《伤寒论》学习笔记155

少阳病篇/少阳病的兼变证/柴胡桂枝干姜汤（少阳不和兼有太阴脾虚）

   我们注意到，张仲景的组方也罢，辩证也罢，常常具有对偶统一的规律。什么叫对偶统一呢？

   就太阳表证来说，
* 中风有汗   和
* 伤寒无汗   就是对偶统一。
 
   就太阳经气不利来说，
* 桂枝加葛根汤的“项背强几几，伴有汗出恶风寒”  和
* 葛根汤适应证的“项背强几几，伴有无汗恶风寒”  那就是对偶统一的。

* 大青龙汤适应证的外有表寒里有火。
* 小青龙汤适应证的外有表寒里有水，水火就是对偶统一的。

   我们现在学了少阳病，谈到了大柴胡汤的适应证之一，是少阳不和兼有阳明里实。那必然应当有一个方子，涉及到了少阳不和兼有太阴脾虚。
   这是哪个方子呢？就是我们下面要提到的柴胡桂枝干姜汤。

   看原文第147条。
   《伤寒论》“一四七、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 ”

“伤寒五六日，已发汗而复下之”-  一个外感病五六天的时候，用了发汗的方法，又用了泻下的方法，这就有了一个伤脾阳的过程，他很可能就出现了便溏，所以底下脾阳虚便溏的症状，他不再说了。又汗又下，它不伤脾阳吗。

   下面的症状，
“胸胁满微结”- 这是少阳经有邪，少阳经气不利。

“小便不利”- 这是三焦气机失调，也是少阳气郁的表现吧，三焦气机失调。

“渴而不呕”- 口渴是津液耗伤的结果，有津伤，不呕说明这个少阳的热邪没有犯胃。

“但头汗出”- 这是三焦热郁。由于热郁三焦，热不得外越，所以身上没有汗，阳热上蒸而见到头部汗出，这是我们又遇到一个但头汗出的证候。

   我们就此回忆一下，我们已经学过的但头汗，全身无汗的症状，在那些证候中可以出现呢？ 
* 无形热邪蕴郁心胸，留扰胸膈的栀子豉汤的适应证，在阳明病篇的开头。
* 湿热发黄证，邪热内郁，不能外越。
* 水热互结的大结胸证。
* 在太阳病篇最后谈到的火邪伤阴内热证，里有热要逼迫津液外越，结果呢，津液不足，汗出无源，身上没有汗。
* 我们现在提到的是，少阳三焦热郁证。
 
   因此，我们在临床上，要是遇到一个病人，他主诉，大夫，我就是头上冒汗，身上没有汗的时候。那你学过《伤寒论》了，你就用《伤寒论》中所学过的这些证候，去对照他，看他属于哪个类型，然后选择《伤寒论》中的方子来治疗。

“往来寒热”- 是邪在少阳经，正邪相争，互有进退，所以见到寒来热往，热来寒往。

“心烦”- 是胆热循经上扰心神，同样体现了少阳受邪，经腑同病的临床表现。

“为未解也”- 这是病没有好。

   这样我们归纳它的基本病机是，少阳不和，三焦失畅。
   实际上“三焦失畅”这句话严格的说是多余的，因为少阳不和就包括了三焦失畅，只不过我在这里再强调一下。

   津液不足，中阳受伤。
   中阳受伤在这个原文中没有具体的症状表现，我们是根据又汗又下来推测出来的，也根据在柴胡桂枝干姜汤中它用了甘草干姜汤温补脾阳，以药测证推测出来的，如果要补充临床症状的话，它应当有便溏。
    （笔记者总结,病机：少阳不和，三焦失畅。津液不足，中阳受伤。）

   我们用柴胡桂枝干姜汤这张方子，这张方子里头有，柴胡和黄芩，是清解少阳的，看讲义的第148页，柴胡桂枝干姜汤。

《伤寒论》“柴胡桂枝干姜汤方 　　柴胡半斤　桂枝三两（去皮）　干姜二两　栝蒌根四两　黄岑三两　牡蛎二两（熬）　甘草二两（炙） 　　上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。”

