2020-2022新冠三年激素经验谈

余元子 2022-12-29 发布于湖北

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2020年1月2日，下夜班，中午做PPT,下午给全院医护做病毒性肺炎诊断及治疗培训开启我的新冠这三年...

2020年从1月3日科室收治第一例无华南海鲜流行病学史的危重症新冠开始，每天呼吸门诊戴着N95每天接诊无数病毒性肺炎，然后PCCM II →PCCM I→PCCM III→结核I→发热门诊→PCCM II→医务部→结核II→PCCM II辗转N各科室后直接回到PCCM II复工复产，安稳度过这三年，直到如今再也不用穿防护服与新冠直面作斗争。

2020年1月26日全院第三版方案培训...

2020.3.13，受邀于中国医学论坛报举办的抗新冠肺炎专题系列学术活动，和张文宏教授、胡必杰教授、宁琴教授、高莉教授、童朝晖教授等一起探讨新冠诊疗，当时我分享了“治疗重症新冠肺炎，激素是魔鬼还是天使”，三年过去了，发现如今治疗仍然和2020年区别不大...

三年了，早期（48小时最有效，5天内有效）有效的抗病毒药物只肯定了paxlovid，以及争议中的阿兹夫定；肯定了抗凝治疗与俯卧位通气等等

三年了，最重要的是激素在新冠中的应用得到了肯定，时机、剂量、疗程可能经验更丰富了

3年后如今在呼吸科的普通病区，在医疗资源相对紧缺的情况下，救命的主要手段与3年前如此相似：还是恰当时机的激素与经鼻高流量氧疗

三年的不变是激素：根据2020年和2022年现今的经验，激素仍然为治疗新冠的一个重要手段，但是否每个人用？时机？剂量？疗程？

个人经验（大家经验都很多，以下不足之处欢迎斧正）：发病中期，免疫过度亢进阶段，不建议发病早期及疾病晚期（大部分在病程7-14天中使用）

一：适应人群

临床症状判定：
1）发热：T≥39℃超过3天（每天均高热，退热药物效果欠佳）；T≥38.5℃超过5天（每天均中高热）；T≥38℃超过7天；（注：以上有争议，可以根据具体病情；老年人常无发热或低热，具体需根据精神萎靡、乏力、纳差情况尽早完善相关炎症指标及CT及氧合情况评估）
2）呼吸困难：出现呼吸困难尽可能完善氧合指标检查缺氧时（平静吸空气下SPO2≤93%，PaO2≤80mmHg；吸氧下氧合指数≤300；或氧合指标有进行性下降）可以给与激素。出现呼吸困难（自觉胸闷气促，或呼吸频率≥25次/分）尽可能完善氧合指标检查及胸部CT检查以及炎症指标评估是否应用激素；尤其是在随访中出现呼吸困难加重应及时给与激素
3）刺激性咳嗽：病程超过7天刺激性咳嗽逐步加重（干咳很常见，需评估是否加重，此点需认真评估），建议完善胸部CT及炎症指标评估是否使用激素
影像学资料判定：
1）影像学表现：典型病毒性肺炎表现受累面积≥50%建议激素
2）短时间3-5d复查胸部CT影像学示病毒性肺炎进展且临床症状无缓解建议激素
3）胸部CT提示影像学表现为机化性肺炎表现，如胸膜下或沿支气管血管束分布的实变、反晕征、条带影、条索影等建议激素
实验室检查判定（炎症指标）:
1)CRP≥30mg/L或进行性升高，需排除合并细菌感染（可结合影像学是否仅病毒性肺炎表现，需要注意的是此次奥密克戎痰液常表现为黄绿脓痰或脓鼻涕并非细菌感染证据，可结合PCT鉴别）建议激素
2）白介素6升高、铁蛋白升高等尤其是进行性升高，建议激素（IL-6升高的重型有条件可选择托珠单抗等）
以上判定应综合判定选择合适人群，恰当时机，及时小剂量短程激素治疗，老年人由于临床表现更隐匿，激素时机更难把握，老年高危人群可住院密切观察，结合影像学及实验室检查频繁评估激素时机（老年人尤其是影像学受累面积超过30%或机化性肺炎表现，持续低热，炎症指标升高，SPO2≤93%或低氧血症时及时早期激素使用）

