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【作者】李珠玉 王子莲 【摘要】 目的 分析胎盘早剥异常胎心监护图形特征，总结图像规律，以提高早期诊治胎盘早剥的能力。 方法 选取2015年1月至2019年11月中山大学附属第一医院产科收治的胎盘早剥且胎心监护异常的56例病例，按出现胎心监护异常时临产情况分为已临产组（25例）和未临产组（31例），并对其胎心监护图形等资料进行分析；按胎盘早剥产前诊断与漏诊分为产前诊断组（30例）和产前漏诊组（26例），对其胎心监护异常的类型进行比较。 结果 胎盘早剥常见的胎心监护异常类型为无加速、微小变异、变异减速及宫缩波异常。微小变异在胎盘早剥未临产组胎监异常类型所占比例（51.6%）明显高于临产组（8%），两组差异有统计学意义（c2=12.07，P<0.01）；延长减速在未临产组胎监异常类型所占比例（6.5%）明显低于临产组（48%），两组差异有统计学意义（ c2=12.74，P<0.01）。宫缩波异常在产前诊断组胎监异常类型所占比例（50%）明显高于产前漏诊组（3.8%），两组差异有统计学意义（ c2=14.54，P<0.01）；变异减速在产前漏诊组胎监异常类型所占比例（46.2%）明显高于产前诊断组（16.7%），两组差异有统计学意义（ c2=5.73，P=0.02）。 结论 准确判读胎心监护图形，有助于早期发现胎盘早剥。当胎心监护出现微小变异、延长减速或宫缩波异常时，需警惕胎盘早剥的发生。 【关键词】 胎盘早剥； 胎心监护； 诊断 文章网址 https://zhckjjdzzz./CN/10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2020.03.009 （点击文末“阅读原文”可直接跳转） 胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离，是妊娠中晚期的严重并发症之一，具有起病急、发展迅速的特点，若不及时处理可威胁母婴生命［1-4］。部分胎盘早剥症状隐匿，临床上难以预料，容易产前漏诊［5］。 本研究通过回顾性分析56例胎盘早剥合并胎心监护异常病历资料，总结胎盘早剥的胎心监护图形特征及规律，为早期识别胎盘早剥提供线索，为改善胎盘早剥母婴结局提供解决办法。  资料与方法  一、研究对象 2015年1月1日至2019年11月30日，中山大学附属第一医院产科共收治胎盘早剥病例79例，剔除9例无胎心监护图形病例，包括4例死胎，2例孕周小于24周未行胎心监护，3例就诊时阴道大量流血需紧急手术没来得及行胎心监护；亦剔除14例胎心监护正常病例，共纳入胎盘早剥且胎心监护异常病例56例。 二、研究方法 对上述56例患者的临床资料进行回顾性分析，包括高危因素、胎心监护图形、诊断时机、临产与否、妊娠结局及新生儿Apgar评分等，并按出现胎心监护异常时临产情况分为已临产组（25例）和未临产组（31例），并对其胎心监护图形等资料进行分析；按胎盘早剥产前诊断与漏诊分为产前诊断组（30例）和产前漏诊组（26例），对其胎心监护异常的类型进行比较。 胎盘早剥及子宫胎盘卒中的诊断标准参照人民卫生出版社第9版妇产科学［6］，胎心监护的图形诊断参照2015年电子胎心监护应用专家共识［7］。 三、统计学方法 采用IBMSPSS Statistics 23.0 统计学分析软件包进行数据处理，计量资料采用均数±标准差表示；计数资料用百分率表示，进行Pearson卡方检验或Fisher确切概率法，α双侧=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。 结 果 一、一般资料 56例患者年龄21～42岁，平均（31.5±5.2）岁，其中高龄产妇（≥35岁）占1/4；分娩孕周为27～40.6周，平均（36±3.7）周，足月分娩31例，早产25例；经产妇23例，初产妇33例；49例急诊剖宫产，1例钳产助产，6例顺产；单胎49例，双胎7例，其中单绒毛膜双羊膜囊（monochorionic diamniotic, MCDA）双胎5例，双绒毛膜双羊膜囊（dichorionic diamniotic, DCDA）双胎2例。 