柴胡桂枝干姜汤从少阳太阴合病论治郁证

柴 胡 桂枝干 姜汤 从少阳 太阴 合病论治 郁证

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郁证是由于情志不舒， 气机郁滞， 脏腑功能失调所引起的一类病症， 临床表现为心情抑郁， 情绪不宁，胸胁胀痛或易怒喜哭， 或咽中如有物梗塞等［ １ ］，古籍中记载的“不寐” “ 心悸” “ 怔忡” “奔豚” “ 脏躁”“百合病”等均与本病有密切的关系。 根据其临床表现及情志内伤为致病特点， 主要见于西医学的抑郁症、焦虑症、神经官能症、更年期综合征等。 由 于老年人大多多病共存， 临床症状不仅表现为情志异常，还有许多躯体疾病的表现， 如头晕、头痛、心悸、腰背酸痛、耳鸣、烘热汗出、胃脘痞闷、泛酸烧心、咳痰、咽部异物感、失眠等等。 笔者在临证中运用合病理论治疗本病， 以柴胡桂枝干姜汤从少阳太阴合病着手，取得了满意的疗效。

1 郁证与合病的关系

对郁证的认识最早见于《黄帝内经》， 如《素问· 举痛论》说“思则心有所存， 神有所归， 正气留而不行， 故气结矣。”朱丹溪认为， 气血郁滞不通是人身发病的重要原因，《丹溪心法· 六郁》中有非常著名的论述： “ 气血冲和， 万病不生， 一有怫郁， 诸病生焉。 故人身诸病， 多生于郁”。 同时还明确指出六者之间， 是先由气郁， 而后湿、痰、热、血、食等随之而郁， 从而为病。明· 戴思恭在《金匮钩玄》中提出郁证的病机特点在于气机郁滞升降失常。

现代医学认为同一患者存在两种或两种以上病症，共存于同一个体的多种病症称为“共存疾病”。 近年来随着我国经济的发展，社会人口的老龄化，慢性病患者躯体疾病与精神疾病共存率增大。 而早在汉代，张仲景在《伤寒论》中就提出了合病的概念， 凡两经或三经同时发病，无先后次序者称为“合病”。 合病常因正气不足， 邪气太盛， 侵犯数经而发。 《伤寒论》 中有很多关于合病的条文， 同时也有很多没有明确提出合病概念的，但可以通过合病理论来解读。 在临床门诊中郁证患者症状纷繁多样， 共存疾病种类多， 病情复杂，常常涉及全身多个系统疾病，如冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病、骨质疏松、慢性胃炎、脑卒中、更年期综合征、甲状腺疾病等。

2 少阳太阴合病病因病机

2． 1 足少阳胆腑之生理病理

少阳病是指足少阳胆腑和手少阳三焦而言。 《灵枢· 本枢》说“胆者， 中精之腑。”足少阳胆腑贮藏精汁， 主疏泄， 饮食物的消化吸收有赖于胆的疏泄功能。 《素问· 灵兰秘典论》说“胆者，中正之官，决断出焉。”故少阳胆腑调节情志， 对人的精神情绪思维有着重要的作用， 胆腑受邪则失去疏泄条达之性，气机郁滞， 出现胆怯易惊、善恐、不寐、心烦等精神情志方面的病症。 此外胆为春生之气， 具有条达生发之性， 人赖此阳之生发才能生长壮老已［ ２］。如《素问· 六节藏象论》云：“凡十一脏，取决于胆。”

2． 2 手少阳三焦腑之生理病理

张景岳《类经》云：“脏腑之外， 躯体之内， 包罗诸脏， 一腔之大腑也。” 手少阳三焦腑为元气之别使， 气化之总司， 经历五脏六腑，元气通过三焦之道以布达全身。 《 难经· 三十一难》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦为水谷之道路，具有疏通水道、运行水液的作用， 三焦通畅则表里、上下、内外通达。 三焦受邪，五脏六腑皆受累，以致气血津液生化输布不足，痰饮水湿由内而生，导致气机的失调。

2． 3 少阳为表里、 阴阳之枢

《素问· 阴阳离合论》曰：“太阳为开，阳明为阖， 少阳为枢。” 《类经》注： “太阳为开，谓阳气发于外， 为三阳之表也。 阳明为阖， 谓阳气蓄于内，为三阳之里也。 少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。”故少阳位于半表半里， 为表里之枢。 胡希恕老先生认为六经来自八纲，无论表、里、或半表半里的病位， 均当有阴阳两类不同为证反应，六经的实质是表、里、半表半里、三阳三阴六类证型。 即太阳为表阳证， 少阴为表阴证， 阳明为里阳证，太阴为里阴证，少阳为半表半里之阳证，厥阴为半表半里之阴证。 少阳介于阴阳之间， 出则为阳， 入则为阴，故也为阴阳之枢［ ３］。

