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肺炎(pneumonia)指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。 【发病机制】 一、正常的呼吸道免疫防御机制：支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御。 二、发生肺炎的决定因素：病原体和宿主因素。病原体数量多、毒力强或宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。 三、引起肺炎的途径：CAP主要途径包括空气吸入、血行播散、临近部位感染蔓延、上呼吸道定植菌的的误吸；HAP主要途径包括误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）或通过人工气道吸入环境中的致病菌。 【肺炎分类】 肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。 ①按照肺炎获得环境主要分为社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）两大类。 ②按照解剖分类可分为大叶性（肺泡）肺炎、小叶性（支气管）肺炎、间质性肺炎三类。 ③按照病因分类可分为细菌性肺炎、非典型肺炎（支原体、衣原体、军团菌）、病毒性肺炎、肺真菌病以及其他病原体所致肺炎、理化因素所致肺炎（放射性肺炎、类脂性肺炎等）。 【肺炎病理】 临床工作中由于细菌学检查阳性率低、培养结果滞后，因此病因分类推广困难，但是通过解剖分类、环境分类以及影像学检查，有望早期判断病因，指导经验性治疗，下面我们一起来学习。 一、大叶性肺炎 大叶性肺炎，又称肺泡性肺炎，是主要由肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、军团菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症，病变通常累及肺大叶的全部或大部。进入肺泡内的病原菌迅速生长繁殖并引发肺组织的变态反应，导致肺泡间隔毛细血管扩张（早期影像可有小叶间隔增厚等间质改变）、通透性升高，浆液和纤维蛋白原大量渗出并通过肺泡间孔（Cohn孔）向临近肺组织蔓延，波及部分或整个肺大叶，可同时或先后发生于两个或多个肺叶。
大叶性肺炎（灰色肝变样期） 肺泡腔内充满渗出的纤维素及中性粒细胞，箭头示相邻的肺泡腔内纤维素经肺泡间孔互相连接。（图片来源：病理学（人卫出版社）） 二、小叶性肺炎 小叶性肺炎，又称支气管肺炎，主要由化脓性细菌（葡萄球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等）引起，病变通常以细支气管为中心，病理特征是以细支气管为中心的肺组织化脓性炎症。早期病变，细支气管黏膜充血水肿、表面附着黏液性渗出物，周围肺组织无明显改变或肺泡间隔仅有轻度充血，随着病情进展，病灶中支气管、细支气管管腔及其周围的肺泡腔内出现较多中性粒细胞、少量红细胞及脱落的肺泡上皮细胞。病灶周围肺组织充血，可有浆液渗出，部分肺泡过度扩张(代偿性肺气肿)。严重时，病灶中中性粒细胞渗出增多，支气管和肺组织遭破坏，呈完全化脓性炎症改变。
