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该患者来诊前已在某三甲医院开好了住院证明，准备手术，因家属担心切除后再次复发，经介绍选择先用中医药物治疗。 陈某，女，48岁，初诊2019年8月16日 主诉：右侧鼻翼局部囊肿半月余，面积如一元硬币大小，不红不痛不痒。 鼻翼囊肿无明显诱因，其它无自觉不适症状，纳可，二便正常，相对怕热，面色正常。平素生病很少，饮食寒热皆可，形体中等。舌质淡红苔薄白脉弦。 处方：柴胡桂枝干姜汤 柴胡18g 黄芩10g 桂枝10g 干姜10g 炙甘草10g 天花粉20 生牡蛎20g 六付日一付水煎服。 二诊：2019年8月23日 囊肿无明显缩小，舌脉如前。 处方：柴胡桂枝汤加味 柴胡18g 黄芩10g 清半夏30g 党参10g 炙甘草10g 桂枝15g 生白芍15g 猫爪草15g 夏枯草15g 蒲公英15g 炒小茴香6g 七付日一付水煎服。 三诊：2019年9月2日 囊肿仍然无变化，舌脉如前。 处方：守上方合升麻鳖甲汤 柴胡18g 黄芩10g 清半夏30g 党参10g 炙甘草10g 桂枝15g 生白芍15g 猫爪草15g 夏枯草15g 蒲公英15g 炒小茴香6g 升麻15g 醋鳖甲20g 当归10g 生姜五片 红枣五个（切开） 七付日一付水煎服。 四诊：2019年9月11日 囊肿仍无变化，舌脉如前。 处方：大柴胡汤加鳖甲30克 柴胡24g 黄芩10g 清半夏30g 炒枳实25g 生白芍25g 大黄15g 醋鳖甲30g 七付日一付水煎服。 本次服药一次，鼻腔便流出许多清黄水，随即触摸囊肿便消失。 按语： 本案比较与众不同的是： 其一：基本就一个主要症状，几乎没有明显的伴随症状，这种情况下，该如何辨证呢？ 其二：前三诊囊肿皆无明显缩小，四诊时服用半付药鼻腔便流出许多清黄水，随即触摸囊肿便消失，那么本案取效到底是四诊所开大柴胡汤加鳖甲之功还是前三诊处方也在奏功呢？ 首先，回答第一个问题。 药物的作用是在“以偏纠偏”，该患者整体状态还是偏阳证，故从少阳考虑。首诊选用了柴胡桂枝干姜汤，旨在疏导气机，托透邪气。二诊柴胡桂枝汤加猫爪草、夏枯草、蒲公英、小茴香旨在疏泄软坚散结兼透邪，三诊时合用升麻鳖甲汤亦在软坚散结加以清解。 通过前三诊的反馈，患者自诉服药后虽然囊肿未消，但能耐受药力，并无腹泻纳呆等正气损伤的表现，考虑患者胃气较强，故四诊时用大柴胡汤涤荡有形邪气，加重攻邪之力，继续合用鳖甲软坚散结，不料患者服用半付囊肿便溃破，当即便消。 或有人问，为何首诊不直接选用大柴胡汤加鳖甲？ 仲景在《伤寒杂病论》中反复强调“下不厌迟”，通过望闻问切四诊合参，该患者并未表现出阳气过亢邪气过盛，故起初未敢独用此方，以防引邪入里。而是选用了较为缓和的柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤加味以投石问路，以观患者胃气是否可以耐受。待得知其胃气较足可耐药力，便渐渐加重攻伐力度。 再来看第二个问题。 笔者认为前后四诊大方向都从少阳考虑，方向一致，前三诊也是在不断攻邪，疏导局部气机，引导气机升降出入恢复正常，只是还没有出现形态的改变，等服用到四诊时药力具足，气机升降出入完全恢复正常，囊肿便应手而消。 《内经》言：升降出入，无器不有。 在有形的病理产物出现之前，首先是气机的升降出入失常，那么，我们治疗有形的病理产物之前，仍然是要先恢复人体失常的气机，药物的作用便在于此。这就好比，冰雪出现之前首先是天地四气的改变，从秋渐渐过度到冬，再从冬过度到春时，冰雪便悄然融化。看得见的是有形的冰雪形成与消融，看不见的是四气的转换。
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