第一组药：柴胡、黄芩这是小柴胡汤的两个最主要的药物，清解少阳，解经邪、清腑热、畅气机、清郁火，针对了少阳病的两大主要特征。
​第二组药：干姜二两、甘草二两，这不就是甘草干姜汤吗？它是温补脾阳的。
   以上两组药，和解少阳，温补脾阳。

   它用了桂枝来畅达三焦，桂枝有通阳化气的作用。

   我们在黄连汤中，黄连汤的适应证是什么？ 
   是，上有热，而下有寒“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”
   它（黄连汤）用了清上温下的药，中间加了个桂枝，来协调上下阴阳、协调上下寒热，实际上就是畅达三焦。而在柴胡桂枝干姜汤中的这个桂枝，就是通阳化气，调畅、畅达三焦的。

   它用了天花粉来生津止渴。（笔记者注：天花粉，中药名。《本草正义》：药肆之所谓天花粉者，即以萎根切片用之，有粉之名，无粉之实。）

   用了牡蛎，牡蛎是软坚散结的。
   软什么坚，散什么结？ 在这个证候中，是散气机凝结，治疗胁痛的，胁痛这一个症状没有提出来，实际上他有胁痛，气郁滞于少阳静脉，少阳经脉布两胁，还有两胁的胀满、两胁的疼痛，所以用牡蛎来散气机之凝结。

   就这样一个方剂，寒温并用，攻补同施（补是补津液），它治疗少阳不和、太阴脾虚，津液不足，三焦失畅，有很好的疗效。  
​* 它和大柴胡汤正好是对偶统一的一张方子。

   我们现在怎么用这个柴胡桂枝干姜汤？

   我们临床用的时候就抓住三个症状，或者说就抓三个方面的问题。   
第一个，抓肝胆有湿热，肝胆有气郁，象胁痛，要抓症状的话就可以抓胁痛，胸胁胀满。 
第二个，抓脾阳不足，脾气虚，那就是有便溏，大便溏薄。 
第三个，就抓津液不足的口渴，有口干、口渴。 
   抓这三个，就可以用这张方子。

   你看我们遇到肝病的病人，特别是慢性肝炎的病人，病程长久，一般的情况下，我们都常常用苦寒的药，来清解肝经的毒热，用着用着肝经湿热未退，脾阳脾气已伤，病人大便溏薄，一天三次、四次，肝功能还不正常，所以这个时候又有口干、口渴，那你用柴胡桂枝干姜汤这张方子就有很好的疗效。

一、关于柴胡剂治疗肝病，小柴胡汤的加减和柴胡桂枝干姜汤的加减，在临床上常常用得到。

   我们北京中药大学国医堂，有一个肝胆病会诊中心，我们刘渡舟老师在世的时候，用柴胡剂治疗肝胆病，特别乙肝，就有丰富的经验，刘老去世以后我们肝胆病会诊中心每天病人还是很多，我们所用的治疗方法，仍然是沿用刘渡舟老师在临床上多年来摸索出来的小柴胡汤加减化裁而来的治疗肝病的方子，和柴胡桂枝干姜汤治疗肝病的思路，借着这个机会我也给大家做一个简单的介绍。

   乙型肝炎的病人，病程比较长久，我指的慢性肝炎，病程比较长久，中医常常辨为湿热毒邪内郁，所用的基础方是，
柴胡12克  黄芩12克  这就是小柴胡汤的两个打头的药，
土茯苓10 - 15克   
茵陈  12 - 15克，我常常用的量比较多一点，用20克。 
凤尾草12 - 15克 
草河车10 - 15克 
叶下珠10 - 12克，这个药是个南方的药，在众多的中草药中，从实验室的实验来看，它对乙肝病毒有比较好的抑制作用，但是在北京很难买到，这个药如果有的话，我们就可以在土茯苓、凤尾草、草河车中去掉一个药，比如土茯苓我们可以不用。因为这些药它的性味大体相仿，都是苦寒的，都是清热利湿的。 

