儿童不明原因发热诊疗思路——复旦教授经验总结，快收藏！

*仅供医学专业人士阅读参考

全是干货！

 

讲者 | 俞蕙 复旦大学附属儿科医院

整理 | 东夏

不明原因发热（FUO）是儿科常见的疾病症状之一。Petersdorf RG等人于1961年首次提出FUO的概念，并强调其病因的复杂性。

的确，FUO除了儿童自身的发热症状外，常常没有其他的定位症状或突出体征，加之缺乏特异的检测手段或家长提供的病史不尽详细等因素，导致FUO成为一种复杂的疑难性疾病，也因此使临床诊疗十分困难。

那么当遇到儿童不明原因的发热时，应如何尽快明确病因及诊疗呢？复旦大学附属儿科医院感染科俞蕙教授在第27次全国儿科学术大会中，从发热待查的病因及定义、诊疗流程及不明原因发热的处理等方面为我们做了十分详细的描述，以提供正确的诊疗思路。让我们一起来学习吧。

1、发热待查的原因是什么？

儿童FUO病因种类繁多，但大致可分为四类，如下：

1. 感染性：约占30%，感染源包括细菌、病毒、真菌、寄生虫等；

2. 非感染性炎症性疾病：占20%-30%，包括自身免疫性疾病、自身炎症性疾病；

3. 肿瘤性：占15%-25%，包括血液系统恶性疾病、实体恶性肿瘤、良性肿瘤；

4. 其他：约占10%，包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、隐匿性血肿、周期热、暑热症、伪装热等。

2、发热待查如何诊疗？

尽管发热待查的原因复杂，临床表现多样，但是临床医师如果能做好详细的病史询问、细致的体格检查及必要的实验室检查和辅助检查，大多数的发热病因是可以查明的。

▌诊疗建议1——判断是否属于经典型发热待查

根据相关循证指南推荐，经典FUO的定义如下：

a：发热持续3周以上；

b：口腔体温至少3次＞38.3℃，或至少3次体温1d内波动＞1.2℃；

c：无免疫缺陷相关病史，无免疫抑制剂药物应用史；

d：经过至少1周在门诊或住院的系统全面的检查仍不能确诊。

系统全面的检查包括：血常规、尿常规、粪常规+隐血、肝肾功+电解质、血培养（3次不同部位不同时间抽取）、胸部X线和腹部B超（肝胆胰脾肾），仍不能确诊。

▌诊疗建议2——第一阶段初筛

a：判断是否为持续发热，要求必须同时满足发热待查定义中热程和体温变化的要求；

b：记录病程：一般来说，热程短（数周），有乏力、寒战等毒性症状者，在抗菌药物应用，病灶切除、脓肿引流后发热即终止，全身情况也随之改善，有利于感染性疾病的诊断。而热程长（数年），无毒性症状，发作与缓解交替出现，则有利于结缔组织的诊断；

c：判断热型：尽管典型的热型如稽留热、弛张热、间歇热、波状热等已经很少见，但仍然需要临床工作者仔细询问发热规律。一些特殊热型有一定的诊断提示意义，例如隔日热或三日热则考虑疟疾的可能。

▌诊疗建议3——第二阶段特异性检查

如果上述初筛阶段不能找到发热原因，则需要做第二阶段的检查。在此俞蕙教授指出，第二阶段的检查相对较为复杂，但应注意两个原则：特异性高、从无创到有创。在诊断困难的病例中，必要时可多次重复有创检查，以获得临床线索。

a：诊断线索PDC引导下的特异性有创检查：

• 发热待查伴淋巴结肿大的患者，淋巴结活组织检查较淋巴结穿刺虽创伤范围大，但更易获得特异性结果；

• 当怀疑感染性心内膜炎、伤寒/肠源性发热等感染性疾病时，血培养阴性时，骨髓培养可提高阳性率。

b：PET-CT在发热待查诊断中的应用：PET-CT的意义在于指示可疑病灶部位。但不推荐PET-CT/PET-MRI作为所有发热待查的常规筛查手段。

▌诊疗建议4——治疗（包括对症治疗及诊断性治疗）

a：体温控制：

• 体温≤39℃，建议维持水、电解质的平衡而无需处理发热；

• 体温在39-40℃，应积极使用物理降温及退热药物（推荐药物退热首选对乙酰氨基酚和布洛芬），使核心体温降至39℃以下，同时维持水电解质的平衡；不推荐在体温调控机制正常时单独使用物理降温。

