今天填一下坑。十来天前写了篇文章，讲肾脏是怎么被摧垮的：《尿毒症由来：2个凶手开启肾脏毁灭之路》，结尾说下次讲《拯救之路》。
于是有一些肾友埋怨：写到关键之处就没了，您是故意的吧？
实在是误会。笔者大部分时间都花在临床工作上，小部分时间要交给家人，确实抽不出太多时间每天都写很长的文章。有的医生是周更，一周攒一篇长文，而我是日更，如果文章超过3000字，就不得不分开写。
下面开始正文。
和肾脏的毁灭之路相对应，拯救之路也分2条途径：
一、抗炎
肾脏炎症是免疫系统惹的祸，抗炎就是改造免疫系统。
改造方法包括：
1.增强免疫
重要程度：1星★
虫草制剂（金水宝、百令、至灵等等）可以提高免疫力，有利于在病毒和细菌大量复制增生之前将其清除。如此一来，抗原就会变少，对免疫系统和肾脏的刺激也会变少。
不过此法在患病前更有效，对肾友的帮助不是特别大。因为一旦肾脏损伤已经造成，病菌就不再是致病主因。只是通过减少感染，可以减少由感染引起的复发和急性肾功能恶化。
2.调节免疫
重要程度：2星★★
羟氯喹是肾病常用的免疫调节剂，它可以减轻肾脏系膜细胞的增生，这对IgA肾友有利。
羟氯喹还可以切断自身抗原与免疫系统之间的联系：困住自身抗原（这对自身免疫病比如狼疮比较重要，对IgA肾病也能帮点忙），使抗原无法刺激T细胞。
羟氯喹：“免疫大哥您先别大开杀戒，砍到了肾脏可不好，您看看这周围，哪有什么“疑似坏人”？啥都没有好吧，您回屋歇着去吧。”
目前在原发性肾病中，羟氯喹只发现对IgA肾病有效，大约使尿蛋白降低50%.
羟氯喹困住的抗原(抗原肽-MHC蛋白复合物），并非IgA肾病的主要抗原（缺少半乳糖的IgA1），所以它不是特别强力的IgA肾病药物，一般是在尿蛋白较少时应用；或是其它药物将尿蛋白降到一定水平后，它再临门一脚消灭残余尿蛋白。
3. 抑制免疫
重要程度：4星★★★★
调节免疫主要是困住抗原，而抑制免疫则是困住免疫系统。不管困住谁吧，只要别打打杀杀的，肾脏就能睡个安稳觉。
免疫系统是个大家族，不同的治疗方式，针对的是不同的家族成员：
环磷酰胺，素以“格杀勿论”的凶悍风格著称。B细胞、T细胞以及身体的其它多种细胞（白细胞、膀胱细胞、肿瘤细胞等等），都在他的任务名单上。目标范围广，优点是效果确切，但也因此带来了众多副作用。
糖皮质激素，也是一种目标范围极广的药物，它可以抑制免疫系统大家族中的各个成员，也对其它多个系统和器官施加影响，所以副作用很广泛。它的好处是可以保护肾脏的足细胞，从而对肾病综合征有益。
利妥昔单抗，是B细胞狙击手。它瞄准B细胞身上的靶心——CD20，接连精准狙击，在6-12个月内使B细胞耗竭。由于不误杀其它细胞，副作用也相对较小。
吗替麦考酚酯，是B细胞和T细胞的“特异性杀手”，误伤也少，副作用也算比较小的。相比于利妥昔单抗那种靶向药，吗替麦考酚酯要便宜许多。
硫唑嘌呤，是吗替麦考酚酯的兄弟，同属于抗代谢药物，机制类似。不过它的生物利用度（仅16-50%）低于吗替麦考酚酯（94%），而且部分亚洲人代谢硫唑嘌呤比较吃力（用药前最好检查一下你的基因和酶行不行），在肾科的地位不如吗替麦考酚酯。
环孢素，主要针对T细胞，抑制钙调磷酸酶，从而阻断T细胞活化。相比于其它免疫抑制剂，环孢素的的特点是显效速度快、显效率高，但复发率也高一点。
他克莫司，是环孢素的亲弟弟，同是钙调磷酸酶抑制剂，同样抑制T细胞，二者治疗肾病的效果特点也相似。不同点是，他克莫司没有环孢素的牙龈增生和多毛的不良反应，价格也比环孢素稍微贵一点。
补体抑制剂，抑制免疫反应的最后一个环节——补体（免疫化验单上的C3、C5等）。这是一类新型的、尚未进入肾科临床的药物，无论是以往的补体抑制剂依库珠单抗，还是正在试验中的多种补体抑制剂（Iptacopan等），都还在试验中，未来可期。
