仙鹤草15g。14剂，水煎，每日1剂，分2次温服。2016年4月1日二诊：患儿头空痛、头晕较前缓解，清理鼻道时出血较前好转，仍有鼻塞，遂去羚羊角、焦栀子、旱莲草、仙鹤草，加薄荷10g、升麻15g、荷叶15g、石菖蒲10g以散阳通窍，14剂，水煎取汁400mL，取出50mL过滤，生理盐水洗鼻后，药汁趁热熏鼻，每次15min，每日2次，余分2次温服。按语：鼻槁一病，西医谓之萎缩性鼻炎，病程较长，缠绵不愈。中医学认为其病理因素可概括为血虚、血瘀、痰浊、积热等，治法总不离滋阴润燥、活血通络、清火散阳。患儿初诊时令在春，内有真阴亏虚，虚火循经上炎，故见鼻燥热出血、牙痛、烦躁，先予仿虎潜丸法滋阴潜阳，兼以散结通络、凉血止血。方中熟地黄、当归、麦冬、百合、龟板，填补亏虚之精血，佐以辛温之川芎使该方补而不滞，并加皂角刺、路路通、连翘、海藻兼以散结通络；同时，以羚羊角、墨旱莲清热凉血，以焦栀子、仙鹤草收敛止血。二诊时头空痛、头晕较前缓解，清理鼻道时无出血，故滋阴大法不变，减去苦寒收敛之品，以防更伤脾胃；时应春季风邪袭肺，卫阳郁遏，寒邪束肺，故仍见鼻塞，加薄荷、升麻、荷叶、石菖蒲，兼以升清降浊、散阳宣窍。笔者认为，人感天地之气而生，六气偏运，人易为病，或因于风寒而肺毛闭，予葛根汤、小青龙汤、荆防败毒饮之属可也；或因于风热而火炎刑金，肺有病，鼻即为之所苦，苍耳子散加味可也；或土虚木乘、胆火炎上移热于脑，丹栀逍遥散可也；或实热蕴脾，火热土焦，鼻亦为之病，防风通圣散、凉膈散可也；又鼻为宗气出乎之道，宗气生于脾胃所化之真气、成于胸中，人或感受寒邪，或饮食不节，或劳于体倦，或伤于忧思，致使肺经虚寒，脾胃有损，阳明经气血不足，则鼻亦为之病，玉屏风散、温肺止流丹之属可也；又病久者，或因风燥热邪袭肺，津液耗烁，或平素真阴不足，或脾胃所伤清浊不分，痰浊瘀阻上蒙清窍，终成鼻槁。治法不离滋阴降火润燥，兼以化痰散结通络、升清降浊宣窍，可仿虎潜丸法加减用之。
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