• 体温＞40℃，或可能有脑组织损伤或感染性休克的患者，可在退热药物的基础上，用冷水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤后用风扇、冰毯和冰袋增加水分的蒸发。

另外，值得一提的是，退热治疗的主要目标是改善患儿舒适度，而非单纯恢复正常体温。可参考使用Wong-Baker面部表情疼痛表和中文版《新生儿疼痛和不适量表》评估急性发热儿童舒适度。

b：诊断性治疗：在不影响进一步检查的情况下，可进行诊断性治疗从而根据所得疗效做出临床诊断。

c：抗感染药物的使用：在不能获取病原学证据但临床高度怀疑感染的情况下, 临床医师需分析可能的感染部位, 并进行经验性的病原学判断, 严格把握抗感染药物使用指征。

图1：源自PPT截图

d：糖皮质激素的使用：原则上不主张在病因未明的发热患者中使用激素，尤其不应作为退热药物使用；

e：长期随访：有4.7%-19.2%的患者经系统全面地评估后仍不能诊断。因此若出现新的线索需重新入院按发热待查流程评估。

图2：经典型发热待查诊疗流程（源自2016版发热待查专家共识）

三．急性发热诊断和处理若干问题：

▌1.病因不明急性发热儿童的体温高低是否与严重疾病有相关性？

1月龄-3岁病因不明急性发热儿童不能完全凭体温高低预测疾病的严重程度。

＜3岁病因不明急性发热儿童，发热时间≥2d泌尿系统感染的风险较高。

对于病因不明急性发热的婴幼儿，发热时间长短不能完全预测严重细菌感染的总体发生风险。

病因不明急性发热儿童进行血常规检查的指征或时间：一般情况良好的病因不明急性新生儿，与发热12h之前相比，发热12h之后再行血常规检查，诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优。

＜3岁病因不明急性发热儿童WBC＜临界值15×10⁹/L或中性粒细胞绝对计数＜临界值10×10⁹/L时，诊断严重细菌感染的可能性小。

▌2.病因不明急性发热儿童：

CRP大于20mg/L时，诊断严重细菌感染的可能性较小；

CRP大于40mg/L时，诊断严重细菌感染的可能性较大；

CRP大于80mg/L时，诊断严重细菌感染的可能性很大；

重复检测时间间隔建议为3天。

▌3.PCT检测时间：

病因不明急性发热儿童，发热8h内行PCT检查较CRP和血常规检查诊断严重细菌感染价值更大，可作为预测严重感染的指标之一。

小于3岁病因不明急性发热儿童，取PCT＞临界值1ng/mL时，诊断严重细菌感染的可能性较大；大于2ng/mL时，诊断严重细菌感染的可能性很大。

PCT在判断败血症、休克、脑膜炎方面优于CRP和WBC。

此外，俞蕙教授也提到，对于≤1岁病因不明急性发热儿童推荐常规行尿常规检查。病因不明急性发热新生儿推荐常规行腰椎穿刺脑脊液检查。

1-3月龄病因不明急性发热婴儿伴一般状态不佳或实验室指标（尿常规、血常规、CRP或PCT）阳性时，推荐常规行腰椎穿刺脑脊液检查。

总结

FUO是一种复杂疑难性疾病，考验临床医生的诊疗思维；在诊断FUO的过程中，需要全面详细的病史询问、仔细体格检查、选择针对性的辅助检验/检查，寻找出发热的病因；

对于因感染性疾病引起的发热，需要寻找感染病原和感染病灶，合理选择抗感染药物；另外，也需要我们正确使用退热剂，对发热进行对症治疗。