4. 清除免疫复合物：
重要程度：4星★★★★
这条途径主要是中医药的作用。中医药通常不杀伤免疫细胞，它们的下手目标是免疫细胞的多种分泌物——炎性细胞因子，听这名字，就知道它们是干啥的了——发起炎症。
比如下列中药对细胞因子的抑制：
商陆（商陆总皂苷）：抑制IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α、PGE2；
大黄：抑制IL-1、IL-6、TNF-α；
雷公藤（雷公藤多苷）：抑制IL-6、TNF；
防己（粉防己碱）：抑制IL-1β、TNF-α；
蟾酥（华蟾毒精）：抑制IL-6、IL-8、IL-12、TNF-α；
川芎嗪：降低TNF、IL-6；
丹参：降低IL-6、TNF；
银杏叶：降低IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α；
姜黄（姜黄素）：降低IL-1β、IL-6、TNF-α；
三七（三七总皂苷）：降低IL-6、IL-8、TNF；
黄芪、当归：降低IL-1、IL-6、TNF-α。
同时，中医药还通过兴奋吞噬细胞，促进吞噬细胞清除免疫复合物的能力，从而阻止免疫复合物入侵肾脏。
要注明的是：各条途径的星级不同，不代表这条途径是好的或是差的。条条大路通罗马，只是每条途径的进度有快有慢，目前是抑制免疫与清理毒素并驾齐驱。
有没有5星级的途径？
个人认为还没有。如果有满星的途径，肾脏科室就该关门了，世界上也不存在肾病患者了。期待后世之人挺进满星！
在抗炎大业之外，还有一项拯救肾脏的行动也在进行中：
二、降压
许多肾友说，我血压不高啊，为什么要降压？
确实，40%的肾友测量上臂的肱动脉血压并不高，但是，肾脏毛细血管的血压，通常是升高的。
因为在肾脏毛细血管的出口，有许多血管紧张素受体——听这名字，就知道它们会收缩血管。它们的职责是压缩肾脏血管的出口、增大肾脏血管压力，从而压死肾脏。
这时候，就该派出血管紧张素的天敌了——血管紧张素系统阻断剂（RAS阻断剂），也就是普利/沙坦类药物。
与抗炎不同的是，各条降压途径还在迅速发展中，谁更重要目前还难以定型，有待未来的研究揭示。所以，降压途径就不标注重要程度的星级了。
1.普利/沙坦类药物
这类药物可以干掉肾脏毛细血管出口的血管紧张素受体，从而扩张肾脏毛细血管、减轻其压力，于是尿蛋白被压出来得少了。肾脏血管重获轻松环境之后，也会硬化得更慢、寿命更长。
这也就是为什么其它降压药不能保护肾脏，只有RAS阻断剂可以。
2. 列净类药物
列净类药物的同样可以减轻肾脏毛细血管的压力。
此外，列净还可促进吞噬细胞活化、改善肾脏足细胞和肾小管细胞的自噬能力、降低氧化应激和内质网应激、调低近端小管细胞的耗氧量来抑制低氧诱导因子的表达等多条途径，降低尿蛋白、减轻肾脏炎症和纤维化。正是由于大大小小的途径非常多，头对头对比试验显示列净的肾脏保护作用是普利/沙坦的2倍。
3. 中医药
红花、川芎、丹参、地龙、延胡索等。
这些药物可扩张血管，从而改善肾脏毛细血管和小动脉的供血，让缺血罢工的肾脏细胞再次运转起来，把肌酐、尿素氮等代谢废物排出去。
结语
无论是抗炎，还是降压，最好都是在肾功能进展的早、中期进行干预。重度肾衰竭预后变差；透析一段时间后无论那条途径都是神仙难救。
为啥神仙难救？
当肾病发展到终末期，肾脏细胞大范围坏死，免疫炎症早就溜之大吉了，无炎可抗，第一条路堵死；肾脏的血管壁也已经消亡殆尽，无管可扩，第二条途径堵死。两条主要的拯救途径，都不存在了。
所以，上文毁灭之路的主角是尿毒症，而拯救之路的主角不是尿毒症，而是「肾脏病恢复」。
