       
  当呼吸机不能满足患者的通气需求时，就会出现送气阶段的人机不同步。此类人机不同步主要包括压力上升时间/送气流速相关的流速不同步、吸气时间/通气支持水平相关的双触发、镇静肌松/神经机械偶连相关的反向触发。 1. 流速不同步 （1）定义：呼吸机送气流速与患者吸气流速不匹配. （2）原因：①模式选择不合理；②呼吸驱动过强；③容控流速过低/过高；④压控压力上升过快/过慢。 流速不同步可见于各种呼吸机模式，但在容量控制通气（下称“容控”）时更易发生，因为容控需要预设潮气量和送气流速，潮气量为固定值，流速是递减波或方波，不符合呼吸生理，参见下图（自主呼吸时，潮气量不断变化同时流速为类正弦波）。对于存在自主呼吸的患者，推荐使用递减波，更符合患者呼吸生理，能够满足吸气初期的高流速需求。对于完全控制通气的患者，通气完全由预设参数控制，方波和递减波选择上没有太大区别。 当患者自主吸气触发呼吸机送气，同时预设的流速可以满足患者需求时，人机同步性良好，呈现出较为经典的呼吸机压力时间曲线。
但当患者呼吸驱动和吸气需求增加时，如果设置的送气流速低于患者实际的吸气流速，压力波形曲线上就会出现凹陷，即所谓的“空气饥渴”（air hunger）现象，导致患者吸气功耗增加。
而当压力上升之间设置过长，流速不足以满足患者吸气流速时，又会引起压力上升不良（压力时间曲线上吸气初期有一个向下的凹陷），导致患者憋气和吸气做功增加。 合适的压力上升时间应该能使吸气流速满足或稍稍超过患者实际的吸气流速，使气道内压力能够快速上升至平台，达到相对完美的压力时间曲线。 （3）解决方法：调整压力上升时间或送气流速，使气道压能快速上升至平台，同时在吸气初期压力时间曲线上没有上凸（压力过冲）或下凹（压力上升不良/空气饥渴）。 2. 双触发
（2）原因：①吸气时间不匹配（自主吸气时间＞呼吸机送气时间）：吸气时间设置过短；呼气切换过早（ETS）。②通气需求不匹配（通气设置无法满足患者需求）：通气辅助过低（Pi/PS/Vt过低）；呼吸驱动过强；送气流速设置过低。 双触发最常见于容控模式，通常发生在潮气量不能满足患者需求或设置的吸气时间短于患者神经吸气时间时。典型双触发表现如下面两幅图所示，单次吸气努力触达了两次连续的送气，两次送气间没有呼气或呼气时间小于吸气时间的1/2。
双触发可能会带来严重的机械通气相关问题，所以备受关注。由于两次送气间无呼气或呼气时间过短，容控时发生双触发会导致实际潮气量接近为设置潮气量的2倍（两次送气），对于采取6 ml/kg保护性通气的患者，实际潮气量会增加至12 ml/kg，导致肺过度膨胀、跨肺压和胸腔内压增加，从而导致静脉回流受阻、低血压和呼吸机相关性肺损伤发生风险增加。此时可通过延长吸气时间或尝试切换为压力控制通气或压力支持通气尽量消除双触发。 （3）解决方法：①增加送气潮气量（≤8 ml/kg）/送气压力；②增加吸气流速以满足患者需求；③增加吸气时间以匹配患者吸气时间；④更换为PSV模式。 3. 反向触发 （1）定义：呼吸机送气触发患者吸气。 （2）原因：①通气辅助过度；②深度镇静。 反向触发的生理学后果与双触发类似，都会引起呼吸叠加，导致潮气量增加、肺过度膨胀以及跨肺压增加，进而造成血流动力学不稳定及肺损伤发生风险显著增加。反向触发与双触发在呼吸机波形上表现类似，但有着本质区别，如下图所示，双触发是两次通气都由患者触发（红色箭头处气道压力在吸气初期向下凹陷，提示自主吸气），而反向触发第一次通气为控制通气、第二次通气为患者触发的辅助通气（红色箭头处吸气初期气道压力无变化，提示控制通气）。
（3）解决方法：①较少镇静、肌松药物使用；②设置合适的潮气量或吸气压；③设置合适的呼吸频率。 三、吸呼气切换阶段不同步 1. 切换过早 （1）定义：当患者仍在努力吸气时送气终止，即患者吸气时间＞呼吸机送气时间。 （2）原因：①ETS设置过高（PSV）；②压力支持水平过低（PSV）；③吸气时间设置过短（PCV）。
切换过早也可能会导致双触发的发生，如下图所示，当设置的吸气时间短于患者神经吸气时间，同时患者吸气努力较大足以达到触发灵敏度时，就会发生双触发。显然，切换过早最好的解决办法是增加吸气时间。
