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某天我到某地一家三乙医院坐诊，有位肿瘤内科医生趁空咨询我一个案例，说一位60多岁有肠癌病史患者患上新冠肺炎，给病人用上80mg BID 4-5天，今天复查CT感觉病灶还在增加，想问下一步要怎么办？ 我看了一下5天前患者的影像，两肺均有斑片状实变影，但范围不算太大（面积约20%-25%），入院时血常规白细胞1300/ul，中性粒细胞860/ul淋巴细胞300/ul，C反应蛋白（CRP）40mg/L，肝肾功能基本正常，乳酸脱氢酶（LDH）259IU/L，但遗憾的是铁蛋白和细胞因子没有测定。
入院时的肺部CT
治疗5天后复查的肺部CT 我简单询问一下患者呼吸困难的情况，说患者鼻导管吸氧3L/分情况下氧饱和度95%-97%。我比较好奇为什么主管医生会一上来就给病人用这么大剂量的激素，理由在哪里？主管医生回答令我很吃惊。 她说：“我们是根据浙一感染科某主任曾来我院会诊时说的一句话，即给新冠病人用激素量在偏大一些，例如可以用80mg bid。” 我听完此话非常震惊，因为浙一感染科主任的话有可能错误地被基层医生接受并执行了。新冠肺炎病人轻重程度不同，有的完全可以不用激素，有些需要大剂量激素，没有所有病人都用统一方案这种说法。 浙一感染科收治的新冠肺炎病人可能是偏重症的病人，因此那里的医生使用更大剂量的激素情有可缘，但是基层医院面对的还是大量普通病人，轻中症的居多，可能只要使用常规剂量激素即可。 更深层挖掘问题，我发现我们很多基层医生不懂得多问几个为什么：
当半年前疫情突然袭击我们的时候，我当时也有很朋困惑，我也观察到了身边的医生们摸着石头过河，在经验教训中摸索。但是疫情三年，全球各地其实积累了很多丰富的临床数据可供我们参考，于是我查阅了大量文献，写了关于新冠肺炎激素治疗的一些总结和体会。 COVID19肺炎，是否使用激素，不用再纠结。这个使用大全请收藏好！（上） COVID19肺炎，是否使用激素，不用再纠结。这个使用大全请收藏好！（下） 同时也帮助过我的同学具体处理过相应的病例： COVID19肺炎要不要用激素，我们必须搞清患者缺氧的原因是什么！--以一个咨询的案例进行讲解 我的文章还被丁香园呼吸时间、月圆景明等公众号转载过，帮助了不少同道。 回到本文介绍的这个案例，患者是肠癌晚期化疗的病人，算是具有基础疾病的患者，但是患基础疾病并不意味着一定就是重症。我们判断是否重症，关键要看患者是否有严重的呼吸困难、影像病变的范围和程度、化验指标中中性粒细胞与淋巴细胞（N/L）比值、CRP和乳酸脱氢酶（LDH）水平、铁蛋白和IL6增高的程度，然后动态观察来判断。 患者N/L比值没有明高（不到3）、CRP和LDH增高也不明显，激素用40mg QD足够了，而且患者在治疗过程中整体病情平稳，并没有出现呼吸困难加重的现象，复查影像学左下肺实变病灶已出现吸收迹象。所以我建议可以改成40mg qd使用。 随着现在医学活动的增多，基层医生与顶级医院专家交流也逐渐增多，我们要特别注意的问题是不能将专家的一句话当成“圣经”去执行，否则会犯教条主义的错误。我们更应该认真深入和全面地学习疾病从病因、发病机制、临床表现、实验室检查、影像特点、治疗方案的选择、预后判断等等。不仅要听听专家是怎么思考的，更应该要有自己的分析判断能力，要多看文献查阅资料，不盲从不迷信，才能做好临床工作。 同时，我也期望到基层帮扶的专家们，要踏踏实实地给基层医生授课，讲解接地气实用的知识让他（她）们能够掌握知识的要点、理解疾病的难点，活学活用，才能更好地为基层民众造福。
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