12例患者需要输注血制品，9例子宫胎盘卒中，9例诊断产后出血，6例同时行双侧子宫动脉上行支结扎术及放置宫腔止血球囊，6例需放置宫腔止血球囊，2例行双侧子宫动脉上行支结扎术，1例患者行子宫次全切除术，无患者死亡。 63例新生儿中，新生儿轻度窒息10例，新生儿重度窒息5例，新生儿死亡2例（为MCDA双胎 27周），余新生儿正常。 二、胎盘早剥的高危因素分析 56例患者中，血管病变性疾病患者17例，包括妊娠期高血压疾病15例及狼疮性肾炎2例， 其中包括9例重度子痫前期，4例慢性高血压并发重度子痫前期，1例子痫前期及1例妊娠期高血压，狼疮性肾炎2例；胎膜早破13例；双胎妊娠7例，MCDA 5例中有4例合并双胎输血综合征（Twin-Twin Transfusion Syndrome, TTTS），3例TTTS发生胎盘早剥前行羊膜腔穿刺羊水减量术；2例单胎羊水过多；高龄14例；经产妇23例。 有12例（21.4%）无确切的胎盘早剥高危因素；同一患者可同时存在2个或2个以上高危因素。 三、胎盘早剥胎监异常的类型 56例胎盘早剥患者胎监异常类型包括胎儿心动过速、胎儿心动过缓、基线变异缺失、微小变异、无加速、反复性变异减速、反复性晚期减速、延长减速、正弦波形及宫缩波异常。 常见的胎监异常类型依次为无加速（94.6%）、微小变异（32%）、变异减速（30.4%）、宫缩波异常（28.6%）及晚期减速（28.6%）。同一病例可同时存在2个或2个以上胎监异常类型。见图1。  四、胎盘早剥的胎监异常类型 与临产的关系 56例胎盘早剥病例中，出现胎心监护异常时有25例患者已临产，31例患者未临产。临产组胎监异常常见的类型依次是无加速、延长减速、变异减速及宫缩波异常；未临产胎监异常常见的类型依次是无加速、微小变异、晚期减速及宫缩波异常。 其中微小变异在未临产组胎监异常类型所占比例（51.6%）明显高于临产组（8%），两组差异有统计学意义（ c2=12.07, P<0.01）；延长减速在未临产组胎监异常类型所占比例（6.5%）明显低于临产组（48%），两组差异有统计学意义（ c2=12.74, P<0.01）（表1）。 值得注意的是，宫缩波异常比例在未临产组及临产组虽然无统计学差异，但其在胎监异常类型占比分别为29%和28%。 五、胎监异常类型 与胎盘早剥诊断时机的关系 56例胎盘早剥患者入院后根据临床表现、胎心监护及超声等辅助检查，分娩前诊断胎盘早剥30例，26例分娩前未考虑到胎盘早剥，因其他剖宫产指征（22例）或阴道分娩后（4例）检查胎盘发现进行分娩后回顾性诊断，分娩前漏诊率46%。 产前诊断病例胎监异常类型较常见的依次是无加速、宫缩波异常、微小变异及晚期减速，产前漏诊病例胎监异常类型较常见的依次是无加速、变异减速、微小变异及晚期减速。 其中宫缩波异常在产前诊断组胎监异常类型所占比例（50%）明显高于产前漏诊组（3.8%），两组差异有统计学意义（ c2=14.54, P<0.01）；变异减速在产前漏诊组胎监异常类型所占比例（46.2%）明显高于产前诊断组（16.7%），两组差异有统计学意义（ c2=5.73, P=0.02）。见表2。  讨 论 胎盘是胎儿供血、供氧的重要器官。当发生胎盘早剥时，胎盘部分或全部从子宫壁剥离，胎盘血运减少，胎儿供血、供氧相应减少，可出现胎儿窘迫，表现为胎心率异常；同时形成胎盘后血肿，子宫持续高张力状态，表现为宫缩波异常。临床上可以结合高危因素及胎心监护早期诊断胎盘早剥。 一、胎盘早剥高危因素分析 目前胎盘早剥的病因及发病机制尚未完全明确，但胎盘早剥的发生常伴有一些高危因素［8］，包括血管病变（多见于妊娠期高血压疾病、糖尿病［9］）、宫腔内压力骤减（胎膜早破、多胎妊娠、羊水减量等）、机械性因素（外伤［10］、宫腔操作如羊膜腔穿刺术、脐带过短）、高龄、多产等。 本研究结果显示，胎盘早剥的前三大高危因素为血管病变性疾病（包括妊娠期高血压疾病和狼疮肾炎）、胎膜早破及双胎妊娠。双胎妊娠共7例，其中3例为TTTS行羊水减量后出现持续性腹痛，2例为胎膜早破后出现板状腹，1例合并重度子痫前期，1例为双胎妊娠孕27 +2周急产，宫口开全后自然破膜为血性羊水，故当双胎妊娠出现上述情况时需高度警惕胎盘早剥的发生。 