 
二、如何理解 新冠病毒感染所致肺炎 为了更好的理解新冠病毒感染所致的肺炎及用药时机，我们整理了几个问题。 要理解这个问题，我们要了解新冠病毒对肺部系统的具体破坏机制，主要有以下几种方式： 第一种，病毒直接攻击肺泡上皮细胞。 病毒入侵肺泡上皮细胞，在细胞内无限复制，导致细胞裂解死亡。 第二种，病毒诱发局部炎症反应，二次攻击肺泡上皮细胞。 细胞裂解死亡后，释放出大量的病毒原液进入肺泡腔，吸引大量免疫细胞聚集，产生强烈的免疫反应。 这就相当于在肺泡内进行了一场战争（炎症-免疫反应），在你来我往当中，作为战场的肺泡腔会发生二次破坏，导致肺泡上皮细胞坏死。 第三种，在免疫力不强人群，病毒未被彻底消灭，残存病毒继续感染肺泡上皮细胞，开始新一轮循环。 …… 最终，是散发肺泡损害基础上，进一步形成弥漫性肺泡损害，也就是在这个过程当中，肺泡腔内相继出现蛋白渗出、透明膜、肺泡灌注。 这个过程会导致患者呼吸功能受损，难以确保充足的氧气供应，从而导致患者死亡。 我们在胸外科手术患者中，经常看到一种术后并发症，叫急性肺损伤（acute lung injury），他的发病主要来自于手术中间的各种挤压等有害操作，损害了局部肺组织，引发肺泡炎症。 而一旦这个病情没有得到有效控制，会进一步恶化成为急性呼吸窘迫综合征，也就是ARDS。 普通的新冠肺炎，类似急性肺损伤； 严重的新冠肺炎，类似急性呼吸窘迫综合症。 正因为有着高度相近的病理生理改变特点，所以他们有着高度相近的临床表现。 首先，他们都表现为严重的低氧血症，需要呼吸机的正压通气。 其次，他们在影像学上都表现为大白肺。 最后，他们都特别强调有效咳痰的重要性。 在胸外科，尤其是肺部手术患者，我们都非常强调术后排痰的重要性，就是为了降低术后急性肺损伤乃至急性呼吸窘迫综合症的风险。 具体可以参考既往帖子：《肺部手术的那口痰，不咳出来可能会要了你的命》 即便面对已经发展为急性呼吸窘迫综合征的患者，我们依然强调有效排痰的重要性，甚至需要采用一种特殊的体位方便排痰，这就是最近很火的俯卧位排痰法。 它的原理就是让患者在俯卧状态下排痰，因为这样的体位特点可以让原本处于低位的痰液位置抬高，从而可以被更加有效地排出，减轻呼吸困难的症状。 因为这个排痰方法现在已经广泛应用于新冠肺炎患者，所以它又有了一个新的名字——新冠趴。
目前来看，因为新冠肺炎死亡的主要是老年人群体，它的可能原因主要有以下几点： 1. 老年人原本疫苗接种率就不高，而疫苗接种产生的抗体是防护新冠的重要手段。 疫苗接种对防疫的具体影响，可参考既往帖子：<既然都要得新冠，为什么非要打疫苗？> 2. 老年人原本基础肺功能就差，同样的肺功能损害在这样的人群中影响更明显。 3. 老年人肺部原本就存在不同程度的慢性纤维化改变，排痰功能原本就差，再结合老年人免疫力较差的情况，等量的病毒含量在这个群体造成的伤害将远大于年轻人。 既往研究也发现，即便是疫苗可以带来保护作用，但其在老年人中的功效依然不如年轻人，这背后可能就是老年人肺部基础情况不佳带来的影响。 以前有句老话，赤脚医生有三素，抗生素，激素和维生素。说的是在很多乡下只要头疼脑热感冒发烧，那没有接受正规培训的医生就只会给这三个方法，说的其实是一种用药不对症的情况。 按理说，抗生素也就是消炎药，它处理的是细菌性感染，病毒是没有效果。 但真的是这样吗？ 如前所述，新冠病毒的危害主要是损害肺泡上皮，从而导致肺泡腔灌满炎性渗出物，失去有效功能。 而一个充满了炎性渗出物的肺泡腔，没有流通功能，却充满了各种营养物质，在温暖的环境中，在受抑制的免疫功能下，是滋生细菌感染的最好的环境。 中国有句古话，叫流水不腐，户枢不蠹，说的就是这种状态。 这个背后的临界点，就是肺泡腔因灌注而失去有效的通换气功能。 换句话说，一旦突破这个临界点，就极有可能在单纯的病毒性肺炎基础上，进一步发展出细菌性肺炎。 新冠肺炎选择上抗生素，需要满足两个具体条件： 1、新冠病毒确确实实攻击了我们的肺部，引起了肺部的炎症。 2、肺部的炎症已经达到前文提到的第二个阶段，即肺泡腔灌注-纤维蛋白渗出。 这个阶段最大的特点，就是在原本的磨玻璃斑片影中，出现了实性病变，因为它的背后就是肺泡弥漫损害，也就是肺泡腔灌注。
在体内病毒复制活跃的情况下，人体免疫系统可以通过杀灭病毒提供有益的保护作用。 但在某些情况下，人体免疫系统也可以通过无限激活局部炎症反应带来有害的破坏作用。 选择激素，就是抑制人体免疫系统，因此这个决定需要充分考虑上述两种具体情况来权衡利弊，即是否合并病毒复制，是否伴随炎症导致的次生伤害。
