引言
新型冠状病毒肺炎是由新型冠状病毒感染引起肺部炎症性改变，病情进展迅速，在老年人、免疫异常等人群中极易出现重型甚至危重型病例。糖皮质激素治疗被广泛应用于新冠肺炎的治疗，但因其安全性和有效性，它在病毒性肺炎中的应用仍存在争议。该病例的诊断过程告诉我们，糖皮质激素在新型冠状病毒肺炎患者中的应用需要谨慎，需要根据患者的实际病情选择合适的糖皮质激素，需要严格把握它的适应证和用量，并且需要根据病情适时调整治疗策略，以及密切关注和预防可能出现的并发症。
发热、咳嗽、低氧，新冠抗原阳性……CT提示双肺多发磨玻璃渗出灶
患者是一名74岁的男性，既往有「高血压、糖尿病、脑梗、高尿酸」病史。患者于2022年12月24日前出现流涕，伴发热，自诉均为低热，咳嗽、咳痰不明显，自测新冠抗原阳性，自测末梢血氧82%，于2022年12月29日查胸部CT（无片提供）报告两肺感染，考虑病毒性肺炎可能，故收住入院。
入院查体显示，体温36.6℃；R 20 次/分，P 78次/分；BP 150/90 mmHg；SO2 92%（吸氧3L/min）；神清，精神萎，言语清；双肺呼吸音稍粗，两肺可闻及湿啰音；心率78次/分，心律齐；四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无水肿；腱反射（-），病理征（-），感觉及共济试验正常。
初步诊断该患者同时患有新冠病毒肺炎、脑梗塞、高血压和2型糖尿病这四种疾病。结合患者病情进展快，双肺多发病灶，合并呼吸衰竭，考虑新冠病毒感染（重型），入院后予Paxlovid（奈玛特韦/利托那韦）抗病毒、激素抗炎、巴瑞替尼调节免疫、免疫球蛋白调节免疫、化痰、护胃及控制血压、血糖、维持内环境稳定等对症支持治疗，嘱咐患者俯卧位通气但配合不佳。
体温反复波动，气喘、缺氧改善不佳，CT肺部渗出继续增多……转诊至ICU，考虑危重型新型冠状病毒肺炎
因患者症状改善欠佳，气喘仍较明显，2023年1月17日复查胸部CT仍提示双肺病灶范围较大，考虑仍在进展，与家属沟通后于2023年1月19日转至呼吸科重症监护室继续诊治。入室查体显示患者口唇发绀，气喘貌，两肺呼吸音粗，闻及明显湿性啰音等症状明显加重，且血气分析结果显示pH:7.48↑、PCO2:33.88mmHg、PO2:59.75mmHg↓、乳酸:2.47mmol/L↑，故考虑重症肺炎，新型冠状病毒感染，I型呼吸衰竭，低蛋白血症，电解质紊乱，贫血，脑梗死，高血压2级(很高危)和2型糖尿病。患者呼吸频率最高>30次/min，氧合指数<250mmHg，重症肺炎诊断明确，结合影像学，考虑危重型新型冠状病毒肺炎。
每一步谨小慎微，治疗争分夺秒……根据病情适时调整治疗策略
· 前期已用Paxlovid（奈玛特韦/利托那韦）抗病毒治疗，地塞米松抗炎治疗10天，JAK抑制剂巴瑞替尼，结合患者基础疾病较多，前期治疗新冠感染使用较强免疫抑制，反复高热，有黄白粘痰，炎症指标升高，不排除合并细菌及真菌感染等可能，考虑病情进展迅速，治疗上立即经验性给予哌拉西林他唑巴坦联合万古霉素、伏立康唑，同时完善病原学检查，间断予无创呼吸机辅助呼吸、高流量氧疗及严格俯卧位通气改善氧合，同时辅以抗凝、保护靶器官、对症支持等治疗。患者入室检查结果提示血检曲霉抗体升高，结合病原学，停万古霉素，继续使用哌拉西林他唑巴坦抗感染联合伏立康唑抗真菌治疗。
· 患者体温仍有波动，气喘明显，1月20日复查CT显示病灶无明显好转，肺部渗出伴间质性改变进展（图1），考虑新冠感染后机化不能排除，与家属充分沟通告知后1月21日使用糖皮质激素（甲泼尼松120mg/日）冲击治疗三日，发热、气喘症状有所好转，1月24日将甲泼尼松减量至60mg/日。
图1
· 1月26日复查胸部CT显示两肺病灶稍好转（图2），患者发热及气喘症状控制，氧合明显改善，1月27日将甲泼尼松减量至40mg/日，伏立康唑改为口服。
图2
· 1月30日复查CT显示进一步好转（图3），2月2日将激素减量改口服泼尼松30mg/日，2月3日停用哌拉西林他唑巴坦，加用复方磺胺甲恶唑预防剂量治疗，患者症状进一步好转，从高流量逐步过渡到鼻导管氧疗，氧饱和度维持96%以上，2月8日将泼尼松减量至20mg/日。