本资料中仍有12例（21.4%）未能找到确切的胎盘早剥高危因素，与邓春艳等［11］研究的28.7%胎盘早剥病例无明确的高危因素基本一致。 这也提醒我们，切不可因为无胎盘早剥高危因素而过早地摈弃胎盘早剥的诊断。 二、胎盘早剥胎心监护异常图形分析 Usui等［12］及Kayani等［13］研究胎盘早剥的围产结局，发现胎心监护正常者围产结局良好，故本研究仅纳入胎盘早剥病例中胎心监护异常者。 我们发现胎盘早剥胎心监护异常类型最多见的依次为无加速、微小变异及变异减速。 Usui等［12］研究32例胎盘早剥的胎心监护异常情况，发现最多见的胎心异常类型依次为无加速、晚期减速及微小变异，与本研究结果相近。 未临产与临产胎盘早剥的胎心监护图形又有其特点，微小变异在未临产组胎监异常类型占比高。 Williams和Galerneau［14］指出，微小变异用于预测新生儿酸中毒最有价值。但在临床工作中，大家对变异的警惕性常低于减速。 我们对变异的意义应有充分的认识，正常的基线变异意味着胎儿中枢神经系统有足够的氧供。 微小变异有生理性及病理性之分。生理性的微小变异多见于胎儿睡眠期，其持续时间通常为20 min，不超过60 min，其变异度常接近5 bpm，很少小于5 bpm，且其之前及之后的基线变异均正常。 病理性的微小变异多见于胎儿窘迫或产妇使用中枢神经系统抑制剂或副交感阻滞剂。 一旦发生胎盘早剥，胎盘后血肿形成，绒毛树结构受破坏，即可导致胎儿氧气供应减少，从而出现胎儿窘迫、新生儿窒息及酸中毒甚至死胎［15］。 若胎心监护出现微小变异，考虑为胎盘早剥所致胎儿窘迫，需紧急结束分娩。 延长减速在临产组胎监异常类型占比高于未临产组。 延长减速是临床处理上很紧急的胎监类型，常预示着胎儿酸中毒几率极大或即将快速发展为胎儿酸中毒。 延长减速的病因很多，包括胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫缩过频、胎头下降过快或子宫先兆破裂/子宫破裂等，需一边寻找病因，一边做好紧急结束分娩的准备。 本研究还发现产前漏诊组变异减速的比例高于产前诊断组。变异减速是产程中最常见的胎心率异常类型，一般首先考虑为脐带受压所致，故容易漏诊胎盘早剥。 在临床上评价胎心监护图形时，除了观察胎心情况，还需关注宫缩波情况。 本研究结果显示，28.6%胎盘早剥病例（16例）出现宫缩波异常，81%表现为宫缩频密（1～2 min出现一次宫缩，强度为60～100 mmHg不等），无间歇，或宫缩间歇期宫腔压力不能降至基线（即0 mmHg），而是维持在20～40 mmHg不等；19%表现为强直性宫缩，宫缩持续2～3 min不等。 这些宫缩波异常与胎盘早剥时宫腔压力高张状态相符合，但这16例病例中仅56%被医生触诊发现子宫张力大，44%未被发现子宫张力异常。 这提醒我们，宫缩波异常可以比临床症状和体征更早地用于识别胎盘早剥，所以在电子胎心监护过程中，既要关注胎心，也要重视宫缩波。 存在胎盘早剥高危因素的患者进行死胎引产过程中，亦要监护宫缩情况，以早期识别胎盘早剥。 本研究中的未临产组，有29%病例出现上述宫缩波异常，提醒我们对于这类宫缩波异常而宫口迟迟未开者，要警惕胎盘早剥的发生。 而对于因先兆早产或羊水减量术后给予安胎者，如出现经过常规方法抑制宫缩无效时，亦应考虑是否存在胎盘早剥。 综上所述，当胎心监护出现微小变异、延长减速或宫缩波异常时，需警惕胎盘早剥的发生；当胎心监护出现变异减速时，亦需全面检查分析排除胎盘早剥。结合患者高危因素，准确判读胎心监护图形，有助于早期发现胎盘早剥，从而及时处理胎盘早剥，改善围产结局。 上下滑动查看参考文献 ［1］ 中华医学会妇产科学分会产科学组. 胎盘早剥的临床诊断与处理规范(第1版)［J］. 中华妇产科杂志, 2012, 47(12): 957-958. ［2］ Ananth CV, Oyelese Y, Yeo L, et al. 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