六、少阳兼脾虚津伤水饮证

六、少阳兼脾虚津伤水饮证：
原文147、伤寒五六日，已发汗而复下，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
提要：少阳兼水饮内结的证治。
语译：伤寒五六日，已用发汗攻下之法，出现胸胁满微结，小便不利，口渴，但头汗出，往来寒热，心烦之症，这是少阳病未解兼脾虚津伤水饮内结之症，可用柴胡桂枝干姜汤治疗。
分析：成因：汗下两伤，津液受损，脾气被伤，邪入少阳。
症状：往来寒热，心烦，胸胁满微结——属少阳经腑同病，枢机不利。
        小便不利——少阳枢机不利，气化失常，三焦水道不调。
        渴而不呕——汗下津伤，津亏失润则渴；病在三焦，未及胃腑故不呕。
        但头汗出——三焦热郁于体内而不得外越则身无汗；郁热上蒸，则但见头汗出。
        以方测证，此条当有脾虚便溏等证。
辩证要点：往来寒热，心烦，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，便溏，但头汗出。
病机：少阳枢机不利，水饮内结（应为少阳不和，三焦失畅，脾阳不足，津液被伤）。
治法：和解少阳，畅达三焦，温脾生津。
方药：柴胡桂枝干姜汤。
柴胡半斤，桂枝三两，干姜二两，瓜蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），炙甘草二两。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复后汗出便愈。
现代用法用量：柴胡42g，桂枝15g，干姜10g，瓜蒌根20g，黄芩15g，牡蛎10g（先煎），炙甘草10g。
水煎取汁，去滓再煎，分温3服，初服微烦，复后汗出便愈。
方解：柴胡黄芩——和解少阳
        桂枝姜草——温化水饮
        牡蛎花粉——逐饮开结
        诸药合用，清少阳之邪，散内停之水。
使用注意：方后注云“初服微烦”是服药后邪正交争之故；
        “复服，汗出便愈”是药力所致，阳气宣通，表里协和之象。
刘渡舟认为：柴胡桂枝干姜汤有小柴胡汤与理中汤合方之义，其主证中当有大便溏薄，其舌苔则白滑而润，其病机为少阳病而有“阴证机转——即胆热脾寒”。在临床治疗上尽管有千变万化，只要我们抓住它的主证——下利，则左右逢源而万变不离其宗。
本证既有少阳气郁，又有“阴证机转”——腹满下利，主证在于脾寒无疑。本方能温寒通阳，散结化饮，疏利肝胆之气，善治背痛、腹痛、腹胀、胁痛、胁胀、小腹痛、小腹胀、小便不利、大便溏薄等证。
大便溏薄在少阳病中反映出来“阴证机转”，而为肝胆病由热转寒，由阳入阴的一个转折点。这个病机，稍纵即失，就会发展成为肝硬化与腹水等证。
刘渡舟教授善用此方治慢性肝炎见病情迁延，右胁苦痛牵及后背，口苦呕吐，腹胀便溏，脉沉弦而缓，苔白滑而润，辩证属少阳郁热，太阴虚寒者，用之有桴鼓之效。刘老认为：本方中柴胡黄芩清少阳之热，解郁利气；干姜炙草温培中州，暖太阴之寒；桂枝通阳行气，以化津液；花粉牡蛎生津软坚以疗肝脾痞硬。
郝万山说：应用本方，主要抓胁痛、口渴、便溏三个主症；病机上主要抓肝胆郁热、脾虚、津伤。本方常用于治疗肝胆疾患兼太阴脾家虚寒、津液损伤的证侯，临床既有口苦、口渴、心烦、胁痛、肝功能异常等表现，又有便溏、腹胀、纳差等特征。治疗慢性结肠炎又兼有肝胆郁热者，既有下利经久不愈，又有胁痛、脉弦、口干、口苦等表现；治疗糖尿病以口渴为主，又伴肝郁脾虚者。
案66——体倦乏力（疲劳综合征）
张某，女，26岁，2013年9月5日诊。
主诉：身倦乏力伴口干口苦1个月。
患者诉：一月前，患感冒愈后出现体倦神萎，浑身酸困，四肢软，口干口渴，小便短涩不利，兼口苦纳差，心烦，胸胁胀闷不适，大便稀溏，反复用中西药治疗，效不显，今来本所就诊。查其舌质淡，苔白润，脉缓弱无力。
辩证：肝胆郁热，脾虚气津两伤。
方选柴胡桂枝干姜汤合三仙汤。
柴胡25g，黄芩15g，桂枝15g，干姜10g，花粉20g，牡蛎15g，甘草10g，石菖蒲12g，仙茅10g，仙灵脾12g，仙鹤草90g，黄精30g。
4剂，水煎服。
一周后因他病来诊，告知上药用完诸症皆消失，精神、体力俱佳。
按：《伤寒论》147条说：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。 郝万山教授认为，柴胡桂枝干姜汤证，要抓住胁痛、口渴、便溏三个主症；病机为肝胆郁热、脾虚、津伤。本方常用于治疗肝胆疾患兼太阴脾家虚寒、津液损伤的证侯，临床既有口苦、口渴、心烦、胁痛┉┉等表现，又有便溏、腹胀、纳差等特征。刘渡舟教授说：柴胡桂枝干姜汤有小柴胡汤与理中汤合方之义，其主证中当有大便溏薄，其舌苔则白滑而润，其病机为少阳病而有“阴证机转——即胆热脾寒”。胡希恕则认为本证属半表半里之阴证，临床表现包括感冒、发热、心悸、气短、头晕、腹胀、腰痛、胸痛、乳胀、小便不利、大便结或溏、上身爱出汗、下肢爱酸软等，且其精神状况均偏神倦或萎糜。
本例患者于感冒愈后见体倦神萎，浑身酸困，四肢软，小便短涩不利，大便稀溏，舌淡苔白润，脉缓弱，为外邪损伤脾阳，中阳虚运化失职，水饮内停，阻遏清阳上升，肢体经脉受阻使然；口干口渴，口苦纳差，心烦，胸胁胀闷不适，为少阳枢机不利，胆热上泛所致。此为胆热脾寒，水饮内停，气虚津伤。本例与柴胡桂枝干姜汤病机相符，故选用柴胡桂枝干姜汤和解少阳，畅达三焦，温脾生津；合三仙汤、石菖蒲、黄精扶正补虚，益气提神。经方与时方合用，扶正与祛邪兼施，以治疗此胆热脾寒，饮停津伤，正虚邪实，寒热错杂之证，疗效卓著而快捷。