第五批传统村落调查推荐表

附件 编号： ××××××（县级行政区域代码）- ×××号 第五批传统村落调查推荐表 村落名称：                                                                                               所属镇（乡）：                                       所属县（区、市、旗）：                               所属市（地区、州、盟）：                             所属省（自治区、直辖市）：                                                                     制作单位（盖章）： 制作负责人签字：                               填表日期：        年     月     日

一、村落概况

村落概况表

村落名称	省       市      县（市）     镇（乡）     村
村落属性	□ 行政村  □ 自然村	村落形成年代	□ 元代以前  □ 明代   □ 清代  □ 民国时期 □ 建国以后
地理信息	经度：	地形地貌特征	□高原 □山地 □平原 □丘陵 □河网地区
	纬度：
	海拔：
村域面积	平方公里	村庄占地面积	亩
户籍人口	人	常住人口	人
村集体年收入	万元	村民人均年收入	元
主要民族	族	主要产业
村民对传统村落是否了解	□不了解  □了解    村民了解方式：□村民大会  □张贴通知  □其它方式：
本行政村是否已有中国传统村落	□无    □有：  村名：
村落是否列入 各级保护或示 范名录	传统村落保护名录：            □省级 □市级 □县级 列入历史文化名村：            □国家级 □省级 列入特色景观旅游名村：        □国家级 □省级 列入少数民族特色村寨试点示范：□是     □否 其他，请注明名称及由哪一级认定公布：
村落简介	一句话（10个字以内）概括村落特点：
	描述村落地理环境：地理位置、行政管属、自然条件（气候、地貌、地质、水文、土壤、植被、动物、主要灾害等）、村落面积、布局等。
	描述村落宗族、分布、人口、户数等。
	描述村落产业、村民收入、经济状况。
村落历史	描述村落迁徙历史。
	描述村落建村历史过程。
	描述村落建制变迁史。
重要 历史人物	描述主要历史人物的生卒年、重要事迹、依据等。
重要 历史事件	描述主要历史事件的发生时间、经过，出处等。
掌故轶事	简要讲述村庄历史上发生的趣事轶闻等。

二、周围环境

周围环境表

项目	内容
自然环境	描述村域范围内的山川水系、地质地貌、植被动物等自然环境要素。
风景名胜	描述村落周边的风景名胜的位置、级别、类别、环境和主要内容介绍。
文物古迹	描述村落内现存的文物古迹的建造年代、发生的故事、保存状况。

三、选址格局

选址格局表

项目	内容
村落选址	描述村落选址特点、形成背景等。
村落格局	描述聚落形态、格局、分布、主要街巷，描述民居、祠堂、庙宇、书院、鼓楼、花桥等分布情况。
村落风貌	描述村庄风貌特证，包括村落自然风貌、环境风貌、建筑风貌、重要节点特征等。
建村智慧	描述最早先人落户于此，至今建村过程中的精彩智慧。

四、传统建筑

1．传统建筑总表

基本信息	编号	建筑名称	保护级别
	JZ-001
	JZ-002
	JZ-003
	……
	注：JZ-001为分布图编号，各栋建筑编号从JZ-002开始。建筑名称与后续建筑表一致。以院落的形式存在的，可以院落为单位编号、填表、提交资料。
传统建筑分布情况简介	图示传统建筑分布情况，简介传统建筑整体上的主要特点和文化内涵等。

2． 重要传统建筑及图照表（每栋建筑一个表）

权属信息	编号	JZ-***
	产权归属	□ 个人       □ 集体      □ 政府 （如归个人，需填写以下其他家庭信息）
	户主姓名		户籍人口		常住人口
	始建时间	□元代以前  □明代  □清代  □民国时期  □ 建国以后
	建筑是否列入各级保护名录	如是，请注明：______________________________________________
	保护状况	□保护状况良好 □保护状况一般  □保护状况差、损毁严重
	是否列入农村危房改造范围	□ 是   □ 否
	利用状况	□闲置   □居住   □利用，用途：__       __
	总占地面积	平方米	建筑面积		平方米
	建筑层数	层	房屋间数		间
建筑概述	总体描述建筑概况，包括：建筑外观、朝向、色彩、层数、屋顶形式等建筑特征，建筑材料、门窗、装饰、功能空间设置以及精神信仰空间等。
建筑图照	提交建筑的鸟瞰、正面、侧面、背面、室内、重要装饰等照片。
重要的改建历史	请将有记录的重大改建和重修时间，改重建原因等信息按时间顺序排列
建筑中的故事	描述建筑中发生的各种有意义、有趣的故事