小叶性肺炎 中央为病变的细支气管，管腔内及其周围肺泡腔内充满以中性粒细胞为主的炎性渗出物。（图片来源：病理学（人卫出版社）） 三、间质性肺炎 间质性肺炎是主要由病毒、支原体、衣原体、立克次体（如 Q 热肺炎）、耶氏肺孢子菌等引起的主要表现为肺间质改变的炎症。典型的间质性肺炎代表病原体为病毒，镜下通常表现为肺泡间隔明显增宽，其内血管扩张、充血,间质水肿及淋巴细胞、单核细胞浸润，肺泡腔内一般无渗出物或仅有少量浆液。病变严重时，肺泡腔内则出现由浆液、少量纤维素、红细胞及巨噬细胞混合成的渗出物，甚至可见肺组织的坏死。由流感病毒、麻疹病毒和腺病毒引起的肺炎，其肺泡腔内渗出的浆液性渗出物常浓缩成薄层红染的膜状物贴附于肺泡内表面，即透明膜形成。细支气管上皮和肺泡上皮也可增生、肥大，并形成多核巨细胞。如麻疹性肺炎时出现的巨细胞较多，又称巨细胞肺炎。在增生的上皮细胞和多核巨细胞内可见病毒包涵体。检见病毒包涵体是病理组织学诊断病毒性肺炎的重要依据。 （注：笔者把以非微生物所致的肺间质疾病称为间质性肺病）
间质性肺炎（图为病毒性肺炎） 肺泡间隔明显增宽，血管扩张充血，间质水肿伴大量以单核细胞为主的炎细胞浸润，肺泡腔内基本无渗出物。（图片来源：病理学（人卫出版社）） 【肺炎影像】 一、大叶性肺炎
肺炎链球菌肺炎，右上肺、右下肺大片实变影，实变内见支气管充气征，无明显牵拉扩张、管壁增厚，左下肺见腺泡结节（腺泡结节往往提示肺泡性肺炎），双肺未见树芽征。
军团菌肺炎，左上肺大片实变影，可见支气管充气征，部分区域可见磨玻璃密度影及小叶间隔增厚（提示间质性改变，是由于军团菌属于胞内菌，可表现为间质的改变，因此军团菌肺炎既是肺泡性肺炎，也是间质性肺炎）。
肺炎克雷伯菌肺炎，双肺肺气肿，右上肺大片实变影，双肺未见树芽征。
隐球菌肺炎，是除细菌以外另一个常见的表现为肺泡性肺炎的真菌，左下肺外周、胸膜下见融合的实变影，双肺未见明显树芽征，本例穿刺病理证实肺隐球菌病。 二、小叶性肺炎
流感嗜血杆菌肺炎，双肺弥漫树芽征，提示以细支气管中心为主的病变，结合临床表现、相关实验室检查以及细菌学最终明确诊断。
支原体肺炎，支原体肺炎划分为间质性肺炎，但早期支原体主要通过黏附呼吸上皮细胞致支气管壁水肿溃疡并向周围蔓延，表现为细支气管炎，影像主要表现为树芽征。本例实验室查肺炎支原体抗体效价1:2560，肺炎支原体抗体IgM +。
金葡菌肺炎，双肺散在的树芽征，痰培养查到金葡菌。 三、间质性肺炎
病毒性肺炎，右肺外周、胸膜下见磨玻璃病变，以磨玻璃影为主要改变的微生物肺炎以非典型病原体和病毒多见，本例鼻炎PCR检测COVID-19阳性。注意典型的靶征。
鹦鹉热衣原体肺炎，右下肺大片实变及磨玻璃密度影，可见间隔增厚，本例患者高热入院，养鸽子，经NGS证实鹦鹉热衣原体肺炎。
耶氏肺孢子菌肺炎，双肺对称性、弥漫性磨玻璃密度影，实验室检查HIV阳性。 【最后总结】 一、大叶性肺炎主要病原体：肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、军团菌、隐球菌，影像学主要表现为肺泡性肺炎，与小叶性肺炎本质区别为细支气管无炎症改变，即双肺无树芽征改变。 二、小叶性肺炎主要病原体：葡萄球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌，影像学主要表现为以细支气管中心的小片状影、树芽征，有时病变严重，小叶之间可互相融合占据一个肺叶形似大叶性肺炎，但其本质仍为支气管肺炎，其他地方可出现树芽征，而大叶性肺炎不会出现树芽征（如有，则提示混合感染）。 三、间质性肺炎主要病原体：病毒、支原体、衣原体、立克次体（如 Q 热肺炎）、耶氏肺孢子菌，影像学主要表现为以磨玻璃密度影、小叶间隔增厚为主要征象的改变，间质性肺炎出现大片实变影时难以与大叶性、小叶性肺炎鉴别，但磨玻璃影部分的间质改变可提供诊断线索。 四、影像学表现虽可提供大量的诊断线索，但由于主观因素较多（如大叶性肺炎早期影像可有小叶间隔增厚等间质改变，易误诊为非典型病原体或病毒性肺炎），因此，所有疾病均应临影结合，通过影像学提供初步诊断，再通过病史、实验室检查等逐步修正诊断，做到最终明确诊断。 |
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