垂盆草，这也是一个草药，也是在实验室的实验中发现它对于乙肝病毒有一定的抑制作用，也是如果说药房没有凤尾草，没有草河车的时候你可以用垂盆草，没有垂盆草的时候，用凤尾草、草河车都可以。炙甘草，加上炙甘草之后来保护中焦，保护胃气。
​这是一个基础方，清热利湿，疏郁解毒。

   * 如果兼有血瘀，你怎么知道兼有血瘀呢？
   一个是胁部刺痛，具体地说肝区刺痛，或者没有什么更多的自觉症状，但是化验指标呢，γ球蛋白升高，这提示了由瘀血的指征，如果兼有血瘀的我们就在前面的基础方里面加红花10克，茜草10克，当归10克，白芍10克。

   * 如果有早期肝硬化的倾向，做B超大体可以知道，有肝硬化的倾向的，就再加土鳖虫，又称土元，加10克，泽兰10克，泽兰又利水又化瘀，生牡蛎30克，鳖甲30克，或者配着服用鳖甲煎丸，来增强化瘀软坚消癥的效果。有早期肝硬化的时候，我自己在上述的基础上还加莪术和白术这两个药，莪术这个药大家都知道是破血逐瘀的，它有一定的抗肝肿瘤的作用。

   * 如果兼有湿毒凝结，你怎么知道是湿毒凝结呢？比方说，面色黧黑而有油垢，这个病人一到，你觉得他这个脸好象没有洗干净那种黑的颜色，没有光泽，这是湿毒，还有肢体腰背酸胀，苔腻不脱，舌苔那么厚腻，你用一般的药物都脱不下来，这种病人在临床上比较少见，所以见到这种情况，刘渡舟老师的经验，是在基础方子上加，生石膏10克，量不重，寒水石10克，量也不重，滑石12克，竹叶12克，银花10克，是个甘寒的、清热的、行湿的、化浊的这样一组药。

   * 如果兼有脾虚便溏，当然这个脾虚便溏是轻度的，肝胆湿热未退，兼有轻度的脾虚便溏，那就在前面的基础方上，加茯苓15克，白术10克。

   * 如果兼有脾寒泄泻，一天拉二三次，四次，这叫脾寒泄泻了，这个拉肚子轻一些的，那就是基础方和柴胡桂枝干姜汤交替服用。如果是拉的比较重的，那就过渡到我们现在刚刚讲过的这个柴胡桂枝干姜汤，直接用柴胡桂枝干姜汤来治疗。

   现在我们又回到柴胡桂枝干姜汤上来了，它可治疗慢性肝炎，肝胆湿热未退，脾阳脾气已伤，经常有轻度的慢性腹泻。这个方子不寒不热，肝病的病人病程又比较长，用它比较稳妥，而且也有比较好的疗效。
​   我记得30年前，我在东直门医院做住院医生的时候，老医生们遇到肝炎的病人，开肝炎二号，我很奇怪，我很好奇，肝炎二号是什么东西呀？我就到药房去看，我以为是做成的一个制剂，或者是成药呢，我到那一看，肝炎二号，药房的师傅居然就拿协定处方来抓汤药，抓草药，我再一查它的药物组成，原来就是柴胡桂枝干姜汤，就治疗慢性肝炎，甲肝也罢，乙肝也罢，兼有脾虚的既肝胆湿热未退，津液已经有不足，又兼有脾虚的，可见柴胡桂枝干姜汤在治疗肝热脾虚的这种类型的肝炎的过程中，它应当是有比较好的疗效的。
   关于柴胡剂治疗肝病我们就说这么多。