五、历史环境要素

1．历史环境要素总表

基本信息	编号	历史环境要素名称	保护级别
	HJ-002
	HJ-003
	HJ-004
	HJ-005
	……
	注：历史环境要素名称与各分表中需一致。
历史环境要素分布情况及简介	图示历史环境要素的分布情况，简要介绍历史环境要素种类、分布、数量、年代、功能、特点和文化内涵等。

2．历史环境要素及图照表(每项一个表)

名称					编号
类型		规模			年代
功能用途				保存状况
简介	简要介绍历史环境要素的形成年代、功能、特点和文化内涵等。
历史环境要素图照	提供三张照片：与周围环境的关系、全貌、细节。

六、民俗文化

1．民俗文化总表

基本信息	序号	非物质文化遗产、特色民俗项目名称	保护级别
	MS-001
	MS-002
	MS-003
	MS-004
	……

2．非遗项目表（每个项目一个表，可复制）

编号
名称
非遗级别	□国家级 □省级 □市级 □县级（如果是非遗，请填选这项）
类型	□民间文学 □传统音乐  □传统舞蹈 □传统戏剧 □曲艺 □民俗 □传统体育 □游艺与杂技□传统美术 □传统技艺 □传统医药
是否确定传承人	□是  □否
项目存续情况	□传承良好  □传承一般，无专门管理  □濒危状态
与村落依存程度	□必须依托村落存在  □不需依托村落存在
活动规模	□10人以下  □10至30人  □30人以上  □全村参与
传承时间	□连续100年以上  □连续50年以上
非遗项目简介	要求：概述民俗文化产生和发展，至今是否仍以活态方式传承，与村落的密切关系，传承活动内容与形式。 附照片：

3．其它民俗文化项目

节庆活动	给出节庆项目名称，描述活动内容、时间、规模、参加人数等。 附照片：
祭祀崇礼	给出祭祀活动名称，描述祭祀对象、祭品种类、祭祀场所、祭祀活动内容等。 附照片：
婚丧嫁娶	描述村落婚丧嫁娶习俗，包括习俗过程、内容、主要参加人等。 附照片：
其它项目	主要描述村内除非遗以外的特色民俗项目，如音乐、舞蹈、诗歌、书画、剪纸、杂技、体育等。 附照片：

七、生产生活

生产生活表

项目	内容描述（并附照片）
特色物产	描述本村的农作物的种植、生长、收获、产量、价值等，描述有特点的农副产品、手工艺品以及各种村落生产的特色产品。 附照片：
商业集市	描述商业或集市的分布、形态、规模、辐射范围、主要交易商品内容、参与人群等情况，以及集市的举办周期等。 附照片：
服装服饰	描述村落服饰样式、不同性别年龄人群穿着的款式、配饰、制作方式等。 附照片：
美味美食	制成品的制作过程、式样、分哪些具体品种、有无特定食用时间、保存方式等信息等。 附照片：

八、村志族谱

1．村志族谱总表

基本 信息	序号	资料类型	资料名称
	CZ-001
	CZ-002
	……

2．村志族谱表

项目	描述内容
村志	描述村志的版本信息、编撰过程、主要内容等。 附照片：
族谱	描述族谱的编撰历史、版本信息、主要内容等。 附照片：
村规民约	将村内历史上比较重要的村规民约内容全文录入此栏。 附照片：

九、推荐意见表

推荐意见表

单位	意见（盖章）
县级人民政府	推荐意见：                                     （盖章） 日期：
县级联系人		电话（手机）
省级住房城乡建设部门	初审意见： （盖章） 日期：
省级住房城乡建设部门负责人		电话（手机）
文件制作单位		单位地址
邮编		Email
负责人		电话（手机）
联系人		电话（手机）