2. 切换延迟 （1）定义：当患者努力吸气结束开始呼气时呼吸机仍在送气，即患者吸气时间＜呼吸机送气时间。 （2）原因：①ETS设置过低（PSV）；②压力支持水平过高（PSV）；③吸气时间设置过长（PCV）；④送气流速过低（VCV）；⑤潮气量过大（VCV）。 呼吸机波形上表现为流速-时间曲线上吸气流速突然下降，压力时间曲线上吸气末压力突然上升（提示主动呼气）。切换延迟与切换过早相反，典型表现如下图，黑色大箭头为吸气末压力突然上升（提示主动呼气），黑色双箭头为吸气流速突然下降（提示患者吸气结束但呼吸机仍在送气）。切换延迟的解决方法是根据患者神经吸气时间降低设置的吸气时间。
人机不同步种类多样，可发生于呼吸机送气的各个阶段，如何识别人机不同步对临床医务人员来说是一个不小的挑战，下节内容将详细介绍人机不同步的监测和识别方法。 [1] Subirà C, de Haro C, Magrans R, et al. Minimizing Asynchronies in Mechanical Ventilation: Current and Future Trends[J]. Respir Care, 2018, 63(4):464-478. [2] Murray B, Sikora A, Mock JR, et al. Reverse Triggering: An Introduction to Diagnosis, Management, and Pharmacologic Implications[J]. Front Pharmacol, 2022, 13:879011. [3] Dexter A M, Clark K. Ventilator Graphics: Scalars, Loops, & Secondary Measures[J]. Respir Care, 2020, 65(6):739-759. [4] Antonogiannaki E M, Georgopoulos D, Akoumianaki E. Patient-Ventilator Dyssynchrony[J]. Korean J Crit Care Med, 2017, 32(4):307-322. [5] Holanda M A, Vasconcelos R D S, Ferreira J C, et al. Patient-ventilator asynchrony[J]. J Bras Pneumol, 2018, 44(4):321-333. [6] Akoumianaki E, Lyazidi A, Rey N, et al. Mechanical ventilation-induced reverse-triggered breaths: a frequently unrecognized form of neuromechanical coupling[J]. Chest, 2013, 143(4):927-938. [7] Dres M, Rittayamai N, Brochard L. Monitoring patient-ventilator asynchrony[J]. Curr Opin Crit Care, 2016, 22(3):246-253. [8] Gilstrap D, MacIntyre N. Patient-ventilator interactions. Implications for clinical management[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 188(9):1058-1068. [9] Flynn B C, Miranda H G, Mittel A M, et al. Stepwise Ventilator Waveform Assessment to Diagnose Pulmonary Pathophysiology[J]. Anesthesiology, 2022, 137(1):85-92. [10] Esperanza J A, Sarlabous L, de Haro C, et al. Monitoring Asynchrony During Invasive Mechanical Ventilation[J]. Respir Care, 2020, 65(6):847-869.
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