二、激素种类及剂量

可选择地塞米松(长效) 5mg/d;或甲泼尼龙 40-80mg/d（必要时分次）；激素尽可能在住院医生观察病情下使用。无条件收住院可以选择甲泼尼龙片或泼尼松片或地塞米松片（需要远程密切随访病情变化指导）

三、疗程

需根据患者对激素的反应密切调整治疗（如发热控制情况，如发热未能控制适当增加激素剂量；呼吸困难缓解及呼吸支持情况，适当增减激素剂量），3-5d评估是否可减量，病情轻症状缓解快可减量或5-7d直接停用。以最小激素剂量控制症状及炎症反应最佳。病情重、症状缓解慢激素适当延长，减量缓慢，必要时可更换泼尼松或甲泼尼龙片逐步减量（尤其是影像学表现为机化性肺炎的患者）。

题外话：不管是放开前的近三年全国各定点医院收治的输入性病例还是散发本土病例，还是上海疫情、海南疫情、还是放开前的广东疫情，和经历过上述病例收治医务人员交流，放开前确实以无症状以及轻型为主；然而自2022年12月7日放开防控后，全国人民的感受是90%无症状变为90%有症状，有症状比感冒重很多，而胸部CT也显示病毒性肺炎并不少见，老年出现重症不少见的现状。以至于出现全民恐慌“白肺”情况

对于这种现象，个人意见：

青壮年人仍然以上呼吸道感染症状重为主（普遍比重感冒重多了），虽然病毒性肺炎（普通型为主）不少见，但只要临床症状1周后逐步缓解，考虑到轻型与普通型无重症倾向患者即使有病毒性肺炎，也无特效治疗，年轻人在无上述激素适应症临床表现情况下（发热缓解，无呼吸困难及缺氧情况下），没必要做胸部CT了解有无病毒性肺炎。即使有病毒性肺炎也会自行吸收。新冠病毒性肺炎不是头孢、莫西沙星、左氧氟沙星、阿奇霉素、阿莫西林等抗生素治好的，也不是奥司他韦、病毒唑治疗好的，无激素适应症时地塞米松、甲强龙有害无利！我们应将更多的医疗资源留给老年人！
此次新冠病毒性肺炎对老年人非常不友好，有条件情况下能保护好老年人，尽可能晚感染（大流行背景不感染很困难，尽可能待医疗资源缓和），有条件对老年人可备用paxlovid（优选）或阿兹夫定（备选，需考虑药物可及性）（两药需了解药物相关禁忌及与其他药物相互作用），在发病48h内尽可能早期有效抗病毒治疗。错过有效抗病毒时机的（发病超过5天）已感染的老年人，需密切观察（需观察超过14天以上）发热、精神状况、饮食、缺氧情况（备脉氧仪自测脉氧饱和度），及时发现重症倾向及时就医完善胸部CT 血常规 hcrp、白介素6 、铁蛋白、生化、血气分析、D-Dimer、心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图等评估病情。

以上个人经验仅供参考，不足之处欢迎指征。今天夜班，有感而写！经验较多，循证依据相对欠缺！

顺便将2020年3月23日曾分享的“激素是魔鬼还是天使”PPT供大家参考（ps：三年前不足之处非常多，在2022年看来当时不对的地方很多。当时通过1例危重症新冠早期激素有创呼吸治愈，1例未使用激素进展为重症，及时加用激素治愈，1例普通型激素5天停用出现症状反复，影像学进展表现为机化性肺炎，再次恢复激素逐步减量好转，三个病例分享激素使用。）

，大家辩证看待，现今经验见上）