三 侧脑室三角区手术入路与视辐射到达侧脑室三角区的入路，依据其进入脑室的方向，可以分为前方、侧方和后方入路16。之所以有多种入路，是因为侧脑室三角区空间较大，肿瘤可以分别向颞角、枕角和体部扩展，必须依据肿瘤的具体形态和生长方式设计和选择合适的入路。
Surgical approaches to the atrium of the lateral ventricle. The site of the skin incision (solid line) and the bone flap (broken line) are shown for each approach. 1 后方入路侧脑室三角区的内侧壁没有视辐射，该区域是进入三角区的理想路径。
Yasargil教授图示视辐射（左图 浅绿色）与脑室（浅蓝色）位置关系以及前、后纵裂入路。 （1）顶枕半球间裂入路 Yasargil教授显微神经外科的基本理念是充分利用侧裂、纵裂、横裂、脑沟、脑池进行手术，脑室肿瘤手术彰显这一理念。顶枕半球间裂入路在《显微神经外科学》教科书和脑室内肿瘤手术的论著中详细描述17,18。
半坐位，顶枕骨瓣，骨瓣内侧缘达了矢状窦后段，下缘无需显露横窦和窦汇。
模式图显示手术路径（左图）和皮层切开的具体位置（右图）（Incision in the antero-inferior part of the cuneus, anterior to the parieto-occipal sulcus (dotted line) to avoid injury to the optic radiation.） Rhoton教授13和文弘志教授19则把切开部位定义为扣带回的峡部，从解剖图示意图来看，和Yasargil教授描述位置一致。
(e)The isthmus of the cingulate gyrus has been removed to display the atrium of the lateral ventricle. 1, pulvinar of the thalamus; 2, choroid plexus; 3, crus of the fornix; 4, anterior calcarine sulcus; 5, cuneus; 6, calcarine sulcus and the lingual gyrus. Parieto-occipital sulcus (arrowheads). (f) Magnified view of Fig. e.（H.T.Wen,2016） （2）后方经胼胝体入路Rhoton教授在《颅脑解剖与手术入路》教科书中介绍了这一入路20，该入路实际上是Dandy教授后纵裂经胼胝体进入三脑室入路的演变。因为是从三角区内侧切开皮层，所以这个入路不会影响视辐射。 该入路牵开纵裂后，不是切开胼胝体压部进入中帆腔和三脑室，而是在胼胝体压部的侧方，切开扣带回，经压部的纤维进入侧脑室三角区。
患者侧卧位，手术侧低位，便于利用重力作用分开纵裂。骨瓣的前缘在中央后回和中央后回静脉的后方，内侧缘达矢状窦。 The cortical incision extends through the posterior part of the cingulate gyrus. The opening through the lateral part of the splenium into the atrium exposes the crus of the fornix, bulb of the corpus callosum, pulvinar, and choroid plexus. （3）后方经皮层入路该入路的皮层切口位于顶上小叶，经由三角区的顶部进入脑室。最早提出该入路理论是Cramer教授，但Fornari教授最早将该入路系统应用于临床20。
Artist's drawing illustrating the different surgical approaches to meningiomas developing in the trigone or in the temporal horns of the lateral ventricles..4: Sagittal paramedian parietooccipital incision. Lower Left: Artist's drawing demonstrating the course of the optic radiation in a coronal section passing through the ventricular trigone. 从三角区的顶部进入脑室，是否会损伤视辐射？ 这个问题的答案有争议。Rhoton教授等人认为不会影响视辐射，Yasargil教授等教授则认为该入路有损伤视辐射的风险18。 Oliveira教授关于视辐射走行的研究表明2，视辐射的后束自外侧膝状体向后走行，形成三角区和枕角的外侧壁和部分顶壁，终止在距状沟的上唇。（The posterior bundle courses posteriorly, forming the lateral wall and part of the roof of the atrium and occipital horn, ending along the superior lip of the calcarine fissure）
View of the roof of the ventricular, The anterior bundle (AntB; red), central bundle (CenB; yellow), and posterior bundle (PostB; green) are shown. 既然是视辐射的后束形成三角区的部分顶壁，那顶上小叶入路经由顶壁入三角区，就有两种存在两种可能，经过或不经过视辐射，显然，不同的作者看法存在分歧。这实属正常，因为在不同三角区的不同切面，显示视辐射的后束覆盖三角区的顶壁范围并不相同21。很显然，左下图显示的这个层面属于三角区的前部，视辐射的后束覆盖了三角区的部分顶壁，如果冠状切面继续往枕部方向走，后束会基本覆盖三角区的整个顶壁（右下图）。
