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“神经外科医生日常必备的两项技能：不断的在文献海洋中寻觅真知；不断的争取机会去临床实践…… 佟小光 教授“ 脑干到底有多少安全区？这个问题显然没有最终的答案！ 在公众号文章：中脑海绵状血管畸形的分型及手术治疗 ，我综合自己阅读过的几篇文献，一共图示了21个安全区。 瑞士苏黎世大学医院Yang Yang 等教授2019年发表在Neurosurgical Review一篇综述文章：Analysis of safe entry zones into the brainstem，全面综述了脑干的安全区。 该文章通过PubMed/ MEDLINE搜索检索英文出版物，使用以下主题词 “brainstem (safe) entry zone/point”、“brainstem treatment zone/point” 和“brainstem surgery (cavernous malformation, tumor/gliomas, hemorrhage) zone/point.”，对检出文章进行分析和总结。 作者还把安全区的可靠性进行了分类，统计利用该安全区进行的手术例数： 临床病例数≤ 5为最小证据水平（病例报道） 临床病例数> 5并 ≤ 25为有限证据 临床病例数> 25为可信证据。 该文章总结的同样是21个安全区，但和我公众号文章列出安全区稍有出入： 中脑把丘上/下合称为一个安全区、增加了一个臂下三角安全区； 桥脑增加了听区安全区和绒球臂安全区，少了三叉神经上安全区（epitrigeminal safe zone）; 延髓则少了后外侧沟安全区 Posterior lateral sulcus（我参考的是Spetzler教授2017年《Color Atlas of Brainstem Surgery》一书）。 该综述列出来所有安全区均有原始参考文献，比较严谨。该综述的安全区如下： 中脑6个 1. Supracollicular/infracollicular (SC/IC) zones—credible evidence 2. Intercollicular region (ICR)—case reports 3. Lateral mesencephalic sulcus (LMS)—limited evidence 4. Inferior brachial triangle (IBT)—case reports
图示三角区域为臂下安全区 5. Anterior mesencephalic (AM) zone—limited evidence 6. Interpeduncular fossa (IPF) zone—case reports 桥脑9个 1. Superior fovea (SFo) zone—case reports 2. Superafacial (SF) zone—credible evidence 3. Infrafacial (IF) zone—credible evidence 4. Median sulcus (MS) zone—case reports 5. Area acustica (AA) zone—case reports
G 指示为听区安全区 6. Floccular peduncle (FP)—case reports
绿色区域为绒球臂 7. Supratrigeminal (ST) zone—limited evidence 8. Peritrigeminal (PT) zone—limited evidence 9. Lateral pontine (LP) zone—limited evidence 延髓6个 1. Posterior median sulcus (PMS)—credible evidence 2. Posterior intermediate sulcus (PIS)—case reports 3. Lateral medullary (LM) zone—limited evidence 4. Posterior lateral sulcus (PLS) zone—case reports 5. Olivary zone (OZ)—limited evidence 6. Anterolateral sulcus (ALS) zone—case reports
Case reports (clinical case numbers ≤ 5) ICR intercollicular region, IBT inferior brachial triangle, IPF interpeduncular fossa zone, MS median sulcus (above facial colliculi), SFo superior fovea triangle, AA acustic area, FP floccular peduncle, PIS posterior intermediate sulce, LM lateral medullary zone, ALS anterolateral (preolivary) sulcus zone, PLS posterior lateral (postolivary) sulcus zone, also called the retro-olivary entry zone
Limited evidence (clinical case numbers > 5, ≤ 25) LMS lateral mesencephalic sulcus, AM anterior mesencephalic (perioculomotor) zone, ST supratrigeminal zone, LP lateral pontine (middle cerebellar peduncle) zone, PT peritrigeminal zone, OZ olivary zone
Credible evidence (clinical case numbers > 25) SC/IC supracollicular/infracollicular, SF superafacial triangle zone, IF infrafacial triangle zone, PMS posterior median sulcus 因为这篇综述文章检索的是“安全区”等字符，所以漏掉了一个重要的桥脑安全区：三叉神经上安全区Epitrigeminal safe zone（由Zenonos和Miranda等教授2017年发表在JNS上的文章：The epitrigeminal approach to the brainstem予以介绍，下图D）。 更多脑干安全区的“探索开发”及临床应用，需要我们不断的关注、思考、总结和实践。
图D为三叉神经上安全区(Epitrigeminal safe zone) |
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