   那么柴胡桂枝干姜汤除了治疗肝病之外还可以治疗什么证候呢？
 
二、 治疗糖尿病。
   它不是有一个主证是口干、口渴，津液不足吗，而糖尿病有一部分病人，他的临床表现就是口干、口渴、多饮、津液不足，所以当糖尿病的病人主证见到口渴，见到便溏，见到情绪低落、精神抑郁的时候，我们可以用柴胡桂枝干姜汤，但是要加味，加增强养阴生津的药的份量。加生地、加玉竹、加麦冬、甚至可以养肾阴，加山萸肉，养肺阴，加沙参、五味子等等，也可以加人参，气阴双补。这是用柴胡桂枝干姜汤治疗糖尿病。

三、 用柴胡桂枝干姜汤还可以治疗慢性结肠炎。
   慢性结肠炎以腹泻为主要特征，伴有口干，津液不足的这种临床表现，又可以伴有胸脘痞闷，腹痛，腹痛是脾虚，脾络不和，胸脘痞闷是少阳气郁。用柴胡桂枝干姜汤加白术，加山药。如果这种慢性结肠炎有过敏现象，甚至把它诊断为过敏性结肠炎，或者叫做结肠过激综合征，我们用柴胡桂枝干姜汤合痛泻要方，就是陈皮、白芍、防风、白术，这不是大家所熟悉的痛泻要方吗，再加乌梅，或者再加藁本，藁本这个药不是个解表药治头痛的吗？其实藁本可以治头目的风邪，也可以治肠道的风邪，所以痛泻要方里头用防风，防风是个解表药，它可以治外在的风邪，也可以治肠道说拉就说疼就疼的肠道风邪，所以防风和藁本都可以用于，结肠过激综合征、过敏性结肠炎等等，但是药量不要大，药量一大就走表，顶多6克。

四、柴胡桂枝干姜汤还可以治疗乳腺增生、肋软骨炎。
   我们不是说临床用它的时候抓三大主证吗，胁痛、口、便溏，我们前面讲的是，肝炎有胁痛，糖尿病有口干，结肠炎有便溏，现在所说的乳腺增生、肋软骨炎，都有胸胁的疼痛，这不是内脏的病，而是胸壁之外的病，同样也可以用柴胡桂枝干姜汤。乳腺增生，肋软骨炎，胸胁疼痛伴有口干、便溏的，你可以用柴胡桂枝干姜汤，但是要加软坚散结的药物，比方说，夏枯草，昆布、海藻，还要加重牡蛎的用量。

五、 除此之外，柴胡桂枝干姜汤，它本来是治疗少阳不和兼有太阴脾虚又有津液不足的，少阳病本来就有热，发热。
   所以柴胡桂枝干姜汤也可以治疗热病，比方说，治疗疟疾，寒多热少的，因为它有干草干姜汤在里头，治疗疟疾，疟疾不是寒热交作，发有定时吗，那个寒多热少的这种情况下，你用柴胡桂枝干姜汤的时候，黄芩的量不要重，甚至可以去掉黄芩，治疗疟疾发热恶寒、寒多热少，加重干姜的量，斟酌去掉黄芩。

六、也可以治疗热入血室。
   关于热入血室证，我们在少阳病篇的最后会具体的讲，它本来是应当用小柴胡汤来治疗的，对于有些热入血室证的病人，他在寒热交作的基础上，又伴有太阴脾虚的，我们也可以用， 柴胡桂枝干姜汤来治疗。
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七、还可以治疗胸膜炎、胆囊炎，有发热但是要伴有便溏，伴有口干。

八、对于发热性的疾病，感冒是最常见的，柴胡桂枝干姜汤也可治疗感冒。
   感冒发热。什么情况用它呢？  感冒发烧兼有心脾阳虚的，为什么在这里加了个心，因为它有桂枝和干草，是补心阳的，而甘草和干姜是补脾阳的，所以感冒发热兼有心脾阳虚的用柴胡桂枝干姜汤，疗效很好。
​   柴胡桂枝干姜汤的适应证，我们就介绍这么多。