Changes in the shape and relationships between the optic radiation (marked in black) and the atrium are shown(Sincoff,2004). Yasargil教授给出的弥散张量成像（下图），显示纤维束和手术入路的关系。右侧的实线箭头示意顶上小叶入路，靠近纤维束，手术有损伤视辐射的风险；后纵裂的点线箭头示意楔前叶入路，远离纤维束18。
MRI-diffusion tensor imaging-generated color-coded tractography showing the relationship of the ventricular system to the associated commissural, association, and projectionfibers. A superoinferior view of the lateral ventricles is illustrated with a posterior superior projection. The solid arrow represents transcerebral transparietal trajectories to the atrium. The dotted curved arrow represents the posterior interhemispheric transprecuneus gyrus trajectory to the ventricular atrium(Yasargil,2004) 顶上小叶和顶间沟入路，到底和三角区顶壁的视辐射的确切关系如何？ 我自己没有做过标本解剖，希望今后有机会亲自动手，在解剖实验室找到答案。 Ribas教授提出的经颞上沟的后点进入三角区22，处理侧脑室三角区下部的肿瘤，这个入路当然会损伤视辐射，在优势半球，患者还存在失语的可能（偶尔情况下，Wernicke区可能扩展至颞中回）23。
Left: Right parietotemporal approach of Van Wagenen (Rhoton,1981). Right:Posterior temporal key point. the superior temporal sulcus constitutes an appropriate microsurgical corridor to the ventricular inferior horn and atrium (Ribas,2006). （4）幕下小脑上入路 幕下小脑上经天幕经侧副沟进入三角区技术上是可行的，İzci教授在2009年在解剖标本上演示了这一手术入路24
A: A surgical instrument is introduced to enter the atrium of the lateral ventricle through the CS. B: Artist's drawing shows short distance (<1 cm) between the end of CS and the floor of the atrium. 该文章的研究指出，经由侧副沟入路不会损伤视辐射（Through this approach, only the “u” fibers of the CS were damaged, and the fibers of the optic radiation in the inferolateral wall of the atrium were preserved.）然而，我这一结论存在疑问。
A coronal view, which has been taken at a plane posterior the splenium of corpus callosum, depicts the distance from the cortical surface to the atrium and occipital horn (OH) of the lateral ventricle. The collateral sulcus (CS) separates the lingual gyrus (LG) from the fusiform gyrus (FG), posteriorly. The optic radiation (OR) fibers are located in the inferolateral aspect of the atrium and occipital horn atrium junction. Oliveira教授的研究表明2，视辐射构成侧脑室三角区和枕角的（部分）底壁（In all the hemispheres studied, the optic radiation covered the roof and the lateral wall of the temporal horn, atrium, and occipital horn and the floor of the atrium and occipital horn.） 这从其他研究者的给出的脑室的冠状切面与视辐射的位置关系图同样可以看出。
经过侧脑室三角区的冠状切面，显示视辐射与三角区外侧壁、底壁的关系 左：模式图 右：解剖标本 个人认为，手术中如果能准确辨识侧副沟并经该沟进入三角区，可能不会损伤视辐射；如果在侧副沟的外侧，经枕颞沟或梭状回进入三角区，则会有损伤视辐射的风险。 2 前方入路远端侧裂入路，侧裂尽量分开，沿前颞横回方向到达岛叶，岛叶的后段做15mm的水平皮层切口，从岛叶皮层表面距离三角区的距离大约1cm25
A：The transverse gyri of Heschl (asterisk) were clearly identified on the superior surface of the temporal lobe. and the longitudinal axis (arrow) corresponds to the access to the trigone of the lateral ventricle. B：The transverse gyrus of Heschl is not observed on the lateral surface of the brain. It corresponds to the sylvian fissure under the somatosensory cortex(white solid line)(Nagate,2005).