图3
· 2月10日患者出院，泼尼松每周1片（5mg）逐渐减量，减至5mg/日后维持治疗，并定期门诊复查调整。
· 4月复查CT提示肺部病灶基本消散（图4），患者日常生活无不适，活动耐受恢复佳，停用泼尼松且定期随访无反复。
图4
「新冠抗原阳性」入院，最终确诊为重症新型冠状病毒肺炎……回顾病例，总结经验
病例回顾
1.老年男性患者，既往糖尿病、高血压及脑梗死病史；
2.症状：急性起病，发热伴咳嗽、气喘，血氧饱和度下降；
3.辅助检查：新冠病毒抗原阳性，胸部CT双肺病毒性肺炎改变，血气分析I型呼吸衰竭，诊断新型冠状病毒肺炎，临床分型为重症患者。予面罩吸氧、俯卧位、抗病毒、激素抗炎及抗凝等治疗后，患者病情反复，CT肺部病灶持续进展，考虑感染后机化，给予积极保护下大剂量激素冲击。
总结经验——糖皮质激素在新冠中的应用
· 随着新冠疫情的持续爆发，针对新冠肺炎的治疗也在不断变化。激素治疗也广泛应用于新冠肺炎的治疗中。然而，激素治疗新冠肺炎的有效性和安全性目前仍存在争议。激素可能通过抑制机体对感染的免疫反应来减轻炎症反应，但是也可能会影响机体的免疫力和引起其他副作用。
· 针对新冠疫情早期，一些针对广泛应用激素治疗的小规模临床研究发现，重症患者接受激素治疗可以显著降低死亡率和机械通气的需要。然而，随着疫情的发展，更多的研究表明激素治疗可能存在风险，并不是所有患者都适合使用激素。
· 一项大规模随机对照试验（RECOVERY trial）发现，使用地塞米松可以显著降低重症患者的死亡率，并且没有明显的副作用。然而，这个研究并不适用于所有患者，使用激素治疗还需要权衡治疗效果和可能的副作用。对于轻度和中度病例，是否应该使用激素及其剂量和时机等仍需进一步的研究和探讨。
· 总之，激素治疗新冠肺炎是一个复杂的问题，需要全面了解患者病情和个体情况，权衡治疗效果和可能的副作用。
专家简介
谷伟
南京市第一医院呼吸内科主任，主任医师。国际肺癌研究协会（IASLC）会员，中华医学会江苏分会呼吸病专科学会委员，中华医学会江苏分会肺癌学组委员，中国医药教育协会肺部肿瘤专委会常委，南京医学会结核与呼吸分会副主任委员，江苏省中西医结合学会呼吸专委会委员。《中国肺癌杂志》、《世界临床药物》、《临床与病理杂志》杂志编委。
陈玉宝
南京市第一医院呼吸与危重症医学科副主任医师。江苏省医学会烟草学组成员。擅长慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肺栓塞、呼吸道肿瘤、呼吸道感染性疾病、呼吸衰竭等呼吸科常见病多发病的诊断及治疗，擅长气管镜、肺穿刺等呼吸介入诊疗。
参考文献
1. Sinha P, Matthay MA, Calfee CS. Is a 'Cytokine Storm' Relevant to COVID-19? JAMA internal medicine. 2020;180(9):1152–1154.
2. Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Lancet (London, England). 2020;395(10223):473–475.
3. The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 — Preliminary Report. The New England journal of medicine. 2020.
4. WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne JAC, Murthy S, et al. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis. JAMA. 2020;324(13):1330–1341.
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
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