2． 4 少阳太阴合病

首先少阳病的典型症状既有脾胃虚的表现，如“默默不欲饮食，心烦喜呕。” 小柴胡汤中人参、甘草、大枣健脾益气，扶正祛邪，说明少阳病本质为半阴半阳， 半虚半实。 《伤寒论》第 ９７ 条： “ 脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。” 是指肝胆相连皆属木，脾胃相连皆属土， 木克土， 木为高， 土为下， 所以肝胆之气影响到脾胃， “ 故使呕也”。 少阳临近太阴，若少阳之邪内传， 太阴首当其冲［ ４］。 故《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”所以临床常见少阳与太阴合病。

3 柴胡桂枝干姜汤方解

柴胡桂枝干姜汤出自 于张仲景《伤寒论》 第 １５５条“伤寒五六日 ， 已发汗而复下之， 胸胁满， 微结， 小便不利， 渴而不呕， 但头汗出， 往来寒热， 心烦者， 此为未解也， 柴胡桂枝干姜汤主之”。 此方因 伤寒误治， 汗之， 则津液外泄， 损伤阳气， 下之则津液下泄，邪犯少阳。 少阳之邪不解而有脾寒和气化失常， 津液不布。 其方药组成是由小柴胡汤化裁而来， 《神农本草经》谓柴胡“ 味苦平， 无毒， 治心腹肠胃 中结气，饮食积聚， 寒热邪气， 推陈致新”［ ５］。 柴胡能够解少阳郁结， 升发少阳之气。 黄芩， 苦寒清少阳之邪热，柴胡、黄芩相配， 一升一降， 疏泄调达， 和解枢机。 瓜蒌根甘寒生津止渴， 牡蛎咸寒软坚散结， 桂枝甘温通阳化气， 干姜辛温温太阴之脾虚寒。 柴胡、黄芩针对少阳胆热， 桂枝、干姜、甘草扶正， 针对太阴脾虚寒，全方寒热并用， 助阳气养津液， 使上下宣通， 内外畅达。 故此方治疗少阳太阴合病， 气化失常证治。 陈慎吾先生认为本方为“ 阴证机转”， 邪气进一步发展，可由少阳转入太阴。

4 病案举隅

4． 1 冠心病、焦虑症案

陈某某， 男，４５ 岁。 于 ２０１６年 ６ 月 １０ 日 就诊。 主诉：反复胸闷心慌一年余。 患者一年前因急性心肌梗死于某医院行支架置入术治疗，好转后出院，但出院后仍自 觉胸闷心悸， 恐惧， 并多 次复查，各项检查指标良好。 刻下症见：每于劳累或情志不畅时即感胸闷心悸， 担心恐惧， 伴有胃 脘部不适， 口干渴， 时有呃逆， 大便溏， 舌质淡， 苔白腻， 脉沉弦。 西医诊断：冠心病， 焦虑症。 中医诊断： 郁证（ 少阳太阴合病，兼痰气郁结）， 处方： 柴胡桂枝干姜汤合半夏厚朴汤加减，具体药物如下：柴胡 １０ ｇ，黄芩１０ ｇ，天花粉１５ ｇ， 牡蛎（ 先煎） ２０ ｇ， 桂枝 １０ ｇ， 干姜 ６ ｇ， 法半夏１０ ｇ，厚朴 １０，茯苓 １０ ｇ， 白术 １０ ｇ，枳壳 １０ ｇ， 紫苏梗１０ ｇ，甘草 ６ ｇ。 ７ 剂水煎服， 日 １ 剂。 二诊，２０１６ 年 ６月 １７ 日 ，患者服药后， 胸闷 心慌， 胃 脘部不适明 显减轻，饮食生冷后仍大便稀溏，伴有乏力，舌脉如前，考虑柴胡桂枝干姜汤治疗少阳太阴 合病但以少阳为主， 现患者中气不足，太阴脾寒加重，故治疗以柴胡桂枝干姜汤合理中汤加减，上方加党参１０ ｇ。 随诊，患者服用上方 ２ 个月 ，症状明显改善，随访 １ 年，病情平稳。