Schematic drawing of the relationship between the optic radiation and the site of the insular incision. The optic radiation (dotted line) runs in the temporal lobe and is separated from the insular incision (solid line). 经该皮层切口可以进入三角区的上部，如果沿颞横回的前缘向下扩展岛叶切口，用以显示侧脑室颞角，则会损伤视辐射。（The horizontal incision of the posterior end of the insular cortex will not damage the optic radiation. Although it is possible to extend the insular incision inferiorly to the inferior horn along the anterior border of the transverse gyrus of Heschl, this incision will surely damage the optic radiation.） 3 侧方入路侧方入路进入三角区的位置，大约在三角区和颞角交汇的位置。同样分为经颞入路和颞下入路，设计入路的皮瓣、骨窗位置应更接近三角区。 视辐射覆盖了颞角和三角区的整个外侧壁，位于颞上回和颞中回的深面，位于颞下沟的上面，所以经颞中回进入三角区会损伤视辐射。 颞下入路进入颞角不会损伤视辐射，因为颞角的底壁没有视辐射（Meyer’s loop走行在颞角的顶壁和侧壁）。 在三角区和枕角则有所不同，视辐射走行在三角区和枕角的底壁。所以颞下入路进入三角区，如果切口靠近外侧（如选择枕颞沟入路），个人认为在理论上仍有损伤视辐射的风险。
模式图B、C、D、E分别为通过侧脑室颞角的尖端、中部、三角区和枕角的切面，显示了视辐射和脑室壁的关系。（Ebeling U .1988） 四 小结侧裂经杏仁核入路和侧裂经岛叶下界沟入路临近视辐射的前束Meyer’s loop，需要精确选择切开部位和严格控制切开长度才可以避免损伤视辐射。 经颞中回入路进入颞角会损伤视辐射，经颞下沟、颞下回、枕颞沟、侧副沟进入颞角不会损伤视辐射。 顶枕半球间裂楔前叶入路和后纵裂经胼胝体旁入路，经三角区内侧进入，可以完全避开视辐射，是进入三角区的理想入路。 顶上小叶和顶间沟入路，从三角区顶壁进入，手术路径靠近视辐射后束的边缘，在一定程度上存在损伤视辐射的风险。 后段侧裂入路进入三角区上部，皮层切口位于岛叶表面，理论上可以避开视辐射，但同样距离视辐射后束的位置较近，如果术野向下扩展，希望显露更多三角区的下部和颞角，则有可能损伤视辐射。 经颞上沟的后段（颞后点）和颞中回入路进入侧脑室三角区，会穿过视辐射的前、中、后束，引起比较严重的偏盲21。 幕下小脑上经侧副沟进入三角区，解剖标本演示不经过视辐射，但三角区底壁的外侧有视辐射经过，幕下小脑上入路和颞下入路入路经由底壁进入三角区，对视辐射的损伤的风险无法完全避免。 以上入路的总结来源于文献的阅读和思考，部分入路是否会引起视辐射的损伤，不同作者意见并不统一。我并未在解剖标本上的得以验证，更缺乏翔实的临床病例资料总结。 个人学习体会的肤浅总结，仅供感兴趣的神经外科同道参考！ 参考文献16. Kawashima M, Li X, Rhoton AL, Ulm AJ, Oka H, Fujii K. Surgical approaches to the atrium of the lateral ventricle: microsurgical anatomy. Surgical Neurology. 2006;65(5):436-445. doi:10.1016/j.surneu.2005.09.033 17. Yasargil M. Microneurosurgery (Volume 3B). Thieme. Published online 1988. 18. Yaşargil MG, Abdulrauf SI. Surgery of intraventricular tumors. Neurosurgery. 2008;62(6):SHC1029-SHC1041. doi:10.1227/01.NEU.0000316427.57165.01 19. Sekhar LN, Fessler RG. Atlas of Neurosurgical Techniques. Atlas of neurosurgical techniques :; 2016. 20. Fornari M, Savoiardo M, Morello G, Solero CL. Meningiomas of the lateral ventricles. Neuroradiological and surgical considerations in 18 cases. J Neurosurg. 1981;54(1):64-74. doi:10.3171/jns.1981.54.1.0064 21. Ebeling U, Reulen HJ. Neurosurgical topography of the optic radiation in the temporal lobe. Acta neurochir. 1988;92(1-4):29-36. doi:10.1007/BF01401969 22. Ribas GC, Yasuda A, Ribas EC, Nishikuni K, Rodrigues AJ. Surgical Anatomy of Microneurosurgical Sulcal Key Points. Operative Neurosurgery. 2006;59(suppl_4):ONS-177-ONS-211. doi:10.1227/01.NEU.0000240682.28616.b2 23. Rhoton AL, Yamamoto I, Peace DA. Microsurgery of the Third Ventricle: Part 2. Neurosurgery. 1981;8(3):357-373. 24. İzci Y, Seçkin H, Ateş Ö, Başkaya MK. Supracerebellar transtentorial transcollateral sulcus approach to the atrium of the lateral ventricle: microsurgical anatomy and surgical technique in cadaveric dissections. Surgical Neurology. 2009;72(5):509-514. doi:10.1016/j.surneu.2009.01.025 25. Nagata S, Sasaki T. Lateral Transsulcal Approach to Asymptomatic Trigonal Meningiomas with Correlative Microsurgical Anatomy: Technical Case Report. Operative Neurosurgery. 2005;56(suppl_4):ONS-E438-ONS-E438. doi:10.1227/01.NEU.0000156553.94932.DD |
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