对比两个大白肺病例，说明新冠肺炎的不同特点

meihb 2023-05-24 发布于江苏

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我们救治重症病毒性肺炎已经近十年，积累了百余例病例资料。

2022岁末奥密克戎袭来，一个多月期间，我们救治了一百多例重症新冠肺炎患者。从中，我们发现新冠肺炎不同于以往病毒性肺炎的一些新特点：

少数患者病毒感染后，炎症风暴引发弥漫性肺泡出血，这部分患者需要大量激素冲击治疗，常规剂量激素无济于事，这需要有经验的临床医师和影像科医生协同作战、及早诊断，以便做出治疗方案调整。

部分新冠患者治疗好转后，激素减量或停药后病情会有反跳，表现为症状和影像学加重。新冠核酸不一定复阳，考虑失去激素抑制后炎症因子水平反弹（有时甚至再发炎症风暴、肺损伤明显加重），所以这部分患者我们参照风湿免疫病、激素缓慢减量才能稳定出院。所以激素治疗必须是滴定治疗，滴定炎症反应处于平稳状态。

部分重症患者低蛋白血症明显，应该是炎症损伤毛细血管渗漏的结果，不仅有肺水肿，而且可以发生胸腔积液、腹腔积液、乃至肾周、肝周也可以有渗出，表现为多脏器受累，补蛋白需要更为积极，才利于患者恢复。

和我们团队以往救治的病毒肺炎相比，本次新冠肺炎重症患者普遍恢复缓慢，表现为影像学和低氧血症恢复均有延迟，可能与病毒载量高、炎症反应强相关，也可能与中医讲的五运六气及个人体质差异相关，有条件者可以中西医结合、辨证施治，以便达成更快、更好的恢复效果。

我们一向积极提倡的肝素抗凝治疗和俯卧位治疗在本次重症新冠救治中发挥了更重要的作用，持续静脉泵肝素使患者剧烈飙升的D二聚体平稳下降、保护血管内皮防治DIC，俯卧位对改善缺氧的作用也较以往显著（应该与本次疫情肺毛细血管渗漏更为多见有关）。

下面我们以两个病例作对比，给大家专门说明一下：

病例分享：

病例1：张某，男，45岁，2016年2月入院，流感病毒肺炎。

患者入院前1周受凉，后出现发热症状，自测体温39.9℃，伴有咳嗽、咳痰，痰量中等，痰中带血丝，自服感冒药物（具体药物不详）无效；以“重症肺炎、呼吸衰竭”收入航天中心医院重症医学科。

病人喘息明显，呼吸35次/分，喘憋貌、双肺呼吸音粗，可闻及干罗音，经皮血氧饱和度只有70%。肺部CT就是典型的大白肺（下图）。

那时候大家都不认识病毒性肺炎，所以辗转多家医院未能收治。要是在今天可能大家马上能认识到这就是病毒性肺炎危重型。下面是一些化验结果。

我当时给大家分析：

中年男性，没有基础病，高热，体温39.9℃，CT弥漫肺间质改变，呼吸衰竭、严重低氧血症，感染原方面：不考虑细菌、真菌，需要重点筛查病毒，结合白细胞减少，淋巴细胞降低，CRP升高，低钠血症、肝功能受损，均支持是病毒感染，引起了重症病毒性肺炎、呼吸衰竭、低蛋白血症、肝损伤。只有病毒这个最小的微生物，能侵入细胞内复制、感染，能损伤多个脏器。‍

治疗上要一步到位、不能拖延：对因治疗（抗病毒）、同时对症控制过度的炎症反应、改善缺氧状态，具体策略：

无创呼吸机辅助呼吸。
抗感染：利巴韦林抗病毒、莫西沙星覆盖细菌及非典型病原。
糖皮质激素抗炎治疗：80mgQD
肝素抗凝、氨溴索化痰以及营养支持等。

治疗后血气分析显示有改善（治疗当天和次日比较如下）：

血气分析：PH 7.46 PH 7.46

PCO231mmHg PCO236mmHg

PO250mmHg PO265mmHg

Lac 1.0mmol/L Lac 1.5mmol/L

Na 126mmol/L Na 133mmol/L

K 3.4mmol/L K 3.5mmol/L

但是第三天、第四天氧合提升缓慢，做到持续好转病人才有出院的希望，我们必须想方设法改善氧合。

于是按照我们逆转白肺策略（抗肺纤维化）、加上环磷酰胺400mg隔日一次。效果立竿见影、患者氧合持续改善。病原学回报：甲流阳性。

五天后脱离呼吸机，顺利恢复。

十天后出院，激素直接停药，环磷酰胺累计2g。住院时间两周。

病例分享：

病例2：朱某，65岁男性，新冠病毒肺炎

入院1周前出现发热，体温最高39.4℃，伴咳嗽、咳痰，伴纳差、腹泻，排黄稀便2-3次/日，伴气短、憋气，自测新冠病毒抗原阳性。

间断自服金花清感颗粒、扑热息痛、蒙脱石散等药物，效果欠佳，咳痰及夜间憋气加重，3天前就诊于某医院急诊，查胸部CT示“双肺炎症”，予以抗感染、祛痰、雾化、平喘等治疗，但仍持续发热，体温最高39.5℃，频繁咳嗽、咳白痰，间断痰中带血，伴活动后憋气，血氧饱和度最低85%，吸氧5L/min时维持92-94%。

考虑病情有可能转危，急查胸部CT回报（图1）：双肺渗出病变进展，右肺病变较实，呈“大白肺”，为行进一步诊治转入我院重症医学科。

患者病情进展迅速，伴痰中带血，与影像科讨论后考虑弥漫性肺泡出血，于是甲强龙250mg（患者体重55kg），冲击治疗，三天后减半，依次递减，复查肺CT结果满意（图2），患者出ICU到普通病房，鼻导管2L/分吸氧，氧饱和度95%以上。40mg用3天后停药观察，做出院准备。

但停激素后患者明显感觉到一天比一天呼吸费力，氧饱和度下降，吸氧浓度提升到5L/分才能维持氧饱和度93%。

于是复查肺CT（图3）明显加重，考虑炎症风暴反跳。于是再次激素80mg，同时环磷酰胺400mg，隔日一次，患者症状改善。

三天后复查也证实影像学明显改善。

激素缓慢减量，复查影像学纤维化逐渐吸收，环磷酰胺累计到2g后出院，出院时激素20mg/d口服，嘱一周减一片，门诊复查。住院时间30天。出院后一周复查各项指标稳定。CT基本同前（和18号影像差不多）。