4． 2 更年期综合征、膀胱炎案

赵某某，女性，５１ 岁。于 ２０１８ 年 ３ 月 １０ 就诊。 主诉： 胸胁胀满伴小便不利半年。 患者近半年来自 觉胸胁胀满，情志不畅后加重，伴有咽部发堵，口苦， 口渴不欲饮， 心烦， 烘热汗出， 小腹发凉，不敢饮食生冷，双下肢畏寒，小便短少，尿有余沥，大便稀溏，舌淡苔白腻， 脉沉弦。 曾就诊于某西医院，反复检查尿常规：ＷＢＣ：２（ ＋ ）， 屡用抗菌药物无明显好转。 西医诊断： 更年期综合征， 膀胱炎。 中医诊断：郁证，少阳太阴 合病兼水饮内 盛。 处方： 柴胡桂枝干姜汤合五苓散加减， 具体药物如下： 柴胡 １０ ｇ， 黄芩１２ ｇ，天花粉１０ ｇ，牡蛎（ 先煎）２０ ｇ，龙骨（ 先煎）２０ ｇ，桂枝１０ ｇ，干姜 ６ ｇ，法半夏１０ ｇ，茯苓１０ ｇ，猪苓１０ ｇ，泽泻 １０ ｇ， 白术 １０ ｇ， 乌药 １０ ｇ。 ７ 剂 水煎服， 每日 １剂。 二诊，２０１８ 年 ３ 月 １７ 日 ， 上方服用 １ 周， 胸胁胀满，心烦口苦等症状明显缓解， 唯觉易疲倦乏力， 考虑为三焦气化不利，导致水饮停于下焦，故以柴胡桂枝干姜汤与五苓散合方， 二诊出 现心悸， 小腹拘挛， 考虑血不利则为水，患者为少阳太阴合病兼气血虚水饮盛，故以柴胡桂枝干姜汤合当 归芍药散， 清上温下， 养血以利水。

4． 3 糖尿病、焦虑案

吴某某， 女性，６２ 岁。 于 ２０１７年 １２ 月 ５ 日 就诊。 主诉烦躁易怒， 心悸半年， 加重 １０余天。 患者半年前曾于某西医院就诊， 诊断为 “ 焦虑症”，给予文拉法辛及罗拉西泮治疗，患者担心不良作用未规律服用。 刻下症见：心烦易怒，心悸，伴口苦，口干口渴，饮水不多， 喜热饮， 胃脘痞闷， 纳谷不馨， 周身乏力，汗出，小腿沉重，入睡难，早醒，大便秘结呈球状，２ 日 一行。 舌黯淡， 苔白腻， 边有齿痕， 脉象细滑。 既往糖尿病史 ２０ 年。 西医诊断： 糖尿病， 焦虑症。 中医诊断：郁证，少阳太阴合病。 处方： 柴胡桂枝干姜汤加减，具体药物如下：柴胡 １２ ｇ，黄芩６ ｇ，天花粉１５ ｇ，牡蛎（ 先煎） １５ ｇ， 桂枝 １０ ｇ， 干姜 ６ ｇ， 白 芍 １５ ｇ， 牛膝１５ ｇ。 ７ 剂水煎服， 每日 １ 剂。 二诊，２０１７ 年 １２ 月 １３日 ，患者自 觉心情愉悦，烦躁好转，情绪平稳，口干乏力等症状缓解，仍觉入睡困难， 故在上方加酸枣仁 １０ ｇ，茯神 ３０ ｇ，以养心安神。 ７ 剂水煎服。

5 讨论

情志失调是郁证的主要病因，但是否发生郁证，首先还要看人体正气的强弱，气血的充足，机体的调节能力，所谓“邪之所凑， 其气必虚”。 《杂病源流犀烛· 诸郁源流》说： “诸郁， 脏器病也， 其原本于思虑过深， 更兼脏器弱， 致六郁诸病生焉。” 脾胃为后天之本， 气血生化之源，脾失健运导致肝失疏泄。 而少阳病的内因也是源于脾胃 虚， 生化乏源， 导致外邪直入少阳［ ６］，《伤寒论》第 １０１ 条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入， 与正气相博， 结于胁下⋯⋯”。 其次因太阴为三阴之门户，少阳病由阳入阴， 首传太阴， 导致少阳太阴合病。少阳病本身症状复杂， 或见症状多样， 邪在半表半里，乍进乍退，充斥上中下三焦， 故可见精神系统、消化系统、泌尿系统、心血管系统等， 与郁症表现之多样性如出一辙。 某些躯体疾病可引起脑功能紊乱而产生精神障碍，精神疾病导致免疫、神经内分泌功能紊乱， 与多种慢性病相关，并加重原有的躯体疾病。 笔者应用柴胡桂枝干姜汤从少阳太阴论治郁证，和少阳解郁结，温脾寒通阳气，清上，温下，畅达三焦、表里内外。 因气机郁滞，三焦气化失调， 常导致津液代谢失常， 痰饮水湿由内而生， 充斥四肢百骸， 故在临床中常与半夏厚朴汤、五苓散、当归芍药散、三仁汤、理中汤、四逆散等合方，随症治之。