激素治疗的最佳人群，是体内已经没有活跃病毒，但却存在明显炎症反应，即核酸检测阴性，但肺部依然存在实性未吸收病灶的患者。 激素治疗的争议人群，是体内仍有活跃病毒，但也共存明显炎症反应，即核酸检测阴性，但肺部依然存在实性未吸收病灶的患者。 这类患者往往发病迅速，多见于老年人，这种情况要上激素，就要配合有效的抗病毒治疗才行，不然就会导致一种很尴尬的局面，即“顾头顾不了腚，顾腚顾不了头”。 抑制了免疫反应，局部的炎症消退，病毒就开始爆发，而不抑制免疫系统的话，病毒虽然消灭了，但局部炎症却在进展，肺泡的损害越来越重，患者的呼吸也越来越困难。 激素治疗的最不应该人群，是体内仍有活跃病毒，但却没有明显炎症反应的患者，即核酸检测阳性，但肺部仅表现为磨玻璃斑片影的患者。 此时肺泡上皮没有被大规模破坏，肺泡腔也没有被大量炎症介质灌注，局部的炎症并不明显，此时上激素会抑制人体免疫反应，导致病毒活跃进展。 三、病例分享
最后，分享一个阳康后肺炎患者的治疗经历。 这是一个中年男性，12月初感染新冠病毒，居家期间，采用对症处理后症状好转，核酸转阴。 12月下旬，患者联系我，说自觉胸闷不适，我担心体内遗留肺炎情况，因此建议他复查了个CT（2022.12.25），结果一看，果然出现肺炎了。 于是，我尽快给他安排住到我们医院，在和主管医生沟通后，查了核酸阴性，于是就上了小剂量激素配合抗生素进行处理（2022.12.26开始）。 一周后，复查CT，炎症消退，患者症状明显好转，办理出院（2023.1.4）。 前后治疗周期10天。 从CT的片子来看，炎症几乎全部吸收，甚至连胸膜下线都没有看到，这说明实变区域吸收非常彻底，没有遗留任何纤维结缔组织，也就是没有任何后遗症。
下面就是治疗前后的CT改变：
结合这个病例，我有以下几点思考： 一、核酸阴性不等于肺部没问题，更不等于完全康复。 这个病例就是出院后核酸转阴后复查CT发现的肺部炎症。 此外，在有条件下，还是优先建议大家做核酸检测，而不是抗原检测。 具体可参考：<新冠抗原检测阴性，不是你麻痹大意的理由！> 二、感染新冠后，一旦有异常症状，一定记得复查CT评估肺部是否受累。 从目前来看，新冠病毒对人体的最大损害，一个是心肌炎，一个是肺炎，其中后者更为多见，因此一旦有异常，千万记得要复查CT。 而在肺部方面，因为新冠病毒不仅损害肺泡细胞，还会弱化神经系统（比如感染后导致嗅觉、味觉失灵），而后者让身体对缺氧没有反应，也就是无症状性低氧血症。 因此，单纯依赖有无症状，判断自己是否存在缺氧，是一种非常不科学的行为。 关于新冠肺炎引发味觉嗅觉失灵的解决办法，我专门整理了一个帖子，欢迎大家查看：<新冠病毒导致嗅觉味觉减退竟存在终身不愈风险！科学预防是关键> 三、综合结合患者的CT表现和核酸结果，评估病情发展阶段，选择性地联用抗生素或激素，将有助于新冠肺炎地快速康复。 参考文献： 1. The novel coronavirus pneumonia (COVID-19): a pictorial review of chest CT features. Diagn Interv Radiol. 2021 Mar;27(2):188-194. 2. Imaging and clinical features of patients with 2019 novel coronavirus SARS-CoV-2. Eur J Nucl Med Mol Imaging.2020 May;47(5):1275-1280. 3. Fibrotic progression and radiologic correlation in matched lung samples from COVID-19 post-mortems. Virchows Arch.2021 Mar;478(3):471-485. 4. COVID-19 pneumonia: a pictorial review of CT findings and differential diagnosis. 5. Vaccine effectiveness of one, two, and three doses of BNT162b2 and CoronaVac against COVID-19 in Hong Kong: a population-based observational study. Lancet Infect Dis. 2022 Oct;22(10):1435-1443. 6. COVID-19 Mortality and Vaccine Coverage - Hong Kong Special Administrative Region, China, January 6, 2022-March 21, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022 Apr 15;71(15):545-548.
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